門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)合同協(xié)議

1、編號(hào)：醫(yī)療服務(wù)協(xié)議甲方：乙方：簽訂日期：年月日甲方：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）乙方：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）丙方：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)丙方）為加強(qiáng)新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌監(jiān)管，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，切實(shí)保障參合人員利益，促進(jìn)合作醫(yī)療持續(xù)、健康、協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定，甲方依照縣合管辦岀臺(tái)的相關(guān)政策和管理規(guī)定， 與乙方本著精誠(chéng)合作、協(xié)商一致的原則，就村衛(wèi)生室站（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診分部）門(mén)診統(tǒng)籌管理服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守，丙方代表縣合管辦對(duì)協(xié)議進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。第一章門(mén)診統(tǒng)籌操作規(guī)范第一條 合作醫(yī)療處方：一式份，用復(fù)寫(xiě)紙?zhí)讓?xiě)，按衛(wèi)生部“處方管理辦法” 規(guī)范書(shū)寫(xiě)（統(tǒng)一為中文書(shū)寫(xiě)），并在取藥標(biāo)記“ R”后填

2、寫(xiě)診斷病名或臆斷 （存根聯(lián)和核銷(xiāo)聯(lián)以處方標(biāo)示為準(zhǔn)）。第二條 門(mén)診醫(yī)生在接診病人時(shí)必須先驗(yàn)“證”、后診查，處方完畢后，即請(qǐng)患者或家屬在處方 左下方患者簽名處簽名，代簽名患者須按手印（代簽名字與手印必須同時(shí)存在）。由處方醫(yī)生負(fù)責(zé)完成。第三條 處方劃價(jià)必須有明細(xì)、有合計(jì)額、有補(bǔ)償金額。前者明細(xì)、合計(jì)額由司藥填寫(xiě)，補(bǔ)償金 額由收費(fèi)處填寫(xiě)。第四條 處方內(nèi)凡簽名者醫(yī)生、司藥、患者必須簽其全名。第五條 收費(fèi)處在實(shí)施收費(fèi)和補(bǔ)償之時(shí)，必須驗(yàn)“證”，并在“證”內(nèi)過(guò)錄。同時(shí)填寫(xiě)“門(mén)診補(bǔ)償?shù)怯洷怼保唧w操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1表內(nèi)除“門(mén)診登記序號(hào)”、“核報(bào)補(bǔ)償金額”、“監(jiān)管員審核人意見(jiàn)”不填外，其余包括“單位名稱(chēng)”

3、和“機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人”在內(nèi)必須全部填寫(xiě)齊全，“初步診斷” 欄除填寫(xiě)檢查項(xiàng)目外，其余均按處方上病名填寫(xiě)。（2）表內(nèi)患者簽名必須是患者及其家屬親自簽名， 收費(fèi)員不準(zhǔn)代簽！ 不會(huì)簽字的請(qǐng)他人代簽名患者須按手?。ù灻峙c手印同時(shí)存在）。（3）欄內(nèi)數(shù)字統(tǒng)計(jì)必須誰(shuí)確、全面。（4）字跡要求清晰、易辨認(rèn)。（ 5）檢查申請(qǐng)單必須劃價(jià)。（6）堅(jiān)持無(wú)“證”不補(bǔ)。（7）處方資料按表格順序存放。第二章就診管理及費(fèi)用結(jié)算第六條乙方在接診過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行參合身份和醫(yī)療證識(shí)別。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，做到證與人、人與病”、“病與藥”、“藥與量”、“量與錢(qián)”五相符，杜絕開(kāi)“人情方”和“大處方”。第七條 嚴(yán)格因病施治，做到合理檢查、合理

