右心旁路手術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病

1、右心旁路手術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病 作者：貝亞軍，張載高，李寒，姜相偉，解水本，趙哲，遲海濤【摘要】 目的 總結(jié)右心旁路手術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 2004年10月至2008年1月，采用右心旁路手術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病共24例（病種包括三尖瓣閉鎖、單心室等，其中心臟位置異常8例）。19例行雙向格林術(shù)，5例行全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)。24中16例在非體外循環(huán)下實(shí)施，2例雙向格林術(shù)術(shù)后再次手術(shù)。結(jié)果 全組手術(shù)死亡1例（4.2%），乳糜胸及低氧血癥各1例。結(jié)論 右心旁路手術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病分期手術(shù)效果好，但手術(shù)難度增加； 全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)，外管道與右心房開窗效果較好； 技術(shù)達(dá)標(biāo)后

2、可嘗試非體外下手術(shù)，但體外循環(huán)必須有良好的應(yīng)急能力。 【關(guān)鍵詞】 右心旁路手術(shù)；復(fù)雜先天性心臟??；全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)；雙向格林術(shù)；體外循環(huán) Abstract: OBJECTIVE To evaluate the result of right heart bypass operation(RHB) for treating complex congenital heart disease. METHODS From October 2004 to January 2008, 24 patients with complex congenital heart disease underwen

3、t RHB. The dignoses of patients included tricuspid atresia, single ventricle, and so on. Among them, 8 cases were found ectopia cordis. Opreation precedure included bidrectional Glenn shunt (19 cases) and total caval pulmonary connection (TCPC，5 cases). In the 24 cases, 16 patient underwent off-pump

4、 operation. RESULTS Total hospital mottality was 4.2%. Postoperative complications included chylothorax (1 case) and hypoxemia (1 case). CONCLUSION 1.RHB with staging operation has good effect for complex congenital heart disease with increased operation difficulty; 2.The effect of extracardiac cond

5、uit operation with windowing operation is better in TCPC; 3.RHB with off-pump technique is a useful procedure in the early management. It is easy to perform. Key words： Right heart bypass operation；Complex congenital heart disease；Total caval pulmonary connection；Bidirectional Glenn shunt；Extracorpo

6、real circulation 隨著心外科醫(yī)師技術(shù)的不斷提高，許多復(fù)雜先天性心臟病得到根治，但有些復(fù)雜先天性心臟病仍需姑息手術(shù)，對(duì)肺血少的復(fù)雜先天性心臟病行右心旁路手術(shù)是一種有效的姑息手術(shù)。我們采用右心旁路手術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病24例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下： 1 資料與方法 1.1 臨床資料 2004年10月至2008年1月，共行右心旁路手術(shù)24例，男18例，女6例，年齡228（15±4）歲。體重1058（25±10）kg，四肢末梢血氧飽和度（0.74±0.09），術(shù)前均經(jīng)X線攝片、超聲心動(dòng)圖、心電圖及部分病例心血管造影檢查，明確診斷。心內(nèi)主要畸形三尖瓣閉

7、鎖6例；單心室、大血管轉(zhuǎn)位6例；完全性房室共同通道、右室雙出口、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、單心房、單心室、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位5例；大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口及單心室6例；三尖瓣閉鎖外管道術(shù)后毀損1例。24例患者中合并鏡面右位心 5例、單發(fā)右位心2例、單發(fā)左位心1例、合并雙上腔靜脈7例。所有患者均伴肺動(dòng)脈狹窄。15例在非體外循環(huán)（off-pump）下行雙向格林手術(shù)；4例在體外循環(huán)（extracorporeal circulation,ECC）下實(shí)施，其中右心房-右心室同種異體外管道連接術(shù)1例；5例全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)（其中1例off-pump下進(jìn)行，2例雙向格林術(shù)后再次行下腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)）。 1.2 手術(shù)方法 手術(shù)

