哮喘診治指南

1、哮喘的疾病負擔哮喘的疾病負擔全球哮喘的流行現(xiàn)狀全球哮喘的流行現(xiàn)狀John Rees. BMJ 2006;332:76771中國哮喘的患病率大幅度上升中國哮喘的患病率大幅度上升0.9%1990年年2000年年1.5%總體的哮喘患病率總體的哮喘患病率67%Yang KD, et al. Cellular & Molecular Immunology. 2004;1(6):436-439.輕度哮喘也會發(fā)生致死性急性發(fā)作輕度哮喘也會發(fā)生致死性急性發(fā)作Bergstrm SE, et al. Respir Med. 2008 Sep;102(9):1335-41.研究調(diào)查了瑞典1994年-2003

2、年間兒童和青年（1-34歲）的哮喘死亡率及其可能的危險因素，共收集了37例死于哮喘的病例。目前，全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀目前，全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀Abstract data from presented from ERS07, ATS07, ATS0840.65047.4020406080100控制或控制或ACT25分分未控制或未控制或ACT19分分患者比例（患者比例（%）美國（美國（AIA）西歐（西歐（AIRE）亞太（亞太（AIRAP2）部分控制或部分控制或ACT20-24分分1.950.74010AIRIAP 2最新數(shù)據(jù)：最新數(shù)據(jù)：亞太地區(qū)哮喘患者的控制率僅為亞太地區(qū)哮喘患

3、者的控制率僅為3%一項社區(qū)橫斷面調(diào)查，納入了一項社區(qū)橫斷面調(diào)查，納入了4805例來自亞洲（包括中國在內(nèi)的例來自亞洲（包括中國在內(nèi)的12個國家和地區(qū)）多個國家和地區(qū)）多個個 大城市的哮喘患者，評估哮喘控制狀態(tài)、大城市的哮喘患者，評估哮喘控制狀態(tài)、ACT和緊急醫(yī)療保健資源使用之間的相關(guān)和緊急醫(yī)療保健資源使用之間的相關(guān)性。哮喘控制基于性。哮喘控制基于GINA定義的標準進行評估。定義的標準進行評估。Lai CK, et al. Respirology. 2011;16(4):688-97.中國哮喘患者的控制率為中國哮喘患者的控制率為28.7%2008全國城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認知程度調(diào)查全國城區(qū)哮

4、喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認知程度調(diào)查全國城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認知程度的調(diào)查中國哮喘聯(lián)盟.中華醫(yī)學會第六屆全國哮喘學術(shù)會議暨中國哮喘聯(lián)盟第二次大會 2008控制不佳嚴重影響患者的生活質(zhì)量控制不佳嚴重影響患者的生活質(zhì)量Demoly P,et al. Eur Respir Rev. 2010 Jun;19(116):150-7.2008年歐洲國民健康狀況調(diào)查中對歐洲5國的3619名年齡18歲的哮喘患者進行調(diào)查，利用ACT問卷評估患者的哮喘控制情況。Chapman KR, et al. Eur Respir J. 2008 Feb;31(2):320-5哮喘未控制的患者過度利用醫(yī)療資源的風險哮喘未控

5、制的患者過度利用醫(yī)療資源的風險35712.18 (1.06, 4.52)住院住院 1.87 (1.39, 2.53)看看專?？漆t(yī)生科醫(yī)生 3.50 (2.63, 4.66)急急診診就就診診 5.83 (4.92, 6.90)計計劃外就劃外就診診 5.68 (4.91, 6.58)醫(yī)醫(yī)療療保健就保健就診診 比比值值比比 (95% CI)研究調(diào)查了10428例哮喘患者和354名醫(yī)生，通過調(diào)查問卷了解患者的哮喘控制狀況、醫(yī)療保健利用等情況。 哮喘對中國患者的工作和生活造成了影響哮喘對中國患者的工作和生活造成了影響2008全國城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認知程度調(diào)查全國城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認知程度

