系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡劉劉 鋼鋼 教授教授系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解概概 念念 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一種是一種自身免疫性自身免疫性結(jié)締組織病，體內(nèi)有大量致病性結(jié)締組織病，體內(nèi)有大量致病性自身抗體自身抗體和和免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物，造成組織損傷，臨床可以，造成組織損傷，臨床可以出現(xiàn)各個系統(tǒng)和臟器損害的癥狀。女性患出現(xiàn)各個系統(tǒng)和臟器損害的癥狀。女性患者占者占90%90%，我國患病率，我國患病率70/1070/10萬萬系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解病病 因因 未明?？赡芘c遺傳、環(huán)境（紫外線、未明?？赡芘c遺傳、環(huán)境（紫外線、藥物、過

2、敏、感染、社會與心理壓力）藥物、過敏、感染、社會與心理壓力）和性激素有關(guān)和性激素有關(guān)系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解發(fā)發(fā) 病病 機機 制制 未完全清楚。免疫復(fù)合物的形成及沉未完全清楚。免疫復(fù)合物的形成及沉 積是積是SLE發(fā)病的主要機制發(fā)病的主要機制 excess antibody formation Immune complex disease immune complex deposits系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解病病 理理 改改 變變一般病理改變一般病理改變 壞死性血管炎壞死性血管炎 結(jié)締組織的纖維蛋白變性結(jié)締組織的纖維蛋白變性 結(jié)締組織的基質(zhì)發(fā)生黏液性水腫結(jié)締組織的基質(zhì)發(fā)生黏液性水腫特征性病理改變特征

3、性病理改變 蘇木紫小體（蘇木紫小體（hematoxylin bodies） “洋蔥皮樣洋蔥皮樣”病變（病變（onion-skin lesion） 利利- -薩心內(nèi)膜炎（薩心內(nèi)膜炎（Libman-Sack endocarditis）系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解“洋蔥皮樣洋蔥皮樣”病變病變利利- -薩心內(nèi)膜炎薩心內(nèi)膜炎蘇木紫小體蘇木紫小體系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)全身癥狀全身癥狀 發(fā)熱、疲乏等發(fā)熱、疲乏等皮膚與黏膜皮膚與黏膜 蝶形紅斑蝶形紅斑是是SLESLE的特征性改變的特征性改變鼻梁和雙顴頰部鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑。此外還可有呈蝶形分布的紅斑。此外還可有光敏感光敏感、脫發(fā)、手

4、足、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑盤狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、網(wǎng)狀青斑、結(jié)節(jié)性紅斑、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象、雷諾現(xiàn)象、口腔潰瘍口腔潰瘍或粘膜潰瘍或粘膜潰瘍關(guān)節(jié)和肌肉關(guān)節(jié)和肌肉 關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛，多呈對稱性，可為游走性，也可有晨僵，多呈對稱性，可為游走性，也可有晨僵，但但非侵蝕性非侵蝕性，多不引起骨質(zhì)破壞。肌痛和肌無力常見，多不引起骨質(zhì)破壞。肌痛和肌無力常見系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)腎臟損害腎臟損害 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎，幾乎所有，幾乎所有SLESLE均有腎病理學(xué)均有腎病理學(xué)改變，可表現(xiàn)為腎炎的全部臨床類型改變，可表現(xiàn)為腎炎的全部臨床類型神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 癲癇、精神癥狀等

5、癲癇、精神癥狀等血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 貧血、白細胞減少、血小板減少貧血、白細胞減少、血小板減少多漿膜炎多漿膜炎 胸膜炎、心包炎和腹膜炎胸膜炎、心包炎和腹膜炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)肺部表現(xiàn)肺部表現(xiàn) 間質(zhì)性肺炎、慢性肺間質(zhì)纖維化等間質(zhì)性肺炎、慢性肺間質(zhì)纖維化等心血管表現(xiàn)心血管表現(xiàn) 心臟增大、心肌炎、心律失常、疣狀心內(nèi)心臟增大、心肌炎、心律失常、疣狀心內(nèi)膜炎（膜炎（Libman-Sack心內(nèi)膜炎）等心內(nèi)膜炎）等消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘等，可伴惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘等，可伴有蛋白丟失性腸病有蛋白丟失性腸病系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)眼睛眼睛