8、均采用靜脈復(fù)合氣管插管麻醉，仰臥位，胸骨正中切口，off-pump雙向格林手術(shù)，首先心外探查，測(cè)肺動(dòng)脈壓，游離上腔靜脈、奇靜脈。單側(cè)右上腔靜脈行右上腔靜脈與右心耳建立臨時(shí)轉(zhuǎn)流，阻斷上腔靜脈，自上腔靜脈入右房口處橫斷，縫閉近心端，游離右肺動(dòng)脈，心耳部分鉗夾右肺動(dòng)脈管壁，縱形切開右肺動(dòng)脈，小兒用5/0可吸收滑線連續(xù)端側(cè)吻合上腔靜脈遠(yuǎn)端于右肺動(dòng)脈，前壁用自體心包加寬。開放肺動(dòng)脈及上腔靜脈，拔除臨時(shí)轉(zhuǎn)流管肺動(dòng)脈測(cè)壓。本組6例合并永久左上腔靜脈，分別阻斷雙上腔靜脈后靜脈壓無明顯升高或不超過35 mmHg，證明左、右上腔靜脈有交通，直接阻斷右上腔靜脈，進(jìn)行腔肺動(dòng)脈吻合，根據(jù)右側(cè)腔肺動(dòng)脈吻合后肺動(dòng)脈壓上升程

9、度，決定是否行雙側(cè)雙向格林手術(shù)。4例ECC下實(shí)施， 1例單心室并二尖瓣狹窄術(shù)中行房間隔開窗術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)心律失常2例及1例血漿過敏血壓下降至16 mmHg而緊急轉(zhuǎn)機(jī)，在心臟不停跳下完成。 2 結(jié) 果 全組手術(shù)死亡1例（雙向格林）1/24（4.2%），死于低心排，全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)后發(fā)生乳糜胸及低氧血癥各1例，經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后肺動(dòng)脈壓由術(shù)前（11.5±1.8）mmHg上升至（17.3±2.1）mmHg，雙向格林術(shù)后末梢血氧飽和度由（0.74±0.09）上升至（0.86±0.06），全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接術(shù)后末梢血氧飽和度上升至(0.92±0.

10、05)。 格林手術(shù)13例得到回訪，636個(gè)月，血氧飽和度（0.86±0.03），活動(dòng)能力明顯改善，其中2例再次行下腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)，1例術(shù)后3年出現(xiàn)咯血，飽和度0.95左右。 3 討 論 右心旁路術(shù)在治療復(fù)雜性先天性紫紺型心臟病中有著良好的治療作用，雖然手術(shù)方式較多，但雙向格林手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，雙向格林及全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)是將體循環(huán)靜脈直接回流至肺動(dòng)脈的一種右心旁路手術(shù)。適用于肺血少，肺動(dòng)脈壓力低和肺血管阻力低的復(fù)雜心臟畸形患者。這種手術(shù)通過提高有效肺血流量增加體循環(huán)動(dòng)脈血氧飽和度，同時(shí)減輕功能單心室的負(fù)荷，改善心室的幾何結(jié)構(gòu)1。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，嘗試了非ECC下實(shí)施手術(shù)

11、，避免了ECC對(duì)機(jī)體的損傷。 3.1 雙向格林手術(shù) 非ECC下 雙向格林手術(shù)采用開胸后，在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，直接測(cè)肺動(dòng)脈壓。肺動(dòng)脈壓25 mmHg為手術(shù)禁忌證。術(shù)中探察右上腔靜脈與肺動(dòng)脈比值，如大于21，也不適合行雙向格林手術(shù)2。術(shù)中患者可出現(xiàn)出血、缺氧、低血壓和心律失常等，須麻醉師有良好的配合，注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； 手術(shù)醫(yī)師良好的技術(shù)，如吻合技術(shù)，術(shù)中操作輕柔，盡量避免對(duì)心臟刺激，減少心律失常的發(fā)生。 3.2 手術(shù)要點(diǎn) 常規(guī)建立至少4條靜脈通道，如：右側(cè)頸內(nèi)上腔靜脈（雙腔管），下肢行股靜脈及外周靜脈各一根，在吻合腔肺動(dòng)脈完畢后，經(jīng)上腔靜脈應(yīng)用硝酸甘油等血管擴(kuò)張藥物，目的是藥物直