6、調(diào)查全國城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認知程度的調(diào)查中國哮喘聯(lián)盟.中華醫(yī)學會第六屆全國哮喘學術(shù)會議暨中國哮喘聯(lián)盟第二次大會 2008總總 結(jié)結(jié)哮喘的發(fā)病機制和診斷哮喘的發(fā)病機制和診斷哮喘的定義哮喘的定義 哮喘是由多種細胞包括氣道的炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如哮喘是由多種細胞包括氣道的炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾病參與的氣道慢性炎癥性疾病 慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性

7、慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.炎炎 癥癥危險因素危險因素( (哮喘的發(fā)生哮喘的發(fā)生) )氣道高反應性氣道高反應性危險因素危險因素( (哮喘的發(fā)作哮喘的發(fā)作) )癥狀癥狀氣流受限氣流受限環(huán)境因素環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)

8、癥狀，哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重或使癥狀加重/ /持續(xù)持續(xù)宿主因素宿主因素使個體易于或免于使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素發(fā)生哮喘的因素哮喘發(fā)病機制哮喘發(fā)病機制Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.粘液分泌過多粘液分泌過多嗜酸粒細胞嗜酸粒細胞肥大細胞肥大細胞 抗原抗原Th2 細胞細胞血管擴張血管擴張新血管形成新血管形成血漿滲出血漿滲出水腫形成水腫形成中性粒細胞中性粒細胞粘粘 液液 栓栓巨噬細胞巨噬細胞/樹突狀細胞樹突狀細胞平滑肌收縮平滑肌

9、收縮肥大肥大 / 增生增生膽堿能反射膽堿能反射上皮細胞上皮細胞上皮纖維化上皮纖維化感覺神經(jīng)激活感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活神經(jīng)激活炎癥是哮喘發(fā)病的核心炎癥是哮喘發(fā)病的核心Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.成人和兒童期哮喘具有相似的氣道炎癥改變成人和兒童期哮喘具有相似的氣道炎癥改變 研究入組了研究入組了47例哮喘患者，其中例哮喘患者，其中32例為成人，平均年齡例為成人，平均年齡42.8歲，另歲，另15名為兒童，平均年齡為名為兒童，平均年齡為11.

10、7歲。對患者進行肺功能和痰液中嗜酸性粒細胞計數(shù)等檢測，以評估兒童與成人哮喘的氣道炎癥是否歲。對患者進行肺功能和痰液中嗜酸性粒細胞計數(shù)等檢測，以評估兒童與成人哮喘的氣道炎癥是否存在差異。存在差異。兒童兒童成人成人細胞（細胞（%）中性粒細胞中性粒細胞細胞（細胞（%）巨噬細胞巨噬細胞淋巴細胞淋巴細胞嗜酸粒細胞嗜酸粒細胞兩組比較：兩組比較：P=NSPapadopouli E, et al. Respir Med. 2006;100(8):1442-50.急性急性炎癥炎癥時間時間慢慢 性性 炎炎 癥癥氣道重塑氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過程哮喘炎癥發(fā)展過程氣流受限的主要構(gòu)成因素氣流受限的主要構(gòu)成因素氣道壁重塑氣

11、道壁重塑纖維化纖維化慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和粘液分泌增加和炎癥滲出炎癥滲出)急性支氣管痙攣急性支氣管痙攣(平滑肌收縮平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫氣道壁水腫直接和間接的氣道直接和間接的氣道高反應性高反應性Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.輕度哮喘患者已存在氣道重塑輕度哮喘患者已存在氣道重塑Bourdin A, et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119(6):136

