漁業(yè)船舶水義上安全事故報告和調查處理文書

1、漁業(yè)船舶水上安全事故報告和調查處理文書格式目 錄一、基本文書格式1、漁業(yè)船舶水上安全事故接報登記表2、漁業(yè)船舶水上安全事故上報書3、漁業(yè)船舶水上安全事故續(xù)報書4、漁業(yè)船舶水上安全事故報告書5、漁業(yè)船舶水上安全事故立案調查審批表6、漁業(yè)船舶水上安全事故委托調查函7、漁業(yè)船舶水上安全事故協(xié)查書8、漁業(yè)船舶水上安全事故解除協(xié)查告知書9、漁業(yè)船舶水上安全事故調查詢問筆錄10、漁業(yè)船舶水上安全事故現(xiàn)場勘查記錄11、駛抵/解除指定地點接受調查通知書12、漁業(yè)船舶水上安全事故調查報告書13、漁業(yè)船舶水上自然災害事故認定申請書14、關于漁業(yè)船舶水上自然災害事故認定的批復15、漁業(yè)船舶水上安全事故調查結案報告1

2、6、漁業(yè)船舶水上安全事故情況通報17、漁業(yè)船舶水上安全管理通知書18、漁業(yè)船舶水上安全事故民事調解申請書19、漁業(yè)船舶水上安全事故民事調解協(xié)議書20漁業(yè)船舶水上安全事故民事終止調解申請書21漁業(yè)船舶水上安全事故案件移送函二、參考文書格式1、船舶文書收存/返還清單2、船員證書收存/返還清單3、授權委托書4、擔保函5、漁業(yè)船舶通訊助航設備清單6、漁業(yè)船舶機艙備件清單7、漁業(yè)船舶生產屬具清單8、漁業(yè)船舶廚房、生活用品清單9、船員個人物品損失清單10、漁業(yè)船舶生產作業(yè)抽樣統(tǒng)計表（年度/月度/季度）11、漁業(yè)船舶水上安全事故搜尋/救助費用計算表12、漁業(yè)船舶水上安全事故損失匯總表13、漁業(yè)船舶水上安全事

3、故民事終止調解決定書14、中國海事仲裁委員會漁業(yè)爭議解決中心漁業(yè)爭議仲裁協(xié)議15、中國海事仲裁委員會漁業(yè)爭議解決中心和解協(xié)議書三、文書格式使用說明基本文書格式一：漁業(yè)船舶水上安全事故接報登記表報告人及聯(lián)系方式： 接 報 人： 接報時間事故類型船名船籍港船舶所有人聯(lián)系電話事故時間事故地點總噸位主機總功率船體材質在船人數(shù)死亡（失蹤）重傷事故概況救助要求接報處理情況領導批示基本文書格式二：漁業(yè)船舶水上安全事故上報書報告單位（章）： 簽發(fā)人： 報告時間： 年 月 日 時 編號： 年 號接報時 間事故種類船 名船 籍 港船舶所有人/經營人總噸位/凈噸位/主 機總 功 率船體材質船舶種類事故時間事故地點船

4、員人數(shù)死亡（失蹤）重 傷保險情況船 舶船 員船 舶受損情況事故經過與 原 因處置情況與 要 求備 注填 表 人： 聯(lián)系電話：基本文書格式三：漁業(yè)船舶水上安全事故續(xù)報書報告單位（章）： 簽發(fā)人： 報告時間： 年 月 日 時 上報書編號續(xù)報序號續(xù)報信息：填 表 人： 聯(lián)系電話：基本文書格式四：漁業(yè)船舶水上安全事故報告書 ：我船于 年 月 日 時，在 處（水域）發(fā)生水上安全事故，現(xiàn)填報本報告書，并附送有關材料 份。報 告 人：年 月 日材料清單：本 船 概 況船 名國籍船籍港總 長型 寬型 深總 噸 位凈 噸 位船體材料船舶種類建造日期核定航區(qū)核定乘員主機類型/數(shù)量/總功率/ /船舶所有人/經營人名

5、稱地址電 話職務船員姓名地 址聯(lián)系電話備 注船 長值班駕駛員輪 機 長值班輪機員事故時間事故地點氣象海況船舶航行及避讓情況（碰撞事故）對方船船 名船籍港國 籍船舶種類船質船舶所有人/經營人初見情況時 間距 離本船船位本船航向本船航速他船方位他船航向他船航速觀 測 方 法兩船聯(lián)系方法本船號燈號型來船號燈號型雷達觀測觀 測 人發(fā)現(xiàn)他船時間距離標尺距離發(fā)現(xiàn)他船方位兩船會遇態(tài)勢避 讓 行 動本 船他 船避 讓 方 法避讓時間/距離/何時施放何種聲號碰撞時間碰撞地點碰撞部位本船他船碰撞時本船的真航向兩船碰撞夾角碰撞后采取的行動本船他船救助措施及行動有無高頻電話有無車鐘自動記錄有無航向自動記錄有無vdr碰

