檢驗科 超氧化物歧化酶（SOD）檢測的臨床意義

1、檢驗科 超氧化物歧化酶（sod）檢測的臨床意義一、項目內(nèi)容超氧化物歧化酶（sod）是反映人體內(nèi)自由基代謝狀態(tài)的重要指標(biāo)之一，對機體的氧化與抗氧化平衡起著至關(guān)重要的作用，其水平的高低可間接反映機體清除自由基的能力。sod檢測項目主要應(yīng)用于肝臟疾病、心、腦血管疾病、婦產(chǎn)科、兒科、腫瘤、內(nèi)分泌疾病（如糖尿病等）、肺部疾病、腎病、自身免疫性疾病等患者血清中sod水平的測定，可實時監(jiān)測病人體內(nèi)的自由基水平，以了解機體損傷的情況。二、超氧化物歧化酶（sod）檢測開展的意義自由基的生理功能：參與、維持細(xì)胞的正常代謝；調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄、蛋白質(zhì)活性；促進(jìn)前列腺素、脂肪加氧酶生成；參與吞噬細(xì)胞殺傷殺滅外來有害微生物、

2、細(xì)菌、病原微生物和腫瘤細(xì)胞以進(jìn)行免疫保護(hù)；參與肝臟解毒及松弛血管平滑肌降低血壓等。 自由基的代謝異常有自由基增高（free radical increase，fri）和自由基低下（free radical decrease，frd），以前者為常見。血清sod低于129u/ml表示有自由基增高（fri）。過多自由基或自由基增高（fri）的常見原因有： 1、受到電離輻射如接受放射治療，或長時間受陽光紫外線照射。由于外源輻射供能使體內(nèi)水分子成不穩(wěn)定激發(fā)態(tài)，進(jìn)而分解生成大量的超氧陰離子自由基（o2·）； 2、長期處在富氧/缺氧環(huán)境，如接受高壓氧（hbo）治療。高壓氧吸入時可損傷肺中的巨噬細(xì)胞

3、，后者釋放化學(xué)物質(zhì)激活中性白細(xì)胞可產(chǎn)生自由基o2·、h2o2等； 3、接受手術(shù)或救治（如心臟外科體外循環(huán)術(shù)、臟器移植手術(shù)等），或某些原發(fā)疾?。ㄈ缧律鷥喝毖跞毖阅X病hie等）出現(xiàn)有缺血再灌注或缺氧后輸氧時。機體缺血時組織中的atp分解，腺嘌呤分解為黃嘌呤，再灌注時氧分壓與ph增高，黃嘌呤脫氫酶轉(zhuǎn)變?yōu)檠趸?，o2經(jīng)單電子還原生成大量自由基（o2·）。 4、劇烈運動或細(xì)胞大量壞死時細(xì)胞內(nèi)自由基的移出，如高強度過量運動、組織損傷（如擠壓綜合癥）、亞健康狀態(tài)等；自由基增高（fri）會造成機體影響，引發(fā)骨骼肌線粒體氧化應(yīng)激或炎癥性氧化反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致自由基鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的發(fā)生，加劇氧自由基

4、（ros）異常代謝，促發(fā)疾病的發(fā)生發(fā)展。自由基增高（fri）的臨床表現(xiàn)無特異性。通?？稍趥魅究啤嚎?、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、消化科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)科、心血管內(nèi)科、腎病科等科室應(yīng)用。三、超氧化物歧化酶（sod）檢測在臨床中的應(yīng)用心血管內(nèi)科1、心肌缺血（冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。┐罅抠Y料表明，自由基（ofr）及其引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)是心肌缺血損傷的主要機制之一。生理狀態(tài)下，心肌內(nèi)存在一定量的自由基，然而當(dāng)組織細(xì)胞缺血、缺氧時氧自由基清除系統(tǒng)功能降低，生成系統(tǒng)活性增強，當(dāng)組織恢復(fù)血液和氧供時，便產(chǎn)生大量的氧自由基，以各種方式造成細(xì)胞急性或慢性損傷，體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中由于機體處于一種非生理狀態(tài)，可導(dǎo)致

5、心肌代謝障礙、缺血再灌注繼發(fā)損傷為主的病理生理改變，在此過程中產(chǎn)生的氧自由基是造成心肌損傷的主要因素。體外循環(huán)可以引起廣泛的炎癥反應(yīng)，白細(xì)胞在體外循環(huán)早期聚集于肺微血管內(nèi)，再灌注時被進(jìn)一步激活，產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子和自由基，近年來研究表明自由基主要由心肌線粒體產(chǎn)生，引起脂質(zhì)過氧化損害機體細(xì)胞。氧自由基可以引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，形成大量的氧自由基和其降解產(chǎn)物mda，使得正常的膜結(jié)構(gòu)受到破壞，通透性增高，線粒體腫脹，直接攻擊核酸，使dna、rna交鏈斷裂；抑制前列環(huán)素合成酶，激活血小板環(huán)化酶，生成大量的血栓素a2；使肌漿網(wǎng)鈣依賴性atp失活，肌漿網(wǎng)攝鈣能力下降，肌漿內(nèi)鈣離子濃度升高，興奮收縮偶聯(lián)受損等

