圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療

1、圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 perioperative goal-directed fluid therapy 吳新海2011-3-12液體治療的目標(biāo)液體治療的目標(biāo) 臨床工作中我們希望達(dá)到的最終結(jié)果是什么？提供提供每日基礎(chǔ)液體需要量每日基礎(chǔ)液體需要量維持維持正常的血容量和血液動力學(xué)穩(wěn)定正常的血容量和血液動力學(xué)穩(wěn)定補(bǔ)償補(bǔ)償細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)的液體流失細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)的液體流失改善改善微循環(huán)微循環(huán) 維持維持適當(dāng)?shù)难獫{膠體滲透壓適當(dāng)?shù)难獫{膠體滲透壓 - cop 防止防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài)減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài) 防止防止自由基導(dǎo)致的細(xì)胞缺血

2、再灌注損傷自由基導(dǎo)致的細(xì)胞缺血再灌注損傷保證保證足夠的氧運輸足夠的氧運輸促進(jìn)促進(jìn)利尿利尿haljame h. int j intens care 1999; 6(1):20-30.補(bǔ)液方案的恰當(dāng)選擇有利于臨床療效的改善2011-3-12女，49歲，60kg, asa i級，在全麻下行直腸癌根治術(shù)，手術(shù)時間4h，術(shù)中出血400ml術(shù)中應(yīng)輸液多少？根據(jù)什么指標(biāo)決定輸液量？2011-3-12u術(shù)前禁食量和術(shù)中生理需要量：100（10+4）=1400mlu術(shù)中蒸發(fā)量和轉(zhuǎn)移到第三間隙的量：6054=1200mlu術(shù)中出血量：400ml3=1200mlu胃腸準(zhǔn)備的丟失量？u合計約4000ml個體差異重癥患

3、者（心臟病、臟器功能不全）2011-3-12輸液的不同觀點固定容量輸液方案u基于圍術(shù)期體液重新分布基于圍術(shù)期體液重新分布(如分布于如分布于“第三間歇第三間歇”等等)可可引起細(xì)胞外液體容量的顯著降低引起細(xì)胞外液體容量的顯著降低限制性輸液方案u手術(shù)應(yīng)激代謝反應(yīng)可引起水鈉潴留手術(shù)應(yīng)激代謝反應(yīng)可引起水鈉潴留目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療（goal-directed fluid therapy,gdft)2011-3-12圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（gdft)定義：以血液動力學(xué)指標(biāo)定義：以血液動力學(xué)指標(biāo)(如如sv) 為目標(biāo)，通過液為目標(biāo)，通過液體負(fù)荷，維持圍術(shù)期體負(fù)荷，維持圍術(shù)期sv最大化的方案最大化的方案特點：輸液個

4、體化特點：輸液個體化目的：使機(jī)體組織器官獲得最好的灌注和目的：使機(jī)體組織器官獲得最好的灌注和 氧供氧供2011-3-12gdft的臨床實施方案液體沖擊法u以測定的以測定的sv對液體沖擊的反應(yīng)決定輸液量對液體沖擊的反應(yīng)決定輸液量u10min內(nèi)給予內(nèi)給予200ml液體沖擊液體沖擊 5min后測定后測定svsv迅速迅速 10% 前負(fù)荷過低，重復(fù)液體沖擊前負(fù)荷過低，重復(fù)液體沖擊 10% 前負(fù)荷前負(fù)荷/sv達(dá)到達(dá)到starling曲線的平臺，停止曲線的平臺，停止液體反應(yīng)法u機(jī)械通氣時胸內(nèi)壓變化引起動脈壓的變化（機(jī)械通氣時胸內(nèi)壓變化引起動脈壓的變化（pp) pp 變化大，病人的容量狀態(tài)處于變化大，病人的容