6、撞事故示意圖風向/風力/流向/流速/浪向/浪高/水位/潮汐/能見度氣 溫天氣情況要求:標明船名、時間、船位、航跡等事故詳細經過事故損失情況本船損失情況人員死亡失蹤受傷船舶其它財產備注：他船損失情況人員死亡失蹤受傷船舶其它財產備注：死亡（失蹤）人員，在“備注”欄載明姓名、性別、年齡、職務、住址。填寫說明：1“本船概況”按照當事船舶所持國籍證書所載數(shù)據填寫，國籍證書中未涉及的項目按照船舶檢驗證書填寫；2本報告書中的所列項目應當填寫完整，因船舶資料中未涉及或情況不詳而難以填寫的，可該項目中劃一斜道“/”；3發(fā)生事故而當事船舶的船員無法填寫時，本報告書由船舶所有人或經營人填寫?；疚臅袷轿澹簼O業(yè)船舶

7、水上安全事故立案調查審批表立案編號： 案 由案件來源當事船名總 噸 位 /主機總功率/船舶所有人/ 經 營 人聯(lián)系電話案件概況處理意見根據漁業(yè)船舶水上安全事故報告和調查處理規(guī)定第15條和第16條之規(guī)定，符合立案條件，建議立案調查。經辦人（簽名）： 年 月 日審批意見同意立案。負責人（簽名）： 年 月 日基本文書格式六：漁業(yè)船舶水上安全事故委托調查函編 號：_ （漁船事故調查機關）：我處登記在冊的 船，于 年 月 日在 ° n、 ° e水域（或 / 漁區(qū)）發(fā)生水上安全事故后，駛抵貴轄區(qū) 水域（港口），根據漁業(yè)船舶水上安全事故報告和調查處理規(guī)定第16條之規(guī)定，特委托貴機關進行調

8、查。委托機關（章）年 月 日基本文書格式七：漁業(yè)船舶水上安全事故協(xié)查書編 號： 協(xié)查單位： 事故概況時間 地點 種類 經過 受 害 方 損失情況 協(xié)查事項船舶情況船 名 國籍/船籍港 航 向 航 速 船體顏色 煙囪標志 駕駛臺位置 船首尾形狀 其它情況 1、船舶持證（檢驗證書、登記證書、船員證書、捕撈許可證等）； 2、船舶設備配備及簽證情況； 3、船舶損壞部位與損壞鑒定情況； 4、航行值班情況； 5、其它情況。抄送單位發(fā)出單位（章）年 月 日聯(lián)系人：電 話：基本文書格式八：漁業(yè)船舶水上安全事故解除協(xié)查告知書編 號： 協(xié)查單位： 我處于 年 月 日要求協(xié)查的 籍 船（原協(xié)查書編號 ）現(xiàn)解除協(xié)查。

9、特此告知。發(fā)出單位（章）年 月 日抄送單位基本文書格式九：十一、漁業(yè)船舶水上安全事故調查詢問筆錄（首頁）（第 頁/共 頁）案 由：詢問時間： 地點：被詢問人姓 名 性別： 出身年月：工作單位/船名/職務: 電 話：地 址: 郵 編:詢問人： 單位 執(zhí)法證編號：記錄人： 單位 執(zhí)法證編號：告知事項:q：我們是 漁船事故調查機關的執(zhí)法人員（出示執(zhí)法證件），現(xiàn)依法向你調查了解有關 事故的情況，請如實回答詢問并協(xié)助調查，說假話、作偽證或隱匿證據，要承擔法律責任，你是否聽清楚了？a：聽清楚了。q：根據規(guī)定，你依法享有陳述權、申辯權和申請回避權，你是否申請調查人員回避？a：不申請。 問=q 答=a 筆錄與

