早產(chǎn)低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議

1、早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議早產(chǎn)、低出生體重兒在嬰兒和兒童期是生長遲緩、感染性疾病和發(fā)育落后的高風險人群，是5歲以下兒童死亡的主要原因。出院后科學的營養(yǎng)管理不僅關系到早產(chǎn)兒的體格生長，而且影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，與成年期慢性疾病相關?；靖拍?早產(chǎn)兒校正年齡早產(chǎn)兒體格生長的評價應根據(jù)校正年齡，即以胎齡40周(預產(chǎn)期)為起點計算校正后的生理年齡，計算方法為：校正月齡實際月齡早產(chǎn)周數(shù)，早產(chǎn)周數(shù)足月胎齡(40w)出生胎齡。舉例如下：某胎齡32周早產(chǎn)兒，如果實際年齡為生后3月齡；早產(chǎn)周數(shù)足月胎齡出生胎齡，即：40周32周 8周(2個月)；校正月齡實際月齡早產(chǎn)周數(shù)，即：3個月(12周)2個月(8周) 1個

2、月(4周)。該早產(chǎn)兒校正月齡為1個月，評價該3月齡的早產(chǎn)兒時應與1月齡正常嬰兒的生長標準來進行比較。一般情況下，評價早產(chǎn)兒生長時應校正年齡至2歲，小于28周早產(chǎn)兒可校正至3歲。2早產(chǎn)兒追趕生長一般認為充分發(fā)揮早產(chǎn)兒個體的生長潛力，各項體格發(fā)育指標都勻稱增長，包括體重、身長和頭圍，適于胎齡早產(chǎn)兒達到校正月(年)齡的第25百分位(p25)p50、小于胎齡早產(chǎn)兒>p10應視為追趕生長比較滿意。早產(chǎn)兒追趕生長的最佳時期是生后第1年，尤其是前6個月。第1年是早產(chǎn)兒腦發(fā)育的關鍵期，追趕生長直接關系到早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。如出院后喂養(yǎng)得當、有充足均衡的營養(yǎng)攝入、無嚴重疾病因素影響，大多數(shù)適于胎齡的早產(chǎn)兒

3、能在12年內(nèi)追趕上同年齡的嬰幼兒。3早產(chǎn)兒出院時營養(yǎng)風險程度的分類（略）早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)方案(圖1)圖1 早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)指導流程圖1乳類選擇（1）人乳：出院后母乳仍為早產(chǎn)兒的首選喂養(yǎng)方式，并至少應持續(xù)母乳喂養(yǎng)至6月齡以上。（2）強化人乳：對于胎齡<34周、出生體重<2 000 g的早產(chǎn)兒，采用人乳強化劑(hmf)加入早產(chǎn)母乳或捐贈人乳可增加人乳中蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)和維生素含量，確保其營養(yǎng)需求。強化后人乳中主要營養(yǎng)素含量見表2。（3）早產(chǎn)兒配方：適用于胎齡<34周、出生體重<2 000 g的早產(chǎn)兒在住院期間應用。與普通嬰兒配方相比，此種早產(chǎn)兒配方(pf)增

4、加了能量密度及蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)素，以滿足早產(chǎn)兒在出生后早期生長代謝的需求。（4）早產(chǎn)兒過渡配方：對于胎齡>34周的早產(chǎn)兒或出院后早產(chǎn)兒，如長期采用pf可導致過多的能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素的攝入，增加代謝負荷。故目前有介于pf與普通嬰兒配方之間的過渡配方，即早產(chǎn)兒過渡配方(ptf)，或早產(chǎn)兒出院后配方(pdf)，以滿足早產(chǎn)兒繼續(xù)追趕生長的營養(yǎng)需要。（5）嬰兒配方：以牛乳等為基礎的配方可滿足一般嬰兒生長發(fā)育需要，用于無法進行人乳喂養(yǎng)的嬰兒。（6）其他特殊醫(yī)學用途配方：如去乳糖配方、水解蛋白配方、氨基酸配方等，特殊情況時應在醫(yī)生指導下應用。2個體化喂養(yǎng)方案（1）根據(jù)出院時營養(yǎng)風險程度評估選擇喂