6、。離體鼠心臟缺血再灌注實驗證明同時應(yīng)用超氧化物歧化酶和過氧化氫酶能明顯減少心肌細(xì)胞凋亡。心肌保護(hù)中應(yīng)用氧自由基清除劑或抗氧化劑可以明顯降低組織氧自由基濃度，促進(jìn)心功能恢復(fù)。無癥狀心肌缺血（smi）是近20年來被人們逐漸認(rèn)識的一個臨床綜合征，由于其發(fā)病率高、病情隱匿，易導(dǎo)致無痛性心肌梗死或心臟猝死的發(fā)生，smi是心肌灌注、功能和電活動的可逆性紊亂，引起st段下移，但不伴典型心絞痛的一種臨床綜合征。研究表明：自由基清除等藥物治療前，sod和gsh-px的活性水平顯著下降，這是ofr攻擊不飽和脂肪酸的結(jié)果，表明smi患者存在明顯的自由基代謝紊亂，治療后血sod水平可明顯升高。體外循環(huán)（cpb）心臟直

7、視手術(shù)期間導(dǎo)致心肌缺血再灌注損傷的因素很多，其中氧自由基的大量產(chǎn)生被普遍認(rèn)為是最主要的因素。隨著心臟外科體外循環(huán)手術(shù)的廣泛開展，心肌缺血再灌注繼發(fā)損傷越來越受到臨床的重視，減輕心臟手術(shù)有關(guān)的心肌缺血再灌注損傷（miri）是提高心臟手術(shù)成功率的關(guān)鍵。 在冠心病心肌缺血中，缺血再灌注繼發(fā)損傷與自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化有關(guān)，自由基增多和氧自由基觸發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)是導(dǎo)致缺血性損傷及再給氧損傷的主要原因，是引起冠心病惡化的重要環(huán)節(jié)。有動物實驗研究表明，脂質(zhì)過氧化的致?lián)p傷作用是內(nèi)皮細(xì)胞損傷的主要原因之一，可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變。因此有效地清除自由基，增強機體的抗氧化能力，對血管內(nèi)皮損傷和心肌缺血

8、將起保護(hù)和治療作用。研究還顯示，經(jīng)自由基清除治療后，sod活性水平明顯升高，能對抗自由基繼發(fā)損傷，在心肌缺血損傷的保護(hù)過程中起到重要作用。sod可以清除體內(nèi)的氧自由基，其水平高低可以間接反映機體清除氧自由基的能力及體內(nèi)自由基含量。2、急性心肌梗塞急性心肌梗死（ami）的主要原因是冠狀動脈內(nèi)血栓形成，盡快使被血栓堵塞的冠脈再通挽救瀕危心肌、縮小梗死范圍是急性心肌梗死救治的關(guān)鍵。許多基礎(chǔ)實驗與臨床研究已證實了冠心病缺血損傷的主要原因是脂質(zhì)過氧化。ami患者細(xì)胞內(nèi)最重要是sod、gsh-px的變化，由靜止期至發(fā)作期依次遞增，反應(yīng)了缺血性損傷程度與血壓、血脂、血糖、病程等無關(guān)。自由基（fr）和脂質(zhì)過氧

9、化物的增加，可能是引起冠心病的重要環(huán)節(jié)。fr、sod、gsh-px的測定證實了fr在冠心病發(fā)病過程中的作用，為治療心肌缺血性損傷提供了重要依據(jù)。給氧與再給氧時，氧自由基能與細(xì)胞膜中多不飽和脂肪酸起作用，產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化物和過氧化氫，導(dǎo)致膜結(jié)構(gòu)擾亂。某些細(xì)胞功能，特別是肌漿網(wǎng)的鈣運轉(zhuǎn)和線粒體功能受到損傷。有文獻(xiàn)報道了中性粒細(xì)胞提供的氧自由基具有負(fù)性肌力藥物的能力。經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入治療是治療急性心肌梗死的重要措施，它可以迅速開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌梗死區(qū)域的血液供應(yīng)，減少梗死面積，但是術(shù)中及術(shù)后心肌再灌注繼發(fā)損傷、微循環(huán)栓塞等因素仍然對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。研究顯示，心肌急性梗死后存在心肌再灌注繼發(fā)