6、 結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變（出血、視結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變（出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等）、視神經(jīng)病變（可乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等）、視神經(jīng)病變（可突然致盲）突然致盲）繼發(fā)性干燥綜合征繼發(fā)性干燥綜合征 口干、眼干、陰道干口干、眼干、陰道干系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解 SLE面部蝶形紅斑面部蝶形紅斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解 SLE雙手血管樣皮疹雙手血管樣皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解SLE雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象雙手指因遇冷、情緒雙手指因遇冷、情緒激動等而變色（白、紫、激動等而變色（白、紫、紅）、疼痛紅）、疼痛系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解SLE口腔潰瘍口腔潰瘍系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解SLE網(wǎng)狀青斑網(wǎng)狀青斑系統(tǒng)性紅斑狼

7、瘡課件講解實驗室檢查實驗室檢查一般檢查一般檢查血常規(guī)：血常規(guī)：RBC、WBC、Plt尿常規(guī)：蛋白尿、管型尿常規(guī)：蛋白尿、管型血液生化檢查血液生化檢查系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解實驗室檢查實驗室檢查自身抗體自身抗體檢測抗體檢測抗體 敏感性敏感性 特異性特異性 說明說明抗核抗體抗核抗體 95% 65% 95% 65% 高滴度對診斷意義大高滴度對診斷意義大抗抗dsDNA抗體抗體 70% 95% 70% 95% 對確診、判斷活動性意義大對確診、判斷活動性意義大抗抗Sm抗體抗體 25% 99% 25% 99% 標(biāo)記抗體標(biāo)記抗體抗抗RNP抗體抗體 40% 40% 不高不高抗抗SS-A(Ro)抗體抗體 30% 3

8、0% 低低抗抗SS-B(La)抗體抗體 10% 10% 低低抗抗rRNPrRNP抗體抗體 15% 15% 較高較高 陽性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害陽性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害抗磷脂抗體抗磷脂抗體 50% 50% 含狼瘡抗凝物，抗心磷脂抗含狼瘡抗凝物，抗心磷脂抗 體，梅毒試驗假陽性。陽性體，梅毒試驗假陽性。陽性 者易發(fā)生抗磷脂抗體綜合征者易發(fā)生抗磷脂抗體綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解實驗室檢查實驗室檢查自身抗體自身抗體15%15%患者患者RFRF陽性陽性其它抗體其它抗體 抗紅細胞膜抗體抗紅細胞膜抗體 抗血小板抗體抗血小板抗體 抗淋巴細胞抗體抗淋巴細胞抗體 抗神經(jīng)原抗體抗神經(jīng)原抗體系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解實驗室檢查

9、實驗室檢查其他檢查其他檢查血清補體水平：血清補體水平：CH50、C3、C4降低，有利降低，有利SLE診斷并提示狼瘡活躍診斷并提示狼瘡活躍LE細胞檢查：骨髓或外周血細胞檢查：骨髓或外周血皮膚狼瘡帶試驗皮膚狼瘡帶試驗（Lupus Band Test）腎活檢腎活檢（Renal BiopsyRenal Biopsy）：）：狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎其它：其它：CT 、X線、超聲心動圖線、超聲心動圖系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解LE細胞的由來中性粒細胞中性粒細胞DNP(DNA-Histone)+ +抗抗DNPDNP+ +補體補體均質(zhì)體均質(zhì)體LELE細胞細胞LELE細胞細胞：并非并非SLESLE特有特有，PMPM、SD