5、養(yǎng)方案(表3)：（2）強化營養(yǎng)的時間和乳類轉(zhuǎn)換：強化營養(yǎng)是指出院后采用強化人乳、早產(chǎn)兒配方或早產(chǎn)兒過渡配方喂養(yǎng)的方法。一般來說，中危、生長速率滿意的早產(chǎn)兒需強化喂養(yǎng)至校正月齡3個月左右；而高危、并發(fā)癥較多和有宮內(nèi)外生長遲緩的早產(chǎn)兒則需強化的時間較長，可至校正月齡6個月左右，個別早產(chǎn)兒可至1歲。但需要注意的是，即使營養(yǎng)風險程度相同的早產(chǎn)兒其強化營養(yǎng)的時間也存在個體差異，要根據(jù)體格生長各項指標在校正同月齡的百分位數(shù)決定是否繼續(xù)或停止強化營養(yǎng)，最好達到p25p50，小于胎齡兒>p10，再參考個體增長速率的情況，注意避免體重/身長>p90。達到追趕目標，則可逐漸終止強化喂養(yǎng)。準備停止強化喂

6、養(yǎng)時應逐漸降低配方的能量密度至280 kj/100 ml，即轉(zhuǎn)換為純母乳或普通嬰兒配方。轉(zhuǎn)換期間需監(jiān)測早產(chǎn)兒的生長情況和血生化指標，如生長速率和各項指標的百分位數(shù)出現(xiàn)下降及血生化異常等，可酌情恢復部分強化，直至生長速度恢復正常。3半固體食物和固體食物引入一般為校正月齡46個月，胎齡小的早產(chǎn)兒發(fā)育成熟較差，引入時間相對延遲。引入半固體食物過早會影響攝入奶量，或?qū)е孪涣?；引入過晚會影響多種營養(yǎng)素的吸收或造成進食技能發(fā)育不良。引入方法可參照2009年中華兒科雜志編輯委員會和中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健學組撰寫的"嬰幼兒喂養(yǎng)建議"。注意觀察對各種食物的耐受程度，循序漸進地添加。

7、進食技能的培養(yǎng)是逐步的過程，要根據(jù)早產(chǎn)兒的發(fā)育成熟度，適時鍛煉咀嚼功能和口腔運動能力。4其他營養(yǎng)素補充（1）維生素：早產(chǎn)、低出生體重兒生后即應補充維生素d 8001 000 u/d，3月齡后改為400 u/d，直至2歲。該補充量包括食物、日光照射、維生素d制劑中的維生素d含量。2010年歐洲兒科胃腸病肝病和營養(yǎng)學協(xié)會(espghan)推薦早產(chǎn)兒維生素a攝入量13323330 u/(kg·d)，出院后可按下限補充。（2）礦物質(zhì)：早產(chǎn)兒生后24周需開始補充元素鐵2 mg/(kg·d)，直至校正年齡1歲。鈣推薦攝入量70120 mg/(kg·d)，磷3575 mg/(k

8、g·d)。所有礦物質(zhì)推薦量包括配方奶、人乳強化劑、食物和鐵鈣磷制劑中的含量。（3）長鏈多不飽和脂肪酸(lcpufa)：對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育有重要作用，尤其二十二碳六烯酸(dha)和花生四烯酸(ara)，兩者應在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)時進行補充。母乳喂養(yǎng)是獲得lcpufa的最佳途徑，早產(chǎn)母乳中dha高于足月母乳，但受母親膳食影響較大，建議進行哺乳期營養(yǎng)指導。目前對早產(chǎn)兒的推薦量：dha 5560 mg/(kg·d)，ara 3545 mg/(kg·d)，直至胎齡40周。小于胎齡兒(sga)的喂養(yǎng)特點sga生后的營養(yǎng)支持與預后密切相關，如延續(xù)宮內(nèi)的營養(yǎng)不良狀態(tài)，則追趕生長不足，可致體