10、本人口述無誤。 詢問人簽字： 被詢問人簽字：漁業(yè)船舶水上安全事故調查詢問筆錄（第 頁/共 頁） 筆錄與本人口述無誤。 詢問人簽字： 被詢問人簽字：基本文書格式十：漁業(yè)船舶水上安全事故現(xiàn)場勘查記錄案 由事故時間事故地點被勘查船舶(設施)名稱所 有 人（經營人）勘查時間 年 月 日 時 至 年 月 日 時勘查地點船舶（設施、碼頭等）受損部位簡圖及說明其它損壞情況勘 查 人姓 名工作單位/執(zhí)法證編號/被勘查方船長或負責人簽名備 注基本文書格式十一：駛抵/解除接受調查通知書編號： 船： 年 月 日 時，你船在 ° n、 ° e水域，發(fā)生 事故，依據漁業(yè)船舶水上安全事故報告和調查處理

11、規(guī)定第20條之規(guī)定，責令你船駛抵 (地點)接受調查/通知你船解除調查。聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話：調查機關(章)年 月 日基本文書格式十二：漁業(yè)船舶水上安全事故調查報告標題名 稱“轄區(qū)地名”“月日”“船舶（設備）名稱”（碰撞事故當事方名稱）“事故種類”“事故調查報告”導 言簡述事故概況，包括事故船舶、時間、地點，事故種類、性質，事故造成的人員傷亡及直接經濟損失（一般在200字左右）正文船舶（設施）概況船舶技術參數(shù)船舶登記檢驗船舶設備配備船舶進出港簽證船舶（設施）所有人或經營人情況事故發(fā)生的詳細情況事故發(fā)生的時間事故發(fā)生的地點事故發(fā)生的經過事故發(fā)生時氣象事故發(fā)生的水域事故造成的損失事故發(fā)生原因、類型和

12、性質事故原因事故類型事故性質救助及善后處理情況事故責任認定整改措施處理意見或建議附件事故調查報告正文的補充說明或材料印證。署名/日期署名，是履行事故調查職能的機關的名稱；日期，是事故調查報告最終定稿的日期?；疚臅袷绞簼O業(yè)船舶水上自然災害事故認定申請書編 號： 致： 案 由事故時間事故地點船 名船 籍 港總 噸 位主機總功率人員傷亡情況直接經濟損失事故概況事故原因調查機關意見漁業(yè)船舶水上安全事故報告和調查處理規(guī)定第23條、第38條之規(guī)定。本起事故，擬認定為“自然災害”事故，請予批示。調查機關（章）年 月 日附送材料清單1、事故原因分析結論；2、氣象機構證明材料?；疚臅袷绞模宏P于漁業(yè)

13、船舶水上自然災害事故認定的批復 漁安調 第 號 ：你處漁業(yè)船舶水上自然災害事故認定申請書（編號： ）收悉。經審查 ，符合漁業(yè)船舶水上安全事故報告和調查處理規(guī)定第38條第項之規(guī)定，同意該起事故認定為自然災害事故。特此批復。 批復機關（章）年 月 日基本文書格式十五：漁業(yè)船舶水上安全事故調查結案報告船 名船 籍 港總 噸 位/凈噸位主機總功率船舶所有人/經 營 人聯(lián)系電話事故時間事故地點事故種類船員人數(shù)人員傷亡死亡直接財產損失船舶失蹤污染受傷其它調查情況事故經過原因分析責任認定事故調查機關(章)年 月 日基本文書格式十六：漁業(yè)船舶水上安全事故情況通報 ：貴處所轄 （單位/地名） 船于 年 月 日

14、時發(fā)生事故，根據漁業(yè)船舶水上安全事故報告和調查處理規(guī)定第11條/第27條之規(guī)定，現(xiàn)將事故有關情況通報如下：一、事故概況二、事故責任特此通報。通報單位（章）年 月 日基本文書格式十七：漁業(yè)船舶水上安全管理整改通知書 漁安管 第 號 船（或單位）： 年 月 日 時， 所有的 在 ° n、 ° e 水域，發(fā)生 事故，造成 等損害。事故調查中發(fā)現(xiàn)，你船（單位）安全管理存在以下問題（安全隱患）：1、 ；2、 ；3、 ；4、 ；5、 。針對上述隱患進行整改并將整改情況反饋本機關。調查機關(章) 年 月 日單位地址： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 基本文書格式十八：漁業(yè)船舶水上安全事故民事調

15、解申請書 ： 年 月 日 時，我方 所屬 船（設施）與 所屬 船（設施）發(fā)生水上交通事故。根據漁業(yè)船舶水上安全事故報告和調查處理規(guī)定第30條規(guī)定，特此申請予以調解。申 請 人 ：地 址 ：聯(lián)系電話 ：年 月 日基本文書格式十九：漁業(yè)船舶水上安全事故民事調解協(xié)議書 漁安調 第 號甲方：船名 船長/法定代表（理）人 住址 乙方：船名 船長/法定代表（理）人 住址 一、糾紛事實二、事故簡況三、當事方責任四、協(xié)議內容上述糾紛，經當事各方提請本機關調解，自愿達成如下協(xié)議（載明協(xié)議履行的期限）：以上協(xié)議內容，經當事方簽字確認后生效，各方需切實履行協(xié)議內容。本協(xié)議一式 3 份，當事方各執(zhí)1份，本機關存檔1份