12、接進(jìn)入肺動(dòng)脈，擴(kuò)張血管效果更佳。下肢通道應(yīng)用多巴胺等血管活性藥物，可直接進(jìn)入體循環(huán)。遇有其它畸形的處理：合并雙上腔靜脈：開胸后首先觀察兩上腔靜脈直徑、顏色及肺靜脈是否有畸形引流。分別試阻兩側(cè)腔靜脈，靜脈壓不高或不超過35 mmHg2，可直接阻斷右上腔靜脈并切斷，縫合近心端，遠(yuǎn)心端與右肺動(dòng)脈行端側(cè)吻合。吻合后根據(jù)肺動(dòng)脈壓情況決定是否吻合左側(cè)腔靜脈；合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：根據(jù)術(shù)后肺動(dòng)脈壓和氧飽和度決定是否結(jié)扎PDA，若肺動(dòng)脈壓不高可不處理PDA，增加肺正向血流，有利于肺血管發(fā)育3；合并單支左肺靜脈引流入左上腔靜脈：可直接將其移入左心耳再行雙向格林手術(shù)。本組1例單心室、單心房患者雙上腔靜脈，左上肺靜脈匯

13、入左上腔靜脈近心端，將左上肺靜脈以遠(yuǎn)處切斷，用自體心包縫制與左上腔靜脈直徑相符的管道吻合后再與左肺動(dòng)脈吻合，效果滿意。 3.3 ECC下的手術(shù) 肺動(dòng)脈發(fā)育不良或缺如，即使手術(shù)側(cè)發(fā)育良好也應(yīng)在ECC下手術(shù)，避免缺氧、心率下降引起嚴(yán)重低血壓。 合并心臟位置異常，如：?jiǎn)伟l(fā)右位心或單發(fā)左位心、視野顯露較差增加手術(shù)難度； 合并完全性心上型肺靜脈異位引流，ECC下先將其引入左房再行雙向格林手術(shù)； 單心室合并二尖瓣狹窄患者，須ECC下行房間隔開窗后再行雙向格林手術(shù)（本組1例）；非ECC下出現(xiàn)意外情況時(shí)須緊急ECC手術(shù)，本組發(fā)生1例因血漿過敏，血壓降至16 mmHg；另1例側(cè)壁鉗縱行夾閉部分右肺動(dòng)脈后二氧化碳

14、急劇升高而改為ECC。 手術(shù)方法：常規(guī)建立體外循環(huán)，上腔靜脈采用直角插管，阻斷右上腔靜脈并切斷，縫合近心端，遠(yuǎn)心端與右肺動(dòng)脈行端側(cè)吻合。 3.4 全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù) 目前，使用較廣泛的全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)有心外管道技術(shù)與心房?jī)?nèi)隧道技術(shù)，采用心外管道全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接術(shù)無須改變心腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，避免了心房組織暴露于壓力較高的體靜脈系統(tǒng)4?？稍诔胤荅CC下完成手術(shù)。本組5例均采用外管道技術(shù)，3例一次性完成，2例格林術(shù)后再次完成。4例行外管道與右心房開窗，經(jīng)臨床觀察，分期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，但增加手術(shù)難度。 3.5 術(shù)后處理更關(guān)鍵 格林手術(shù)術(shù)后患者采取半臥位，全腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)采用半臥位，

15、下肢抬高30°，靜脈壓控制在25 mmHg之內(nèi)，如有靜脈壓偏高，應(yīng)用一氧化氮（NO）吸入，本組3例患者靜脈壓在23 mmHg，吸入一氧化氮（NO）后靜脈壓維持在20 mmHg左右。加強(qiáng)利尿及擴(kuò)血管治療，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，盡可能不使用呼氣末正壓通氣，維持血?dú)馄珘A狀態(tài)（PCO2 2030 mmHg），循環(huán)穩(wěn)定后盡早拔管，確定無明顯出血，術(shù)后6-8h給予少量肝素2 mg/kg，24 h持續(xù)泵入，隨后長(zhǎng)時(shí)間口服小劑量（50100 mg/d）的阿司匹林，避免吻合口內(nèi)血栓形成。 綜上所述：右心旁路手術(shù)分期手術(shù)效果好，但手術(shù)難度增加；外管道與右心房開窗效果好；技術(shù)達(dá)標(biāo)后可嘗試非體外下手術(shù)；ECC必須有良好應(yīng)的急能力?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 許建屏，羅新錦，吳清玉，等非體外循環(huán)下全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)