5、量狀態(tài)處于staring曲線的上曲線的上升段；如升段；如pp的變化小，容量狀態(tài)接近或達(dá)到的變化小，容量狀態(tài)接近或達(dá)到staring曲線的平臺。曲線的平臺。u維持術(shù)中維持術(shù)中pp 最小化也可達(dá)到每博量的最大化，實現(xiàn)最小化也可達(dá)到每博量的最大化，實現(xiàn)圍術(shù)期的圍術(shù)期的gdftu液體負(fù)荷時使液體負(fù)荷時使pp 減少減少10%以下以下2011-3-12pp = 100 (ppmax - ppmin)/(ppmax + ppmin)/2am j respir crit care med. 1999 mar;159(3):935-9.clinical use of respiratory changes in

6、 arterial pulse pressure to monitor the hemodynamic effects of peep.2011-3-12指導(dǎo)gdft的監(jiān)測方法pacteepiccomodelflow 其他2011-3-12理想的指導(dǎo)理想的指導(dǎo)gdft監(jiān)測方法監(jiān)測方法安全安全簡便簡便精確精確無創(chuàng)或微創(chuàng)無創(chuàng)或微創(chuàng)可用于早期監(jiān)護(hù)并適用于整個圍術(shù)期可用于早期監(jiān)護(hù)并適用于整個圍術(shù)期2011-3-12圍術(shù)期gdft對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響bundgaard通過對通過對1966-2006年年medline的文獻(xiàn)搜索，有的文獻(xiàn)搜索，有9篇有關(guān)圍篇有關(guān)圍術(shù)期術(shù)期gdft的文獻(xiàn)的文獻(xiàn):7篇顯示住院日減少

7、篇顯示住院日減少2篇顯示急診病床或篇顯示急診病床或icu的時間減少的時間減少3篇證明胃腸功能恢復(fù)加快篇證明胃腸功能恢復(fù)加快4篇顯示術(shù)后并發(fā)癥減少篇顯示術(shù)后并發(fā)癥減少（ bundgaard-nielsen m, wilson te. flow-related techniques for preoperative goal-directed fluid optimization. br j anaesth. 2007 ;98(1):38-44） 2011-3-12gdft的困惑和問題的困惑和問題如何選擇晶體和膠體，孰優(yōu)孰劣如何選擇晶體和膠體，孰優(yōu)孰劣影響影響gdft實施的因素實施的因素是否應(yīng)復(fù)合

8、其他監(jiān)測指標(biāo)指導(dǎo)是否應(yīng)復(fù)合其他監(jiān)測指標(biāo)指導(dǎo)gdft小手術(shù)是否有必要采用小手術(shù)是否有必要采用gdft小兒是否適合小兒是否適合gdfta mind is like a parachute, it best works when it is open.2011-3-12液體治療焦點問題液體治療焦點問題晶體液和膠體液之間的爭論晶體液和膠體液之間的爭論2011-3-12晶體晶體 優(yōu)點優(yōu)點：可以平衡電解質(zhì)成分可以平衡電解質(zhì)成分具有緩沖效能具有緩沖效能, 乳酸鹽乳酸鹽/醋酸鹽醋酸鹽給藥方便給藥方便沒有副反應(yīng)的風(fēng)險沒有副反應(yīng)的風(fēng)險不干擾凝血系統(tǒng)不干擾凝血系統(tǒng)促進(jìn)利尿促進(jìn)利尿價格低廉價格低廉 haljame h

9、 & mccunn m in: prehospital trauma care. itaccs, 2001缺點缺點： 維持血漿容量能力差維持血漿容量能力差用量比較大用量比較大水水中毒的風(fēng)險中毒的風(fēng)險降低血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓產(chǎn)生水腫的風(fēng)險產(chǎn)生水腫的風(fēng)險低體溫的風(fēng)險低體溫的風(fēng)險2011-3-12晶體液對血漿容量的作用晶體液對血漿容量的作用 - 容積分布-對膠體滲透壓的作用細(xì)胞間質(zhì)血漿 1 l 晶體液晶體液0.75-0.80.2-0.25 水腫水腫?2011-3-12輸注晶體液安全嗎輸注晶體液安全嗎?lang et al. 膠體液和晶體液對行腹部大手術(shù)膠體液和晶體液對行腹部大手術(shù)

