倍他樂克在心臟病中的應用

1、倍他樂克在心臟病中的應用 【摘要】倍他樂克是一種無內在擬交感神經(jīng)活性的選擇性1受體阻滯劑，在治療心律失常、心力衰竭等心臟病中發(fā)揮重要作用。國外倍索洛爾治療心功能不全的臨床研究（The Cardial Insufficiency Bisoprolol Study，CIBIS）和倍他樂克治療心力衰竭的隨機干預臨床試驗（The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure，MERIT-HF）提供的證據(jù)顯示，在目前標準療法中加用受體阻滯劑可產生明顯的降低死亡率的效果。這些結果都強調了受體阻滯劑在CHF治療中有效的作用。

2、【關鍵詞】倍他樂克; 治療; 心臟病 【Abstract】Time of his Le Ke is one kind not intrinsic plans the nerve active selectivity 1 acceptor retarder, in treatment heart diseases and so on arrythmia, heart failure plays the influential role. Overseas time of Solow treats the heart function not entire clinical research (T

3、he Cardial Insufficiency Bisoprolol Study, CIBIS) and time of his Le Ke treats the evidence which the heart failure the stochastic intervention clinical trial (The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure, MERIT-HF) provides to demonstrate that adds in the present standard the

4、rapy with Beta the acceptor retarder may produce obviously cuts the mortality rate the effect. These results emphasized Beta the acceptor retarder in the CHF treatment the effective function. 【Key words】Time of his Le Ke; Treatment; Heart disease 倍他樂克系受體阻滯劑，經(jīng)過十幾年多方面嚴格對照研究，在國際范圍內肯定了其對心律失常的療效。因其對心肌有負性

5、肌力作用，長期以來在國內其對充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure，CHF）的治療被視為禁忌。但心力衰竭長期交感神經(jīng)興奮伴有較差的預后為受體阻滯劑的應用提供了基礎。國外倍索洛爾治療心功能不全的臨床研究（The Cardial Insufficiency Bisoprolol Study，CIBIS）和倍他樂克治療心力衰竭的隨機干預臨床試驗（The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure，MERIT-HF）提供的證據(jù)顯示，在目前標準療法中加用受體阻滯劑可產生明顯的降低死亡率的效果1，

6、2 。這些結果都強調了受體阻滯劑在CHF治療中有效的作用?，F(xiàn)對其做如下綜述。 1倍他樂克在治療心臟病中的作用機制 1.1 抑制過高的交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）活性，降低血漿兒茶酚胺（CA）濃度3 CHF時代償性交感神經(jīng)激活，使患兒血漿去甲腎上腺素（NE）增高，并高于正常23倍4。過高的CA可促使心肌細胞膜慢鈣通道開放，Ca 2+ 內流增加，心肌細胞內Ca 2+ 超負荷，鈣依賴的ATP酶過度反應，能量貯存耗竭，線粒體損傷。大量CA還可使心肌微血管痙攣，導致心肌細胞缺血壞死。Santostasi-G等用倍他樂克治療CHF1月后，血漿去甲腎上腺素水平下降了27.57±18.03%（P&

7、lt;0.05），臨床癥狀改善，結果提示倍他樂克通過直接抑制交感神經(jīng)，降低血清NE濃度5，表明倍他樂克對抗上述病理生理變化，使心肌細胞免受損傷。 1.2 抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）:3CHF時心臟收縮力下降，心排出量降低，SNS興奮，血漿CA水平高以及腎血流灌注減少，均可興奮腎小球球旁裝置的1受體，使腎素釋放，激活RAS，通過血管緊張素（A）使外周血管阻力增加，引起水鈉潴留。SNS與RAS相互作用，可加重心臟損害。受體阻滯劑可直接或間接抑制RAS擴張周圍血管，減輕水鈉潴留，降低心臟前后負荷，減少A對心臟的損害，有利于心衰的糾正和逆轉。 1.3 使-受體密度上調（upregulating-

8、receptor density）3，6，7 CHF時高CA水平伴隨著1受體密度下調，增加了心肌膠質抑制劑（gum Inhibitory，GI），該物質可抑制腺苷酸環(huán)化酶的活性，降低心肌對CA的敏感性。受體阻滯劑倍他樂克能夠使1受體密度上調，而降低GI濃度，導致心肌對CA敏感性升高，提高心臟功能，使射血分數(shù)升高。 1.4 保護心肌，降低心肌耗氧量 CHF時心率增快是心肌耗氧量增加的主要原因3，8，倍他樂克可減慢心率，使舒張期相對延長，降低射血阻力，減輕心臟后負荷，從而降低心肌耗氧量，節(jié)約能量。 1.5 抗心律失常作用3倍他樂克抗心律失常作用可通過，其他公認作用機制可參考藥理學。 1.6 預防和