16、。甲方代表： 乙方代表：調解主持人： 調解機關（章）年 月 日基本文書格式二十：漁業(yè)船舶水上安全事故民事終止調解申請書 ： 年 月 日 時，我方 所屬 船/設施在 ° n、 ° e 水域，與 所屬 船/設施發(fā)生的 水上交通事故，我方于 月 日向貴處遞交了調解申請書。因故申請終止調解。申 請 人 ：地 址 ：聯(lián)系電話 ：年 月 日基本文書格式二十一：漁業(yè)船舶水上安全事故案件移送函 移 號 ： 案件，經本機關調查核實，認為 ，根據 的規(guī)定，現(xiàn)將此案移送你單位處理，并請將處理結果函告本機關。附：有關材料執(zhí)法機關（印章）年 月 日參考文書格式一：船舶文書收存/返還清單編號： 船于

17、年 月 日 時發(fā)生 事故，因調查需要/結束，本機關收存/返還下列文書：1、船舶國籍證書 ：證書編號 、發(fā)證機關/日期 / 、有效期至 止。2、船舶檢驗證書簿 ：證書編號 船檢登記號 、發(fā)證機關/日期 / (含安全證書、噸位證書、載重線證書、防止油污證書)。3、漁業(yè)捕撈許可證 : 證書編號 、發(fā)證機關/日期 / 、 有效期至 止。4、船舶航行簽證簿 ：編號 、發(fā)證機關/日期 / 。5、其它： 收件人(簽名)： 聯(lián)系電話： 船舶證書返還確認簽名： 年 月 日調查機關(章) 年 月 日注：一式兩聯(lián)，第一聯(lián)調查機關留存，第二聯(lián)當事方保存，船舶文書返還時調查機關收回第二聯(lián)。參考文書格式二：船員證書收存/

18、返還清單編號： 船于 年 月 日 時發(fā)生 事故，因調查需要/結束，本機關收存/返還下列文書：1、持證人姓名 ，證書編號： ；2、持證人姓名 ，證書編號： ；3、持證人姓名 ，證書編號： ；4、持證人姓名 ，證書編號： ；5、其它收件人(簽名)： 聯(lián)系電話： 船員證書返還確認簽名： 年 月 日調查機關(章)年 月 日注：一式兩聯(lián)，第一聯(lián)調查機關留存，第二聯(lián)當事方保存，船員證書返還時調查機關收回第二聯(lián)。參考文書格式三：授 權 委 托 書我 船于 年 月 日，在東經 、北緯 海域與 船碰撞，造成 船沉沒（船體損壞、人員失蹤）。關于該事故引起的海事賠償糾紛，現(xiàn)委托 單位代理。委托事項：代為協(xié)商和解；代

19、為承認、變更、放棄海事請求；代為起訴、上訴、反訴；代為簽署涉案文書；代為接收海事賠款等。委托人（簽章）：年 月 日參考文書格式四：擔 保 函致： （船東及其利害關系方）關于： 船與 船于 年 月 日發(fā)生 事故。為使貴方及有關利益方釋放 船，并不再扣留或留滯 船，或屬于該船所有人、管理人、經營人的任何其他船舶或財產，我 公司，作為保險人，謹代表 船的船舶所有人提供本擔保函。茲保證向貴方支付貴方與 船舶所有人或代理人書面同意的，或海事法院作出的發(fā)生法律效力的判決書、調解書或裁定書或由此引起的終審判決所最終確定的，就上述碰撞事故， 船的船舶所有人及經營人所應承擔的向貴方支付的任何數(shù)額的款項。但本擔保

20、函項下的全部責任包括利息和費用將不超過 元（大寫）。本擔保函的出具并不意味著 船舶所有人及經營人對其任何責任的認可，并且不影響 船舶所有人及經營人在任何的適用法律下進行抗辯和享受責任限制的權利。本擔保函自簽發(fā)之日起生效，有效期到本案解決時止，本擔保函失效后，請立即退回我公司注銷。本擔保函適用 中華人民共和國 法律。擔保人：年 月 日參考文書格式五：漁業(yè)船舶通訊助航設備清單序號名 稱型 號數(shù) 量單 價（元）金 額（元）購買日期備 注12345合計附：票據（證明）××份參考文書格式六：漁業(yè)船舶機艙備件清單序號品 名數(shù)量單價（元）金額（元）購置日期備 注12345合計附：票據（證