10、ptio2的影響的影響anesth analg 2001; 93: 405-9.前瞻性前瞻性隨機(jī)研究隨機(jī)研究, 持續(xù)持續(xù)24小時液體治療以確保小時液體治療以確保 中心中心靜脈壓力靜脈壓力 8-12 mm hg: 6% hes (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 ml) 乳酸林格液乳酸林格液 (rl, n = 21; 11,740 +/- 2,630 ml).hes組病人的組病人的ptio(2)升高升高 (+59%) rl組病人的組病人的ptio(2)降低降低 (-23%) hes組組ptio(2) 較高較高的機(jī)制可能與的機(jī)制可能與hes改善改善了微循環(huán)有關(guān)了微循環(huán)有

11、關(guān)2011-3-12缺點缺點 容量超負(fù)荷的風(fēng)險容量超負(fù)荷的風(fēng)險對凝血系統(tǒng)的副作用對凝血系統(tǒng)的副作用組織內(nèi)堆積組織內(nèi)堆積對腎臟功能的副作用對腎臟功能的副作用過敏反應(yīng)的風(fēng)險過敏反應(yīng)的風(fēng)險比晶體液昂貴比晶體液昂貴膠體的作用膠體的作用haljame h & mccunn m. in: prehospital trauma care. itaccs, 2001膠體膠體優(yōu)點優(yōu)點血管內(nèi)停留時間長血管內(nèi)停留時間長縮短復(fù)蘇時間縮短復(fù)蘇時間需要補(bǔ)液量不大需要補(bǔ)液量不大改善微循環(huán)血流改善微循環(huán)血流血漿血漿cop改變改變不明顯不明顯減少組織水腫風(fēng)險減少組織水腫風(fēng)險減輕減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征所

12、有膠體液并不是完全相同的所有膠體液并不是完全相同的!2011-3-12薈萃分析薈萃分析choi et al. crit care med 1999; 27:200回顧回顧了了 105篇論文篇論文 17項研究包括相關(guān)的、需要項研究包括相關(guān)的、需要補(bǔ)液補(bǔ)液治療的成年病人共治療的成年病人共814例例 膠體膠體 vs 晶體晶體:肺水腫肺水腫 沒有差別沒有差別死亡率死亡率 沒有差別沒有差別住院時間住院時間 沒有差別沒有差別亞組分析亞組分析: 創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷病人 使使用晶體液復(fù)蘇時用晶體液復(fù)蘇時 相對相對風(fēng)險明顯偏低風(fēng)險明顯偏低2011-3-12一些臨床補(bǔ)液指導(dǎo)方案一些臨床補(bǔ)液指導(dǎo)方案:u避免全身麻醉過深避免全身麻醉過深 u對于接受硬膜外麻醉的病人減少心臟前負(fù)荷對于接受硬膜外麻醉的病人減少心臟前負(fù)荷 u-采用晶膠兼顧的補(bǔ)液方案以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定和維持尿量在采用晶膠兼顧的補(bǔ)液方案以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定和維持尿量在0.5ml/kg/hu-晶體液僅僅作為維持液使用晶體液僅僅作為維持液使用u-遵循相同容積替代的原則使用膠體液補(bǔ)償失血遵循相同容積替代的原則使用膠體液補(bǔ)償失血u第三間隙和通過利尿造成的液體喪失沒有必要補(bǔ)充。第三間隙和通過利尿造成的液體喪失沒有必要補(bǔ)充。u只要不對第三間隙和前負(fù)荷失液量進(jìn)行補(bǔ)充，就可以明顯減少晶只要不對第三間隙和前負(fù)荷失液量進(jìn)行補(bǔ)充，就可以明顯減少晶體液用量，同時又不