10、損傷及細(xì)胞因子糖原合成酶激酶3的激活，經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入治療能夠縮小心肌梗死范圍，降低病死率，但心肌再灌注也能造成心肌細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p傷，表現(xiàn)為心肌功能甚至組織結(jié)構(gòu)異常。缺血后再灌注不僅產(chǎn)生大量氧自由基，而且引發(fā)脂質(zhì)過氧化作用，產(chǎn)生大量脂質(zhì)過氧化物如丙二醛等。超氧化物歧化酶是氧自由基清除酶，再灌注損傷時體內(nèi)超氧陰離子生成增多，超氧化物歧化酶便被大量消耗，機體清除氧自由基能力也隨之減弱。研究顯示，ami患者血中sod、gsh-px活力低于健康對照組。提示ami時缺氧性損傷，消耗了大量sod以及脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的代謝終產(chǎn)物明顯增加。自由基清除治療前后血中sod、gsh-px明顯上升。測定超氧化物歧化酶含量能

11、間接反應(yīng)組織再灌注損傷的程度及機體清除氧自由基的能力。測定sod還能夠反應(yīng)機體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的程度，也能間接反應(yīng)細(xì)胞損傷的程度，對臨床診治有很重要的價值。神經(jīng)科1、腦血管病（1）急性腦梗死急性腦卒中是中老年人的常見病和多發(fā)病，具有“三高一低”（發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、治愈率低）的特點。目前腦卒中的發(fā)病率及死亡率已居首位，其中又以腦梗死（aci）為主，而且發(fā)病年齡趨向年輕化。急性腦梗死（aci）嚴(yán)重地威脅著人類的健康，其死亡率和致殘率極高，大部分腦梗死患者因存在智力、肢體功能障礙等后遺癥而需要護(hù)理，此類患者不斷增加，已經(jīng)成為一個非常重要的醫(yī)療和社會問題。腦梗死（aci）早期治療的目的是自由基

12、清除治療、保護(hù)腦組織，挽救缺血半暗帶。腦梗死（aci）后發(fā)生一系列病理生理變化，如自由基大量生成，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，細(xì)胞凋亡等，均導(dǎo)致腦梗死患者功能損害加重。而自由基可引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜的過氧化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞及微循環(huán)障礙，造成缺血損害惡性循環(huán)，加劇腦損傷，使致殘率增高。腦梗死（aci）后，啟動缺血級聯(lián)反應(yīng)，造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆死亡，使神經(jīng)細(xì)胞功能喪失；同時缺血再灌注使自由基大量生成，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞喪失更多的功能。自由基在腦缺血缺氧損傷過程中起著關(guān)鍵性的作用，自由基對腦組織的損害是通過和缺血缺氧腦損害級聯(lián)反應(yīng)機制中的興奮性氨基酸、鈣超載等彼此重疊、相互聯(lián)系的作用使脂質(zhì)過氧化、膜功能損害、蛋

13、白質(zhì)、dna、rna損害最終形成炎癥、凋亡等病理過程而實現(xiàn)。aci患者局部血管閉塞后，血流下降最嚴(yán)重的梗死中心區(qū)細(xì)胞迅速死亡，而其周圍半暗帶血流不同程度下降并引發(fā)缺血級聯(lián)反應(yīng)。卒中后發(fā)生的缺血再灌注損傷幾乎不可避免，而缺血級聯(lián)反應(yīng)的每個環(huán)節(jié)都是保護(hù)性自由基清除劑治療的靶點，缺血期間和再灌注后增加的有害活性氧和自由基引起的細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化損傷，蛋白質(zhì)氧化及dna損傷已成為腦缺血障礙的原因之一。其中，自由基損傷是引起水腫形成和細(xì)胞凋亡的主要原因。進(jìn)展性腦梗死是臨床工作中經(jīng)常遇到的難題，癥狀進(jìn)行性加重，常使患者及家屬感到焦慮、失望。其發(fā)病機制復(fù)雜，病因較多。其原因包括腦外和腦部兩大因素。腦外因素包括

14、：高血糖、高血壓、高粘血癥、不適當(dāng)降血壓、感染等，臨床工作中臨床醫(yī)生已密切關(guān)注到這些問題，如：如何控制血壓、血糖。腦部因素：主要是腦血栓形成在繼續(xù)或再形成，缺血后水腫，腦血管再通后的再灌注損傷。其發(fā)生機制分為 （1）生化機制：當(dāng)腦灌注下降至某一水平可致缺血區(qū)及其周圍谷氨酸和甘氨酸的蓄積，谷氨酸與其特異性受體的激活可啟動一系列由no和自由基介導(dǎo)的化學(xué)反應(yīng)最終導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度急驟增高，加重組織損傷和腦水腫。（2）血流動力學(xué)機制：進(jìn)展性微血管阻塞導(dǎo)致缺血中心區(qū)內(nèi)微循環(huán)灌注顯著降低。 腦梗死（aci）主要發(fā)病機制是在動脈硬化的基礎(chǔ)上血小板聚集形成白色血栓，同時激活的血小板啟動凝血機制使纖維蛋白原變