9、治療左心室在心衰之前的心肌細胞重構3特發(fā)性擴張型心肌病慢性心力衰竭時心臟重量增加及幾何形狀出現(xiàn)改變，而倍他樂克可減輕心臟重量，使心臟幾何形狀趨向正常。Marijianowski等報道，定量檢查19例特發(fā)性擴張型心肌病移植及尸檢的心臟，發(fā)現(xiàn)其總的膠原纖維和型/型膠原纖維比值明顯增高。型與心肌硬度有關，型與心肌彈性有關。心肌內的這些變化，使心肌硬度增加，順應性降低。倍他樂克可通過減慢心率，使舒張期相對延長，改善心臟的順應性，預防和逆轉心臟肥厚、心臟擴大，減輕心臟重量。此外，倍他樂克還可減低血管內皮細胞切變應力;減少低密度脂蛋白在血管壁沉積，預防動脈粥樣硬化，減少血栓形成3。 2倍他樂克治療CHF的

10、臨床應用 倍他樂克是一種無內在擬交感神經(jīng)活性的選擇性1受體阻滯劑。自1975年Waagxtin首次報道，采用倍他樂克對于非缺血性心力衰竭可產生有益的血流動力學和臨床效應以來，國外眾多學者實驗和臨床研究已證實其在慢性心衰中的治療作用。Shaddy-RE倍他樂克治療兒童嚴重心力衰竭0.51年，結果表明倍他樂克可以明顯提高左室射血分數(shù)（從19.8%±11%升高到40.8%±21%）和改善臨床癥狀。Fowler-MB報道倍他樂克可改善心力衰竭的疾病進展，提高生命質量，減少住院的心臟移植的人數(shù)，改善癥狀。MERIT-HF對CHF病人在常規(guī)抗心衰治療基礎上加用單劑倍他樂克進行隨機干預臨

11、床試驗證明可以降低CHF死亡率34%2。 2.1 用藥適應證 慢性心衰、心率較快、收縮壓在正常低限以上者。 2.2 劑量與療程 臨床上在常規(guī)強心、利尿、擴血管治療基礎上待心衰基本控制后（12周）復查心電圖、胸片，加用倍他樂克，從小劑量開始，逐步增至最大耐受量，參照MERIT-HF2用藥劑量和用法，起初6.25mg/次，一日23次，以后視臨床情況每數(shù)日至一周增加6.2512.5mg/次，一日23次，最大劑量可用至50100mg/次，一日兩次。最大劑量不應超過300mg400mg/天。 3倍他樂克在心律失常中的應用 3.1 用藥適應證:倍他樂克為類抗心律失常藥，可能對缺血性心臟病和由運動、情緒變動

12、所引發(fā)的室性心律失常效果良好。 3.2 劑量與療程:倍他樂克對 1 受體選擇是普萘洛爾的1020倍，口服一般一次2550mg，一日23次。快速心律失常緊急治療：美托洛爾成人劑量5mg，用葡萄糖溶液稀釋后，緩慢靜脈注射，如病情需要可相隔10分鐘重復注射，視病性而定，總劑量10mg(靜脈注射后46小時，心律失常已經(jīng)控制，用口服維持一日23次，每次劑量不超過50mg。療程取決于原發(fā)病能否根治及早搏癥狀，體征有無緩解。 4倍他樂克在應用中的不良反應 4.1 負性肌力作用 須首先用洋地黃及利尿藥、擴血管藥減輕呼吸困難后才加用小劑量倍他 樂克，否則其負性肌力作用可加重心衰。 4.2 誘發(fā)哮喘 倍他樂克1

13、受體選擇是相對的，即當濃度增加到10-6 M左右時，可產生顯著的 2 受體阻滯作用 。劑量大時，或在個別敏感病人，選擇性隨之降低。故存在誘發(fā)哮喘的可能。正在發(fā)作和近期發(fā)作的哮喘病人禁用。 4.3 心動過緩、低血壓 見于個別病人，也應注意。 4.4 停藥反應 長期應用受體阻滯可增加受體增量，驟然停藥，效應升高。因此，心衰患者長期服用，必須逐漸減量，否則可加重心衰。減藥過程以2周適宜，在1周內全部停藥者，常不能避免停藥反應。 5倍他樂克在充血性心臟衰竭應用中注意事項 5.1 臨床上應選好適應證 低心排出量綜合征，急性左心衰和緩慢心率型充血性心臟衰竭不宜選用。 5.2 遵循劑量調整原則 宜從小劑量開

14、始，密切觀察心率，血壓，心衰癥狀，無創(chuàng)性心功能監(jiān)測，若心衰加重或有心動過緩立即停用，反之，逐步遞增至最大耐受量，療程中定期隨訪。 5.3 停藥時宜逐步遞減以防回躍 這樣堅持長期治療后，就可防止心力衰竭的進一步惡化，達到改善患者的血流動力學、運動耐量、生活質量和預后。參考文獻 1The CIBISScientific Committee.Fundam Clin pharmacol，2007，11:138-142. 2Goldestein S，Hjalmarson A.Paper presented at the71st Scientific Sessions of the American Heart Association，Dallas，Texas，10November，2008，10-29. 3Cruickshank JM.J Cardiovasc Pharmacol，2005，25（Supp11）:35-46. 4Cohn JN，Levine TB，Olivari MT，et al.N Engl J Med，2006，311，818. 5Santostasi G，F(xiàn)raccarol