12、7-74研究入組了研究入組了50例嚴重哮喘患者，例嚴重哮喘患者，50例未經(jīng)治療的輕度哮喘患者和例未經(jīng)治療的輕度哮喘患者和18名無哮喘者作為對照，對受試名無哮喘者作為對照，對受試者進行支氣管內(nèi)活組織檢查，測量基底膜厚度。者進行支氣管內(nèi)活組織檢查，測量基底膜厚度。哮喘的臨床特征哮喘的臨床特征通常反復陣發(fā)性出現(xiàn)以下癥狀通常反復陣發(fā)性出現(xiàn)以下癥狀中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.相關(guān)檢查相關(guān)檢查 肺功能測定肺功能測定 通氣功能測定通氣功能測定 支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗 PEF變異率變異率 痰液中嗜酸性粒細胞計數(shù)痰液中嗜

13、酸性粒細胞計數(shù) 呼出氣呼出氣NO檢測檢測 變應原皮試和血清特異性變應原皮試和血清特異性IgE測定測定中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.診斷標準診斷標準反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、嗽，多與接觸變應原、冷空氣、 物理、化學性刺激、病毒性上呼物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩上述癥狀可經(jīng)治療

14、緩解或自行緩解。解。除外其它疾病所引起的喘息、氣除外其它疾病所引起的喘息、氣急急,胸悶和咳嗽。胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項或體征）應至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；性；支氣管支氣管 舒張試驗陽性舒張試驗陽性一秒鐘一秒鐘用力呼氣容積（用力呼氣容積（FEV1）12 % 以上，且以上，且FEV1增加絕對值增加絕對值200 ml ；最大呼氣流量（最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變）日內(nèi)變異率或晝夜波動率異率或晝夜波動率20 %。符合符合1-4條或條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘條者，可以診斷為支

15、氣管哮喘中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.哮喘的鑒別診斷哮喘的鑒別診斷Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.總總 結(jié)結(jié)哮喘的病情評估及治療目標哮喘的病情評估及治療目標哮喘的分期哮喘的分期是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、

16、胸悶、咳嗽等）是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以個月以上上。中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185. GINA 2011: 哮喘控制評估哮喘控制評估任何急性發(fā)作出現(xiàn)均應重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘 根據(jù)定義，在任何一周內(nèi)出現(xiàn)一次急性發(fā)作，該周則為哮喘未控制周； 對于5歲兒童患者，在未使用支氣管擴張劑的情況下所測得的肺功能值不可靠Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and preve

17、ntion. Updated 2011.GINA 2011: 哮喘分級哮喘分級應在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級：控制、部分控制、未應在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級：控制、部分控制、未控制控制 這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握 有助于取得更好的哮喘控制有助于取得更好的哮喘控制病情嚴重程度的分級：間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)病情嚴重程度的分級：間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù) 主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷 在臨床研究中更有其應用價值在臨床研究中更有其應用價值 “嚴重程度嚴重程度”應同時考慮病

18、情的嚴重程度以及對當前治療的反應應同時考慮病情的嚴重程度以及對當前治療的反應 基于以上第三點的考慮基于以上第三點的考慮, GINA不推薦以嚴重程度作為調(diào)整治療的不推薦以嚴重程度作為調(diào)整治療的唯一依據(jù)唯一依據(jù)分級變化較大，需要深刻理解和掌握分級變化較大，需要深刻理解和掌握真正的哮喘控制仍意味著控制六項復合指標真正的哮喘控制仍意味著控制六項復合指標Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2006Global Initiative for Asthma. G

19、lobal strategy for asthma management and prevention. Updated 2011 當前臨床控制當前臨床控制 無（或2次/周）白天癥狀 無日常活動（包括運動)受限 無夜間癥狀或因哮喘憋醒 無（或2次/周）需接受緩解藥物治療 肺功能正?；蚪咏?無哮喘急性加重 未來風險未來風險哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma m