15、成纖維蛋白，與紅細(xì)胞一起形成牢固的紅色血栓，而最終使動脈管腔狹窄，狹窄的血管腔又使血流減慢甚至停滯，使原本形成的血栓不斷向近心端逐漸發(fā)展延長進(jìn)一步加重管腔的狹窄甚至閉塞，最終導(dǎo)致梗死區(qū)逐漸擴大，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)功能漸進(jìn)性惡化。因此，抑制血栓的蔓延，積極搶救缺血半暗帶，防止腦梗死進(jìn)一步擴大，是使患者神經(jīng)功能得以提高，改善進(jìn)展型腦梗死預(yù)后的關(guān)鍵。溶栓療法是國際上公認(rèn)的急性腦梗死唯一有效的治療方法，但溶栓治療腦出血及灌注損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高，時間窗過窄，臨床難以推廣。對于發(fā)病超過6小時，但病情仍在進(jìn)展者，溶栓治療已失去時機。低分子肝素鈣有抗凝血因子xa活性，造成出血的不良反應(yīng)小，其與血漿蛋白非特異性

16、結(jié)合力較低，具有較好的生物利用度和劑量效應(yīng)的預(yù)測性；有促進(jìn)纖溶和增強血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓作用，而不干擾細(xì)胞其他功能，不影響血小板數(shù)量及功能；可增加細(xì)胞表面負(fù)電荷，增強抗聚集作用和預(yù)防血栓形成；具有抗凝、降纖、降血黏度、防止血小板聚集作用，能有效地抑制凝血過程，同時還能增加腦血流量。依達(dá)拉奉是一種新型強效的羥自由基清除藥及抗氧化藥，可抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕腦內(nèi)花生四烯酸引起的腦水腫，也能防止由花生四烯酸的代謝中間體脂質(zhì)過氧化物引起的氧化性細(xì)胞損害，可抑制缺血周邊部位和缺血再灌注部位的自由基增加，還可抑制腦內(nèi)白三烯的合成；對梗死周邊區(qū)血流量減少有抑制作用，從而減少缺血半暗帶的面積，抑制遲發(fā)性神經(jīng)

17、元死亡，防止血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，發(fā)揮有益的抗缺血作用。 自由基清除劑已經(jīng)成為腦梗死治療的新選擇，是治療早期急性腦梗死（aci）的有效手段之一，它可清除自由基，它可延長缺血神經(jīng)細(xì)胞的生存能力，防止脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕腦內(nèi)花生四烯酸引起的腦水腫；也能防止15-hpete（花生四烯酸的代謝中間體脂質(zhì)過氧化物）引起的氧化性細(xì)胞損害，減少缺血半暗帶的面積，減輕腦水腫，改善神經(jīng)損害癥狀，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡，為綜合治療爭取時間。因此越早應(yīng)用自由基清除劑等治療療效越好。sod是一種金屬蛋白酶，在生物體內(nèi)能夠清除氧自由基，保護(hù)生物體免受自由基的攻擊，sod水平的高低間接反應(yīng)了機體清除氧自由基的能力，其水平的變化

18、又可間接地反應(yīng)了機體中氧化自由基含量的變化。因此，通過測定sod水平可以估介腦組織中氧自由基水平和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的強弱。檢測血清中sod水平對腦梗死腦組織缺血再灌注損傷有重要意義，為自由基清除劑的治療提供必要的幫助。（2）腦出血正常健康人體內(nèi)氧化抗氧化系統(tǒng)功能處于一種動態(tài)平衡中，一旦這種平衡發(fā)生紊亂或破壞，就會導(dǎo)致體內(nèi)一系列自由基反應(yīng)病理性加劇及自由基濃度過高，致細(xì)胞損傷，造成細(xì)胞膜的通透性增高，完整性破壞，同時細(xì)胞膜上的酶和功能性蛋白受到脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物的損害，使細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損害。氧自由基能與蛋白、核酸、脂質(zhì)及其他分子如透明質(zhì)酸等反應(yīng)并破壞其分子結(jié)構(gòu)。急性腦出血繼發(fā)損傷不僅有機械壓迫和腦水腫

19、的參與，還包括自由基產(chǎn)生等一系列連鎖反應(yīng)。腦出血急性期患者腦出血時腦細(xì)胞釋放大量谷氨酸（glu），使n-甲基-d-天門冬氨酸（nmda）受體激活，ca2+內(nèi)流增多，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)ca2+達(dá)到一定濃度時，便激活一氧化氮合成酶（nos），no隨后大量生成。腦出血后，損傷區(qū)發(fā)生明顯炎癥反應(yīng)和白細(xì)胞浸潤使誘導(dǎo)型no合成酶（inos）活性大量增加致no大量生成。腦出血后，血腫壓迫引起腦組織缺血、缺氧，啟動黃嘌呤-黃嘌呤氧化酶等生化反應(yīng)系統(tǒng)產(chǎn)生大量超氧自由基；浸潤于病灶部位的多形核白細(xì)胞的激活所產(chǎn)生的吞噬作用，呼吸爆發(fā)也產(chǎn)生大量的超氧陰離子自由基等又可特異性地催化ofr反應(yīng)，造成中樞神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)、外及血漿等體液中