10、SD、RARA、SSSS等結(jié)締組織等結(jié)締組織病，藥物過敏，慢活肝等亦可陽性?？共?，藥物過敏，慢活肝等亦可陽性?？笵NPDNP取代取代LELE細細胞的檢測胞的檢測+系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解狼瘡細胞狼瘡細胞狼瘡帶試驗狼瘡帶試驗系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎大體標(biāo)本大體標(biāo)本免疫熒光免疫熒光系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解狼瘡性腎炎的狼瘡性腎炎的WHOWHO病理分型病理分型 I型型 微小病變型微小病變型 II型型 系膜增殖型系膜增殖型III型型 局灶節(jié)段增殖型局灶節(jié)段增殖型IV型型 彌漫增殖型彌漫增殖型 V型型 膜型膜型VI型型 腎小球硬化型腎小球硬化型 間質(zhì)型間質(zhì)型系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解美國美國NI

11、H的狼瘡腎炎病理指數(shù)的狼瘡腎炎病理指數(shù)包括活動性指數(shù)和慢性指數(shù)包括活動性指數(shù)和慢性指數(shù)活動性指數(shù)活動性指數(shù)，高者提示腎損害進展較快，高者提示腎損害進展較快，但積極治療可以逆轉(zhuǎn)但積極治療可以逆轉(zhuǎn)慢性指數(shù)慢性指數(shù)，提示腎臟不可逆的損害程度，提示腎臟不可逆的損害程度，藥物治療只能阻止慢性指數(shù)的繼藥物治療只能阻止慢性指數(shù)的繼 續(xù)升高，而難以使慢性指數(shù)降低續(xù)升高，而難以使慢性指數(shù)降低系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷：診斷： 美國風(fēng)濕病學(xué)會美國風(fēng)濕病學(xué)會19821982年的年的SLE分類標(biāo)分類標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1111條中條中4 4條陽性，則特異性條陽性，則特異性98%98%，敏感性，敏感性97

12、%97%。應(yīng)。應(yīng)排除排除其它疾病其它疾病鑒別診斷：鑒別診斷： RA、皮炎、癲癇、精神病、皮炎、癲癇、精神病、ITP、原發(fā)、原發(fā)性腎小球病變、藥物性狼瘡等性腎小球病變、藥物性狼瘡等判斷疾病活動性判斷疾病活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解美國風(fēng)濕病學(xué)會美國風(fēng)濕病學(xué)會19821982年分類標(biāo)準(zhǔn)年分類標(biāo)準(zhǔn) 顴部紅斑顴部紅斑 遍及顴部的扁平或高出皮膚固定性紅遍及顴部的扁平或高出皮膚固定性紅 斑，常不累及鼻唇溝部位斑，常不累及鼻唇溝部位盤狀紅斑盤狀紅斑 隆起紅斑上復(fù)有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓隆起紅斑上復(fù)有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓 塞，舊病灶可有皮膚萎縮性疤痕塞，舊病灶可有皮膚萎縮性疤痕光過敏光過敏 日光照射引起皮膚過敏日光

13、照射引起皮膚過敏口腔潰瘍口腔潰瘍 口腔或鼻咽部無痛性潰瘍口腔或鼻咽部無痛性潰瘍系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解美國風(fēng)濕病學(xué)會美國風(fēng)濕病學(xué)會19821982年分類標(biāo)準(zhǔn)年分類標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2 2個或個或2 2 個以個以 上的周圍關(guān)節(jié)，特征為關(guān)節(jié)的腫痛或上的周圍關(guān)節(jié)，特征為關(guān)節(jié)的腫痛或 滲液滲液漿膜炎漿膜炎 胸膜炎胸膜炎- -胸痛、胸膜摩擦音或胸膜胸痛、胸膜摩擦音或胸膜 滲液；滲液；心包炎心包炎- -心電圖異常，心包心電圖異常，心包 摩擦音或心包滲液摩擦音或心包滲液腎臟病變腎臟病變 蛋白尿蛋白尿0.5g/d0.5g/d或或+；細胞細胞 管型管型- -可為紅細胞、血紅