20、anagement and prevention. Updated 2011.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011達到完全控制的患者，達到完全控制的患者，具有更好的哮喘控制穩(wěn)定性具有更好的哮喘控制穩(wěn)定性GOAL研究是一項為期研究是一項為期1年的隨機、分層、雙盲、平行研究，入組了年的隨機、分層、雙盲、平行研究，入組了3421例哮喘未控制的患者，比例哮喘未控制的患者，比較舒利迭與氟替卡松達到指南定義的復合控制目標。一項事后分析評估哮喘控制水平與

21、哮喘控制穩(wěn)較舒利迭與氟替卡松達到指南定義的復合控制目標。一項事后分析評估哮喘控制水平與哮喘控制穩(wěn)定性之間的關(guān)系。定性之間的關(guān)系。Bateman E.D. , et al. Allergy. 2008 Jul;63(7):932-8第第2階段階段:020406080100完全控制完全控制良好控制良好控制第第1階段達到的控制水平階段達到的控制水平第第2階段的周數(shù)階段的周數(shù)(%)未控制未控制哮喘控制哮喘控制達到完全控制的患者，具有更高的生活質(zhì)量達到完全控制的患者，具有更高的生活質(zhì)量Bateman E.D. , et al. Eur Respir J 2007;29:56-63.n=90n=101n=

22、110層層2患者患者*對于所有各層，對于所有各層， 完全控制與良好控制相比，或良好控制與非良好控制相比，完全控制與良好控制相比，或良好控制與非良好控制相比， P0.001為實現(xiàn)治療目標推薦的階梯式治療方案為實現(xiàn)治療目標推薦的階梯式治療方案35中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.如果患者在初始診斷時的癥狀嚴重（提示哮喘未控制），則治療應從第3步開始升級升級降級降級治療級別治療級別控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性加重急性加重維持治療并明確最低治療級別維持治療并明確最低治療級別考慮升級治療，已達到控制考慮升級治療，已達到控制升級治療直

23、至達到控制升級治療直至達到控制按急性加重治療按急性加重治療治療級別治療級別降級降級升級升級第第1級級第第2級級第第3級級第第4級級第第5級級降級降級升級升級 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.為實現(xiàn)治療目標推薦的升級和降級治療方案為實現(xiàn)治療目標推薦的升級和降級治療方案208010006040每周達到哮喘控制的患者（）每周達到哮喘控制的患者（）周周沙美特羅替卡松沙美特羅替卡松氟替卡松氟替卡松-40440444812162428323652

24、820所有患者所有患者Bateman ED, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(8):836-44.GOAL研究證實：研究證實：舒利迭舒利迭可使約可使約80患者達到患者達到GINA定義的哮喘控制定義的哮喘控制總總 結(jié)結(jié)哮喘患者需要長期維持治療哮喘患者需要長期維持治療 “對于大多數(shù)控制藥物來說，初始治療的數(shù)天內(nèi)病情開始改善，但只有在治療3或4月后，療效才能充分顯示出來。如治療嚴重的，長期治療不足的哮喘，則需要花更長的時間。 ” GINA 2011Global Initiative for Asthma. Global strategy for

25、asthma management and prevention. Updated 2011達到復合定義的哮喘控制需要一定時間治療達到復合定義的哮喘控制需要一定時間治療AHR:氣道高反應性氣道高反應性; FEV1:第第1秒用力呼氣容積秒用力呼氣容積; ICS: 吸入性糖皮質(zhì)激素吸入性糖皮質(zhì)激素; PEF: 呼氣峰流速呼氣峰流速AHR是一個炎癥指標是一個炎癥指標 AHR緩解藥物的使用緩解藥物的使用清晨清晨PEF下降下降FEV1下降下降開始治療開始治療(月月)%降低降低24618夜間癥狀夜間癥狀短期短期達到哮喘控制達到哮喘控制長期長期維持哮喘控制維持哮喘控制對緩解藥物的持續(xù)用藥需求提示潛在炎癥未控制Woolcock AJ. Clin Exp Allergy Rev. 2001;1(2):62-64. Global Initiative for Asthma. Global strategy for ast