20、的no、超氧陰離子自由基、羥自由基、過氧化氫等ofr濃度劇增；另外，腦出血所釋放出的鐵、銅等金屬離子及其復(fù)合物及no等ofr濃度增高，加劇了ofr反應(yīng)，導(dǎo)致大腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死、通透性增高和腦水腫而加重病情。腦出血時，新產(chǎn)生的過量的自由基，不僅導(dǎo)致氧自由基反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的病理性加劇，而且可攻擊和損傷特異性清除超氧陰離子自由基的sod及降低lpo的gp分子結(jié)構(gòu)中的巰基（-sh），使sod及gp分子失活，脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的產(chǎn)物（如mda）能直接攻擊rna和dna，使sod、gp的合成和再生減少，而且，機體為了清除或降解這些過量的自由基和lpo，必須消耗大量的sod、gp，使其進(jìn)一步減少。自由

21、基清除劑給藥后不僅可以有效地捕捉和清除ofr，阻斷和防止自由基引發(fā)的氧化反應(yīng)、過氧化反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)加劇，保護(hù)生物膜免受氧化損傷過氧化損傷和脂質(zhì)過氧化損傷，還能抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性。降低自由基的濃度，并抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。因此，腦出血早期使用自由基清除劑，對減輕或防止繼發(fā)性腦損傷，促進(jìn)細(xì)胞功能的恢復(fù)，有積極的意義。（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（sah）是神經(jīng)科常見疾病，其引起的腦水腫是出血后二次損傷的重要因素，而腦水腫后繼發(fā)的腦缺血缺氧可產(chǎn)生大量的自由基，后者又會進(jìn)一步加重腦水腫，從而形成惡性循環(huán)。另外，sah后遲發(fā)性腦血管痙攣（dcvs）危害性極大，其發(fā)生

22、是多因素和多環(huán)節(jié)的。近年來，腦血管的免疫炎癥反應(yīng)在dcvs的發(fā)生發(fā)展過程中的作用日益受到人們的重視。sah后由于出血灶本身及隨之發(fā)生的cvs等一系列的繼發(fā)性改變，是導(dǎo)致患者致死、致殘的重要原因。目前，cvs在內(nèi)的繼發(fā)腦損傷以及免疫炎癥反應(yīng)正日益受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視。 粘附分子是指由細(xì)胞產(chǎn)生的、能介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)相互接觸和結(jié)合的一類分子，主要位于血管內(nèi)皮細(xì)胞及各種白細(xì)胞表面，是由一組具有相互作用、影響免疫和炎癥反應(yīng)的相關(guān)大分子組成。細(xì)胞間粘附分子（icam-1）和細(xì)胞內(nèi)皮間粘附分子（vcam-1）是這一超家族的兩個重要成員。在正常情況下，icam-1、vcam-1在血管內(nèi)皮細(xì)

23、胞有低水平的表達(dá)，但當(dāng)組織受損、缺血、炎癥時，在細(xì)胞因子尤其是炎癥因子如腫瘤壞死因子-（tnf-）、-干擾素（ifn-）、白細(xì)胞介素-1（il-1）等的刺激下，icam-1、vcam-1在血管內(nèi)皮細(xì)胞呈現(xiàn)明顯高表達(dá)，產(chǎn)生一系列生理和病理效應(yīng)。與sah類似的腦出血研究顯示，在腦出血后，血腫壓迫周圍區(qū)域腦組織，導(dǎo)致腦血流量明顯降低，腦組織缺血缺氧，進(jìn)而產(chǎn)生大量自由基，后者可誘發(fā)腦水腫的發(fā)生。而正常生物體內(nèi)存在自由基生成與清除的動態(tài)平衡，腦缺血時，通過黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)、花生四烯酸-環(huán)氧酶系統(tǒng)及線粒體“單價泄漏”等途徑產(chǎn)生較多的大量超氧陰離子自由基及羥自由基，使機體防御機制活性降低，造成繼發(fā)性自由基損