9、格生長和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后；如果營養(yǎng)過剩，追趕生長過快，則增加成年期慢性疾病發(fā)生的風險。1根據(jù)胎齡制定喂養(yǎng)策略sga的喂養(yǎng)策略應主要根據(jù)胎齡而不是出生體重，既要促進適度生長，尤其線性生長，以保證良好的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，同時又要避免過度喂養(yǎng)，以降低遠期代謝綜合征的風險。早產(chǎn)sga的喂養(yǎng)要考慮到不同胎齡的成熟度來選擇其喂養(yǎng)方式，胎齡<34周sga早產(chǎn)兒屬于高危或中危早產(chǎn)兒，出院后也需采用強化人乳或早產(chǎn)兒過渡配方喂養(yǎng)至體格生長適度均衡，盡可能使各項指標達>p10，尤其頭圍和身長的增長，以利于遠期健康。另外，對出生體重相似的足月sga和早產(chǎn)兒來說，其成熟度、生長軌跡和營養(yǎng)需求有很大差異。為避免短

10、期過快的體重增長增加后期代謝綜合征的風險，不推薦在足月sga出院后常規(guī)使用早產(chǎn)兒配方或早產(chǎn)兒過渡配方促進生長。2首選母乳喂養(yǎng)無論住院期間和出院以后，母乳喂養(yǎng)對sga非常重要，除了早期改善喂養(yǎng)進程、減少喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎和醫(yī)院感染之外，也對降低日后糖尿病、肥胖、高血壓、高血脂、哮喘和某些腫瘤的發(fā)病風險具有重要意義。盡可能母乳喂養(yǎng)至1歲以上。同時注意補充鐵劑和其他重要微量營養(yǎng)素。3促進合理的追趕生長多數(shù)sga通過合理適宜的喂養(yǎng)可出現(xiàn)不同程度的追趕生長，在23年內(nèi)達到正常水平。雖出院后按個體化強化營養(yǎng)方案，部分嚴重宮內(nèi)生長受限(<p3)的sga早產(chǎn)兒仍生長緩慢時應仔細分析原因，除外某

11、些遺傳因素或內(nèi)分泌代謝疾病等，及時轉(zhuǎn)診治療。一般發(fā)生在妊娠早期的嚴重宮內(nèi)生長受限多與遺傳和胚胎發(fā)育本身的因素有關，強化營養(yǎng)并不能完全改變生長低下狀況。當sga線性生長速率正常，即使未達到同月齡的追趕目標，也不易延長強化喂養(yǎng)時間。出院后定期評估（略）轉(zhuǎn)診對于有支氣管肺發(fā)育不良、胃食管反流、短腸綜合征、青紫型先天性心臟病、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)損傷等疾病狀態(tài)的早產(chǎn)、低出生體重兒，常會有很多喂養(yǎng)困難和特殊問題。針對這些醫(yī)學問題所導致的生長遲緩或營養(yǎng)不良應進行多學科會診或轉(zhuǎn)診至?？七M行診治。家長教育1出院前教育早產(chǎn)兒剛出院時，由于環(huán)境、生活節(jié)律和喂養(yǎng)方式的改變，可出現(xiàn)不適應的表現(xiàn)，如喂養(yǎng)不順利、哺乳困難、進食奶

12、量明顯減少、嗆奶、嘔吐、大便不通暢等，甚至會導致短期內(nèi)體重減輕，使再次入院幾率增加。尤其是小胎齡、出院時尚未足月的早產(chǎn)兒、有支氣管肺發(fā)育不良、胃食管反流等并發(fā)癥者，出院后仍存在較高的發(fā)病風險。因此，在出院前應對早產(chǎn)兒家長進行相關知識的宣教，學會喂養(yǎng)和護理方法。要指導家長學會觀察早產(chǎn)兒的生命體征和異常情況，預防和緊急處理喂養(yǎng)過程中的不良事件。2喂養(yǎng)指導對住院時間較長的早產(chǎn)兒在出院前應嘗試母嬰間的接觸和進行哺乳指導，鼓勵袋鼠式護理，通過母嬰的皮膚接觸，促進母親泌乳，使早產(chǎn)兒盡快學會正確的含接、吸吮及其與吞咽和呼吸的協(xié)調(diào)。在隨訪中，除了對早產(chǎn)兒的定期評估之外，應注意指導母親的膳食和營養(yǎng)，了解泌乳情況，鼓勵家庭成員的支持，盡可能堅持母乳喂養(yǎng)至1歲以上。教育家長應遵從醫(yī)生的指導，學習強化喂養(yǎng)的方法。3提高隨訪的依從性早產(chǎn)兒在出院后相當長的一段時間內(nèi)面臨著生長落后、神經(jīng)發(fā)育遲緩和發(fā)病率增加的風