21、明） 份。參考文書格式七：漁業(yè)船舶生產屬具清單序號名 稱單 位數(shù) 量單 價（元）金 額（元）購 置日 期備 注12345合計附：票據（證明） 份參考文書格式八：漁業(yè)船舶廚房、生活用品清單序號名 稱規(guī)格/單位數(shù)量單價（元）金額（元）購置日期備 注12345合計附：票據（證明） 份。參考文書格式九：船員個人物品損失清單序號名 稱單位數(shù)量單價（元）金額（元）購買日期備注12345合計附：票據（證明） 份。參考文書格式十：漁業(yè)船舶生產作業(yè)抽樣統(tǒng)計表（年度/月度/季度）序號船名收入支 出利潤備注產量產值柴油機油冰修理費折舊費管理費稅收人員工資其他1234合計統(tǒng)計單位： 統(tǒng)計人： 日期：參考文書格式十一：

22、漁業(yè)船舶水上安全事故搜尋/救助費用計算表序號參與搜尋船名船長姓名主機功率(kw)搜尋時間燃料損失人工支出生產損失備注簽名耗油量（升）金額(元)人數(shù)金額(元)12345合計參考文書格式十二：漁業(yè)船舶水上安全事故損失匯總表序號損 失 項 目損失金額（元）備 注01船 價02機 艙 設 備03通 導 設 備04機 艙 備 件05燃 料06廚房生活用品07網具/生產屬具08個 人 物 品09搶救（醫(yī)藥）費10漁獲物11搜尋/救助費12生 產 損 失13死亡賠償14精神損失15其 它16合 計參考文書格式十三：漁業(yè)船舶水上安全事故民事終止調解決定書 船（設施）與 所屬 船（設施）于 年 月 日發(fā)生的 事

23、故所引起的民事糾紛， 經調解, 因 ，根據漁業(yè)船舶水上安全事故報告和調查處理規(guī)定第34條和第35條之規(guī)定，決定終止調解。調解機關（章）年 月 日參考文書格式十四：中國海事仲裁委員會漁業(yè)爭議解決中心漁業(yè)爭議仲裁協(xié)議書甲方（船名）： 船舶所有人（姓名） 地址及郵編： 乙方（船名）： 船舶所有人（姓名） 地址及郵編： 甲乙雙方茲達成漁業(yè)爭議仲裁協(xié)議，內容如下：1、雙方一致同意將（漁船名與爭議性質） 或與之有關的一切爭議提交中國海事仲裁委員會，按照中國海事仲裁委員會仲裁規(guī)則關于漁業(yè)爭議案件的特別規(guī)定進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。2、按照仲裁規(guī)則的規(guī)定，在漁業(yè)專業(yè)仲裁員名冊中，雙方共同選

24、定 為獨任仲裁員，成立仲裁庭。（或者按照仲裁規(guī)則的規(guī)定，在漁業(yè)專業(yè)仲裁員名冊中，甲方選定 為仲裁員，乙方選定 為仲裁員，雙方共同選定 為首席仲裁員，三位仲裁員組成仲裁庭。）3、按照仲裁規(guī)則的規(guī)定，雙方同意由仲裁庭本著方便當事人、利于案件快速公正審理的原則，采取方便靈活的仲裁程序進行仲裁，但應保證雙方當事人充分的陳述與答辯權利。甲方簽字： 乙方簽字：日 期： 日 期：參考文書格式十五：中國海事仲裁委員會漁業(yè)爭議解決中心和解協(xié)議書申 請 人（船名）： 蘇×漁12345 船舶所有人（姓名） 被申請人（船名）： 蘇×漁54321 船舶所有人（姓名） “蘇×漁12345”船與“蘇×漁54321”船于2009年11月26日1111時，在東經120°20222，北緯31°31311發(fā)生碰撞，致使“蘇×漁12345”沉沒。在仲裁庭的調解下，當事雙方本著協(xié)商的精神，于2009年12月26日達成如下和解協(xié)議：一、事故損失“蘇×漁12345”船沉沒，經濟損失計人民幣壹佰貳拾萬元（￥1200000.00元）；“蘇×漁54321”船無損失。二、事故責任“蘇×漁54321”船承擔本起事故的主要責任（70%責任），“蘇×漁12345”船承擔本起事故的次要責任（30%責任