24、傷。另外，腦出血時所釋放出的鐵、銅等金屬離子及其復(fù)合物及二氧化氮自由基等可特異加快氧自由基反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，造成中樞神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)外及血液等體液中no和氧自由基濃度劇增，加劇氧自由基反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。sah后cvs導(dǎo)致了腦血流改變，繼發(fā)腦損傷的免疫炎癥反應(yīng)對腦組織結(jié)構(gòu)也有一定程度破壞，cvs后可能繼發(fā)腦缺血、腦水腫改變，那么檢測患者腦脊液中sod的動態(tài)改變，可間接反映二者之間的相關(guān)性，以及腦損傷程度。sod是體內(nèi)主要的自由基消除劑，保護(hù)生物體免受自由基的攻擊，能催化超氧陰離子自由基發(fā)生歧化反應(yīng)，阻斷自由基的毒性作用和對no的降解，其水平間接反映了機體組織中自由基含量及脂質(zhì)過氧化程度。動物實

25、驗證明，sah后急性腦缺血時腦內(nèi)sod的變化有一個先下降后升高的動態(tài)過程，急性缺血缺氧主要損害cu/zn-sod的合成。yoshida等報道，急性缺血性腦血管病患者發(fā)病后第1天csf中sod即達(dá)峰值，并以cu/zn-sod升高為主，人體csf中sod的增高，可能同樣提示腦組織對缺血缺氧的一種氧化應(yīng)激性防御反應(yīng)。sod轉(zhuǎn)基因小鼠缺血后腦損傷明顯減輕，而sod基因敲除小鼠缺血后腦損傷明顯加重。由此推斷，超氧陰離子自由基是導(dǎo)致缺血后腦損傷的重要因素，sod則可以保護(hù)缺血后腦組織免受進(jìn)一步損害。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（tsah）是臨床上顱腦損傷患者常見的一種合并癥，也是神經(jīng)外科的常見病之一。目前研究證實

26、，tsah是加重顱腦損傷繼發(fā)性損害的重要因素。其繼發(fā)損傷的發(fā)生機制是：在tsah發(fā)生后，由于血液成分破壞釋放大量自由基及5-羥色胺、內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì)，引起腦動脈痙攣甚至大面積腦梗塞；同時使血腦屏障通透性增高，加重腦水腫，進(jìn)一步惡化病情。國外三期臨床研究顯示，外傷后早期ct掃捕證實有tsah者比無tsah者預(yù)后差異有顯著性，出血量越大，則預(yù)后越差。故積極廓清血性腦脊液成為治療腦外傷的一個重要方面。2、神經(jīng)系統(tǒng)外傷（1）顱腦損傷顱腦損傷是嚴(yán)重威脅人類生命的常見病之一，其損傷程度不僅取決于原發(fā)性損傷，絕大多數(shù)顱腦損傷患者的死亡和病殘都與創(chuàng)傷后出現(xiàn)的繼發(fā)性顱腦損傷關(guān)系密切。許多細(xì)胞因子和生化物質(zhì)參

27、與腦外傷后繼發(fā)性顱腦損傷與抗損傷的病理生理過程。腦血流變化是顱腦損傷的重要病理生理改變之一，同時傷后自由基反應(yīng)明顯增強，在繼發(fā)性腦損傷中起著重要作用。腦血流的變化和自由基反應(yīng)增強直接影響了顱腦損傷的病情及預(yù)后。防治繼發(fā)性腦損害是顱腦損傷臨床治療中的重要方向。顱腦損傷后病理性氧自由基的產(chǎn)生與脂質(zhì)過氧化反應(yīng)在繼發(fā)性腦損傷中的作用已經(jīng)比較公認(rèn)，并且有很多腦脊液、血液的生化指標(biāo)如sod可間接反映在顱腦損傷后體內(nèi)隨時間動態(tài)變化病理性氧自由基水平。氧自由基是目前公認(rèn)的內(nèi)源性腦損害因子之一。正常生物體內(nèi)有多種途徑生成氧自由基，其中包括：細(xì)胞內(nèi)線粒體代謝產(chǎn)物、兒茶酚胺代謝產(chǎn)物、黃嘌呤脫氫化酶轉(zhuǎn)變成黃嘌呤氧化酶

28、過程、中性粒細(xì)胞活化以及花生四烯酸代謝產(chǎn)物等。體內(nèi)存在的sod和gshpx、過氧化氫酶和其它抗氧化劑可清除這些少量的氧自由基，使機體免受它們的攻擊。而在腦損傷，特別是腦挫裂傷、腦出血后，在腦缺血再灌注過程中，氧自由基產(chǎn)生過度，超出sod的清除能力，這些氧自由基可攻擊多不飽和脂肪酸（pufas），產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，高濃度的氧自由基還可破壞sod的琉基，從而使sod的活性減弱或喪失。目前，大量研究結(jié)果都證明氧自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)參與加重繼發(fā)性腦損傷過程，其主要依據(jù)有：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷后氧自由基和脂質(zhì)過氧化物含明顯升高；（2）氧自由基生成與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后病理生理改變密切相關(guān)；（3）外