4、治療、合理用藥， 處方、結(jié)算表格等相關(guān)資料。使用城關(guān)合管站監(jiān)制的統(tǒng)一復(fù)式第八條甲方對(duì)乙方送審的結(jié)算資料進(jìn)行審核，對(duì)違反規(guī)定的費(fèi)用在當(dāng)月結(jié)算時(shí)予以扣減。第九條 甲方對(duì)參合人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與乙方采用總量控制，切塊包干，結(jié)余下轉(zhuǎn)，超支負(fù)擔(dān)的辦法。結(jié)算時(shí)間及程序。每月 日將本月結(jié)算資料（處方、核銷(xiāo)單、臺(tái)賬、匯總報(bào)表）報(bào)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管科審核，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管科審核無(wú)誤后于當(dāng)月號(hào)前將匯總報(bào)表報(bào)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管站復(fù)核，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管站在 號(hào)報(bào)表時(shí)一并交縣合管辦，縣合管辦終審后報(bào)縣財(cái)政局社保股辦理資金拔付手續(xù)，社保股于次月的 日前（節(jié)假日順延），將資金拔付到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門(mén)診統(tǒng)籌專(zhuān)戶(hù)，再?gòu)母鬣l(xiāng)鎮(zhèn)門(mén)診統(tǒng)籌專(zhuān)戶(hù)兌付到各門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。乙方年度接收參合農(nóng)民門(mén)診就診，日均門(mén)診醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)為 元，人日補(bǔ)償封頂線(xiàn)為了 元，門(mén)診統(tǒng)籌基金補(bǔ)償總額為元，每月平均不超過(guò) 元，超岀總額后乙方按本村門(mén)診統(tǒng)籌基金流向比例負(fù)擔(dān)，甲方不予支付。第三章獎(jiǎng)罰細(xì)則第十條、合作醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一者，處以申報(bào)補(bǔ)償額的倍罰款，并給予通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重者，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)資格：1、故意將非參合人員的醫(yī)療費(fèi)列入?yún)⒑先藛T補(bǔ)償?shù)模?、虛報(bào)病人、開(kāi)假處方、張冠李戴，造成合作醫(yī)療基金損失的；3、為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方便，代報(bào)騙取合作醫(yī)療基金的；4、開(kāi)人情方，將斗歐致傷、酗酒、服毒、自殘、自殺和交通事故等醫(yī)療費(fèi)納入補(bǔ)償?shù)模?、肆意分解

6、大處方進(jìn)行分次補(bǔ)償?shù)模?、擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目、肆意抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；7、誤導(dǎo)患者簽空頭處方（表格），事后填充處方（表格）內(nèi)容列入補(bǔ)償?shù)模?、隱瞞合作醫(yī)療處方和發(fā)生補(bǔ)償不上報(bào)，實(shí)施“虛讓假補(bǔ)”，擾亂補(bǔ)償秩序的；9、串通患者，以假亂真，造成合作醫(yī)療基金損失的。第十一條、合作醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一者，處以申報(bào)補(bǔ)償額的倍罰款，并給予通報(bào)批評(píng)：1、因身份認(rèn)證疏忽，造成合作醫(yī)療基金損失的；2、 連續(xù)治療日以上無(wú)診斷、檢查依據(jù)的（特殊病例除外）；3、將目錄外藥品納入補(bǔ)償?shù)模?、處方用藥（材料）數(shù)量與實(shí)際用藥（材料）數(shù)量不相符的；5、處方無(wú)明細(xì)劃價(jià)或劃價(jià)與真實(shí)收費(fèi)不相符的；6、違規(guī)使用激素的；7、

7、 抗生素聯(lián)用（靜脈給藥）超過(guò) 種以上的；8、處方（表格）內(nèi)患者未簽名或代簽名患者未按手印的（處方、表格的一、二聯(lián)要求相同）；9、不按政策比例補(bǔ)償而岀現(xiàn)多補(bǔ)或少補(bǔ)現(xiàn)象的（要求：補(bǔ)償?shù)健敖恰?，四舍五入）?0、一天內(nèi)重復(fù)補(bǔ)償超過(guò)日封頂線(xiàn)的（未進(jìn)行“證”內(nèi)過(guò)錄導(dǎo)致異地超封頂線(xiàn)補(bǔ)償?shù)挠墒自\機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)）；第十二條、合作醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一者，處以元罰款，并給予通報(bào)批評(píng)：1、對(duì)參合患者不予實(shí)施門(mén)診補(bǔ)償?shù)模ò慈舜斡?jì)算）；2、 不配合或拒絕稽查人員現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，或醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按督辦要求限期整改的（按人次計(jì)算）；3、季度核算人平醫(yī)藥費(fèi)超過(guò)縣合站規(guī)定控制線(xiàn)的；4、隱瞞真實(shí)收費(fèi)不入賬，給稽查工作和統(tǒng)計(jì)