14、蛋白、顆?？蔀榧t細胞、血紅蛋白、顆粒 管型或混合性管型管型或混合性管型系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解美國風(fēng)濕病學(xué)會美國風(fēng)濕病學(xué)會19821982年分類標(biāo)準(zhǔn)年分類標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系神經(jīng)系 抽搐抽搐- -非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、統(tǒng)異常統(tǒng)異常 酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致；酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致； 精神精神 病病- -非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥 酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致血液學(xué)血液學(xué) 溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細胞增多；或白細胞溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細胞增多；或白細胞異異 常常 減少減少4 410 /L10 /L，至少，至少2 2次；或淋

15、巴細胞次；或淋巴細胞 減少減少 151510 /L10 /L，至少，至少2 2次；血小板減次；血小板減 少少10010010 /L(10 /L(除外藥物影響除外藥物影響) )999系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解美國風(fēng)濕病學(xué)會美國風(fēng)濕病學(xué)會19821982年分類標(biāo)準(zhǔn)年分類標(biāo)準(zhǔn)免疫學(xué)異常免疫學(xué)異常 LELE細胞陽性，或抗細胞陽性，或抗dsDNAdsDNA抗體陽抗體陽 性，或抗性，或抗SmSm抗體陽性，或梅毒血清抗體陽性，或梅毒血清 試驗假陽性試驗假陽性抗核抗體抗核抗體 免疫熒光抗核抗體滴度異常或相當(dāng)免疫熒光抗核抗體滴度異?；蛳喈?dāng) 于該法的其他試驗滴度異常，排除于該法的其他試驗滴度異常，排除 了藥物誘導(dǎo)了藥

16、物誘導(dǎo)“狼瘡綜合征狼瘡綜合征” ” 符合以上符合以上4 4項或項或4 4項以上即可診斷為項以上即可診斷為SLESLE 系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解狼瘡危象狼瘡危象 狼瘡危象是指狼瘡危象是指SLESLE出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，以致危及生命，如急進性狼瘡性腎害，以致危及生命，如急進性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害( (狼瘡腦病、狼瘡腦病、癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作) )、溶血性貧血、血小板減少性、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、狼瘡心肌損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、紫癜、狼瘡心肌損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解SL

17、E病情活動性評價病情活動性評價SLESLE疾病活動指數(shù)（疾病活動指數(shù)（ SLEDAISLEDAI）積分是最常用的判）積分是最常用的判斷標(biāo)準(zhǔn)：斷標(biāo)準(zhǔn)：n癲癇、精神病、器質(zhì)性腦病、視覺異常、顱神癲癇、精神病、器質(zhì)性腦病、視覺異常、顱神經(jīng)病變、狼瘡性頭痛、腦血管意外、血管炎每經(jīng)病變、狼瘡性頭痛、腦血管意外、血管炎每項項 8 8分；分；n關(guān)節(jié)炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、膿尿關(guān)節(jié)炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、膿尿每項每項 4 4 分；分；n新發(fā)紅斑、脫發(fā)、黏膜潰瘍、胸膜炎、心包炎、新發(fā)紅斑、脫發(fā)、黏膜潰瘍、胸膜炎、心包炎、低補體血癥、抗低補體血癥、抗DNADNA抗體滴度增高每項抗體滴度增高每項 2

18、 2 分；分；n發(fā)熱、血小板減少、白細胞減少每項發(fā)熱、血小板減少、白細胞減少每項 1 1 分。分。分值越高，病情活動度越高分值越高，病情活動度越高系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解SLE疾病慢性損害的評價疾病慢性損害的評價系統(tǒng)性狼瘡國際臨床合作組系統(tǒng)性狼瘡國際臨床合作組（Systemic Lupus International Collaborating Clinics）與美國風(fēng)濕病學(xué)會與美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）于于19961996年制年制定了定了SLESLE累計損害指數(shù)累計損害指數(shù)包括了包括了1212個臟器或系統(tǒng)的損害，每一項個臟器或系統(tǒng)的損害，每一項損害必須出現(xiàn)至少損害必須出現(xiàn)至少6 6個月才能記分個