29、源性給予氧自由基可復(fù)制出與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷相同的病理組織損害；（4）采用氧自由基清除劑能抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后腦脊髓結(jié)構(gòu)和功能有明顯的保護(hù)作用。再加上腦組織本身結(jié)構(gòu)特點，使腦組織極易被氧自由基損害。如神經(jīng)細(xì)胞膜高含膽固醇和多價不飽和脂肪酸，這些化學(xué)成分極易被氧自由基所破壞；腦組織內(nèi)sod、gshpx含量水平較低，自身清除氧自由基能力差；腦組織富含溶酶體，氧自由基能破壞溶酶體膜，大量溶酶體釋放至細(xì)胞漿內(nèi)，導(dǎo)致神經(jīng)元變性壞死。顱腦損傷后，在腦組織缺血-再灌注過程中，黃嘌呤-黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)可產(chǎn)生大量的超氧陰離子；腦組織內(nèi)局部缺血、缺氧，部分紅細(xì)胞崩解，也可刺激腦內(nèi)產(chǎn)生氧自由基；另

30、外，缺氧致電子傳遞呼吸鏈中斷，也可產(chǎn)生大量的自由基。過量的超氧陰離子與生物膜內(nèi)多價不飽和脂肪酸結(jié)合，最終形成脂質(zhì)過氧化物及其降解產(chǎn)物，使膜通透性增高，導(dǎo)致ca2+超載，破壞溶酶體和線粒體，致使細(xì)胞死亡。神經(jīng)細(xì)胞膜因富含膽固醇及多價不飽和脂肪酸使其更容易受到氧自由基的攻擊，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損害，這是引起繼發(fā)性顱腦損傷的重要原因之一。sod是生物體內(nèi)專一清除超氧陰離子（o2·）的特異性抗氧化酶，它作用于o2·，形成h2o2，進(jìn)一步在過氧化物酶催化下形成水，以保持o2·的動態(tài)平衡，阻斷由o2·所引起的一系列氧自由基病理反應(yīng)。顱腦損傷后，高濃度的o2·可破

31、壞sod的巰基；且明顯加劇的一系列自由基反應(yīng)又可直接損傷酶蛋白，導(dǎo)致sod肽鏈斷裂、一級結(jié)構(gòu)破壞，從而使其活性減弱或喪失，合成和再生減少，最終導(dǎo)致sod水平顯著降低。因此，細(xì)胞膜脂質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞和內(nèi)源自由基清除劑消耗增加是腦繼發(fā)性損傷、神經(jīng)細(xì)胞死亡的途徑之一。研究表明，sod水平高低可直接反映急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度，顱腦損傷后血清sod水平顯著降低對于腦繼發(fā)性損傷發(fā)病機制有重要意義。sod在臨床上常用來反映生物體內(nèi)自由基含量及其對組織的損害程度。研究發(fā)現(xiàn)，在傷后12h、24h、36h、48h、72h、1周、2周、1月和2月9個時間點取病人靜脈血檢測sod含量水平，發(fā)現(xiàn)傷后24h中型和重型損傷組so

32、d值顯著下降，之后輕型損傷組上升迅速，到傷后1周左右其值與對照組已無顯著性差異（p>0.05），中型和重型損傷組sod維持較長時間的低水平，直到1月后其值恢復(fù)正常。對傷后24h外周血中sod值與入院初gcs評分和6月后的gos評分進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，兩者呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)。說明顱腦損傷后外周血中sod水平可受到不同程度的抑制。顱腦損傷越重，sod含量越低，預(yù)后越差，反之亦然。隨著臨床治療病情的恢復(fù)，sod值也在逐漸恢復(fù)提示sod含量的變化反映急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度，腦損傷患者血清sod水平的變化、轉(zhuǎn)歸和持續(xù)時間與患者的預(yù)后明顯相關(guān)。值得一提的是重型損傷組在傷后12h有一過性的sod值增高現(xiàn)

33、象。各損傷組在sod恢復(fù)至正常值之前也有一過性的高于對照組的現(xiàn)象，分析原因可能是重型損傷患者傷后多數(shù)會進(jìn)行輸血搶救，經(jīng)處理的新鮮血液中sod含量較正常情況下升高，而恢復(fù)至正常值前體內(nèi)都有一個代償狀態(tài)，因此會有一過性的增高現(xiàn)象?？傊瑢︼B腦損傷病人入院后及時連續(xù)檢測血清sod水平，可協(xié)助判斷腦損傷的程度和預(yù)后，對指導(dǎo)臨床醫(yī)師治療有著實用價值。兒科新生兒缺氧缺血性腦?。╤ie）新生兒缺氧缺血性腦病（hie）是因圍產(chǎn)期嚴(yán)重缺氧缺血性疾病致新生兒腦組織損傷，是新生兒死亡和致殘的重要原因，最為常見的因素為圍產(chǎn)期窒息。近年來許多實驗和臨床研究證明氧自由基與新生兒引起的腦損傷密切相關(guān)。hie是新生兒期危害最