8、分析工作造成困難的；5、投訴事宜真假不辨、混淆視聽(tīng)，經(jīng)調(diào)查不實(shí)的。第十三條、合作醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一者，處以元罰款：1、當(dāng)月未進(jìn)行門(mén)診補(bǔ)償資料公示的；2、不及時(shí)進(jìn)行住院補(bǔ)償和政策公示的；3、不及時(shí)登記門(mén)診統(tǒng)籌家庭補(bǔ)償臺(tái)賬或記錄不全的；4、不及時(shí)過(guò)錄門(mén)診基金收支臺(tái)帳或記錄不全的；5、 不按月及時(shí)送報(bào)門(mén)診補(bǔ)償資料的（每月 號(hào)、逢月必報(bào)）；6、不按月填報(bào)村外患者補(bǔ)償月報(bào)表的7、補(bǔ)償表格、門(mén)診登記簿項(xiàng)目填寫(xiě)不全的；8、合作醫(yī)療檔案資料未裝訂或保管不全的；9、處方不按規(guī)定書(shū)寫(xiě)的（要求：中文書(shū)寫(xiě)、字跡清晰、診斷明確、輸液有分組、劃價(jià)有明細(xì)、項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整、標(biāo)記事項(xiàng)清楚、醫(yī)生司藥簽全名等），

9、（按人次計(jì)算）；10、處方內(nèi)無(wú)補(bǔ)償記錄的（按人次計(jì)算）；11、合作醫(yī)療證內(nèi)未進(jìn)行補(bǔ)償記錄的（按人次計(jì)算）；12、無(wú)證實(shí)施補(bǔ)償或填報(bào)證號(hào)與實(shí)際證號(hào)不相符的（按人次計(jì)算）；13、目錄內(nèi)中藥未實(shí)施合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)模ò慈舜斡?jì)算）；14、不及時(shí)向就診患者宣傳合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的；第十四條、合作醫(yī)療監(jiān)管人員有下列情形之一者，處以 元罰款，情節(jié)嚴(yán)重者，取消其監(jiān)管資格：1、擅自批準(zhǔn)不屬于合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目，造成合作醫(yī)療基金損失的；2、徇私舞弊、弄虛作假，造成合作醫(yī)療基金損失或不良影響的；3、在監(jiān)管區(qū)域內(nèi)不嚴(yán)格監(jiān)管審核，聽(tīng)之任之，視而不見(jiàn)或忌諱干預(yù)，造成不良影響的；4、在參合登記督導(dǎo)工作中不負(fù)責(zé)任，不能按時(shí)完成工作任

10、務(wù)的。第十五條、參合患者及其相關(guān)人員有下列情形之一者，給予該參合農(nóng)戶(hù)停止享受合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償個(gè)月處罰，情節(jié)嚴(yán)重者，交治安機(jī)關(guān)處理：1、將合作醫(yī)療證借與未參合人員享受門(mén)診補(bǔ)償?shù)模?、在門(mén)診醫(yī)療過(guò)程中拒絕岀示合作醫(yī)療證和其他證件而無(wú)理取鬧的；3、暴力脅迫醫(yī)務(wù)人員無(wú)原則實(shí)施門(mén)診補(bǔ)償?shù)模?、向合作醫(yī)療管理調(diào)查機(jī)關(guān)作偽證，擾亂監(jiān)管工作秩序的。第十六條、門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須全面配備國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)藥品。日?；楦鞫c(diǎn)機(jī)構(gòu)， 發(fā)現(xiàn)非基藥（增補(bǔ)目錄藥品除外）藥品，按實(shí)際數(shù)字統(tǒng)計(jì)金額，從當(dāng)月補(bǔ)償劃撥款中據(jù)實(shí)扣除。年終統(tǒng)計(jì)考核，當(dāng)年基本藥物購(gòu)進(jìn)金額與門(mén)診統(tǒng)籌總費(fèi)用應(yīng)成正比（去除當(dāng)年中藥報(bào)銷(xiāo)金額），若下降%比例，扣除元。第四章?tīng)?zhēng)議處理第十七條、參合患者在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。第十八條、甲乙雙方因故需要變更或終止協(xié)議時(shí)，須提前三個(gè)月通知對(duì)方 （嚴(yán)重違規(guī)行為可隨時(shí)通知終止協(xié)議，取消定點(diǎn)資格），經(jīng)雙方協(xié)商同意后方可執(zhí)行，否則所造成的一切后果由責(zé)任方承擔(dān)。第十九條、本協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，乙方可按照中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法和中華 人民共和國(guó)行政訴訟法 的有關(guān)規(guī)定，向上級(jí)衛(wèi)生行政部