19、月才能記分系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解治治 療療一一 般般 治治 療療加強宣教加強宣教對癥治療對癥治療去除各種影響疾病預(yù)后的因素去除各種影響疾病預(yù)后的因素 尤其注意控制高血壓和防治各種感染尤其注意控制高血壓和防治各種感染系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解治治 療療輕型輕型SLE的治療的治療非甾體抗炎藥：控制關(guān)節(jié)炎非甾體抗炎藥：控制關(guān)節(jié)炎磷酸氯喹磷酸氯喹 0.25gQD0.25gQD：控制皮疹和減輕光敏：控制皮疹和減輕光敏感感加用加用小劑量小劑量糖皮質(zhì)激素：強的松糖皮質(zhì)激素：強的松0.5mg/kg.d0.5mg/kg.d必要時可使用硫唑嘌呤、氨甲喋呤或環(huán)磷必要時可使用硫唑嘌呤、氨甲喋呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑酰胺等

20、免疫抑制劑系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解治治 療療重型重型SLE的治療的治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素潑尼松潑尼松1mg/kg.d1mg/kg.d病情穩(wěn)定后病情穩(wěn)定后2 2周或療程周或療程8 8周內(nèi)，開始以每周內(nèi)，開始以每1 12 2周減周減10%10%的速度的速度緩慢緩慢減量減量病情穩(wěn)定后盡可能過渡到病情穩(wěn)定后盡可能過渡到隔日隔日一次給藥如一次給藥如果病情允許，維持治療的激素劑量盡量果病情允許，維持治療的激素劑量盡量小小于潑尼松于潑尼松10mg10mg系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解治治 療療重型重型SLE的治療的治療環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺沖擊療法沖擊療法：0.50.51.0g g/體表面積

21、，加入生理鹽水中靜脈滴注，體表面積，加入生理鹽水中靜脈滴注，每月一次每月一次硫唑嘌呤硫唑嘌呤 每日口服每日口服5050150mgmg氨甲喋呤氨甲喋呤 劑量劑量101015mg15mg，每周一次，每周一次系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解治治 療療重型重型SLE的治療的治療雷公藤總甙雷公藤總甙 劑量劑量1020mg，每日三次，每日三次環(huán)孢素環(huán)孢素 每日劑量每日劑量35mg/kg，分，分2 2次口服次口服驍悉驍悉(Mycophenolatemofetil,MMF) 每日劑量每日劑量101030mg/kg30mg/kg，分，分2 2次口服次口服來氟米特來氟米特(Leflunomide) 20mg/d系統(tǒng)性紅斑狼

22、瘡課件講解治治 療療狼瘡危象的治療狼瘡危象的治療 治療目的：搶救生命、保護受累臟器、防治療目的：搶救生命、保護受累臟器、防止后遺癥止后遺癥 甲潑尼龍沖擊療法甲潑尼龍沖擊療法： 0.51g/d + 5%Glu250ml，ivgtt，3 3天一療程天一療程; ; 療程間隔期療程間隔期5 5天以上，間隔期和沖擊后每日口服潑天以上，間隔期和沖擊后每日口服潑 尼松尼松0.51mg/kg，或靜脈注射等劑量甲潑尼龍，或靜脈注射等劑量甲潑尼龍 靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白( (IvIgIvIg):): 0.4g/kg.d，靜脈滴注，靜脈滴注，5 5天為一療程天為一療程系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解治治 療療狼瘡危象的治療狼瘡危象的治療對癥治療：對癥治療： 透析治療，透析治療， 抗癲癇治療，抗癲癇治療， 補充白蛋白，補充白蛋白， 輸注紅細胞，輸注紅細胞， 康心力衰竭治療等康心力衰竭治療等系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件講解預(yù)預(yù) 后后生存率生存率1 1年約年約96%96%，5 5年約年約85%8