34、大的常見病，近年來新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)病率和病死率有上升趨勢。hie的發(fā)病機制中重要的一點在于缺血再灌注導(dǎo)致腦損害，一般經(jīng)歷原發(fā)損傷和繼發(fā)損傷兩個階段，其間隔時間在于損傷的嚴(yán)重性及細(xì)胞損傷的數(shù)量。近年來，人們已注意到許多介質(zhì)參與了腦缺氧缺血性改變的病理生理過程。hie腦缺氧時線粒體自身氧化產(chǎn)生活性氧，腦組織中富含多價不飽和脂肪酸，其代謝產(chǎn)物直接損傷腦組織和血管，引起微循環(huán)障礙，加重腦組織功能障礙和變性壞死。sod是體內(nèi)主要的自由基清除劑。hie患兒腦缺血再灌注過程中氧自由基大量產(chǎn)生，sod則被大量消耗，活性明顯下降；臨床觀察表明hie患兒病情程度與sod活性有關(guān)可能因重度hie時腦部損傷嚴(yán)

35、重產(chǎn)生大量超氧陰離子，sod歧化超氧陰離子消耗較大，從而加劇了腦組織損傷。新生兒缺氧缺血性腦病（hie）可由圍產(chǎn)期任何嚴(yán)重缺氧缺血性疾病引起，由于圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致腦缺氧缺血，缺氧時腦細(xì)胞突觸前神經(jīng)原釋放大量的谷氨酸，而谷氨酸是腦中最主要的興奮性氨基酸，與n-甲基-d-天(門)冬氨酸（nmda）受體結(jié)合后觸發(fā)陽離子通道開放，鈣離子通過nmda通道進(jìn)入細(xì)胞與鈣調(diào)蛋白結(jié)合，鈣調(diào)蛋白激活腦細(xì)胞內(nèi)固有型no合成酶（cnos）并釋放no。腦內(nèi)低水平固有型no作為一種有益的介質(zhì)能夠增強和保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的活動性，而高強度的no則是一種非調(diào)型殺傷分子，具有明顯的神經(jīng)毒作用，從而加重腦缺血，再灌注損傷導(dǎo)致神經(jīng)元壞死。

36、有資料表明，新生鼠缺氧缺血后24h no大量釋放。研究結(jié)果顯示對照組新生兒和hie組新生兒血清no水平有明顯差異。sod是機體重要的氧自由基（ofr）清除劑，其水平高低反映了機體對ofr的清除能力，hie的腦損傷不僅發(fā)生于缺氧缺血，當(dāng)機體恢復(fù)供血供氧及側(cè)支循環(huán)重建時，由于ofr大量產(chǎn)生，抑制sod酶活性導(dǎo)致自由基逐步增加，造成腦組織及血脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強，引起再灌流損傷，ofr大量產(chǎn)生，sod則被大量消耗，水平明顯下降，下降越多，病情越重，預(yù)后越差。因此血清sod是hie患兒病情嚴(yán)重程度和hie療效及預(yù)后的敏感指標(biāo)。研究顯示，hie患兒急性期血清中sod濃度較對照組明顯下降，可能是缺氧缺血導(dǎo)致

37、腦組織損傷，產(chǎn)生大量超氧陰離子，使sod消耗較大，從而加劇了腦組織損傷。研究還發(fā)現(xiàn)，中、重度hie與輕度hie患兒血清中sod水平有明顯差異，說明患兒血清中sod水平高低可反映hie的病情程度。另外，輕度hie患兒在應(yīng)用自由基清除等藥物治療前后血清中sod水平無變化，中、重度hie患兒在應(yīng)用自由基清除等藥物治療后，血清中sod濃度有明顯升高，而常規(guī)治療組中、重度hie患兒sod水平治療前后則無差異。因此，應(yīng)用自由基清除等藥物治療中、重度hie可以促進(jìn)病情早期恢復(fù)，減少腦性癱瘓等后遺癥的發(fā)生。研究還證實，hie患兒急性期血中sod含量降低，說明hie急性期的抗氧化功能下降，清除ofr的能力降低。

38、sod水平高低與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)，病情越重血清中sod越低。測定血清sod水平對新生兒hie病情程度的判斷及療效評估具有重要意義，對臨床診治有很重要的價值。婦科子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥的主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素水平的下降而脫落出血，并伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最后形成大小不等的包塊。其主要病理變化可能與自由基的產(chǎn)生和清除平衡失調(diào)有關(guān)，研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者血清sod活性明顯低于正常健康人，說明血清sod的活性與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生有可能存在某種聯(lián)系，并影響該病的發(fā)生、發(fā)展。人體內(nèi)超氧化物歧化酶（sod）為直接清除自由基的酶。自由基在體

39、內(nèi)雖不斷產(chǎn)生，但也不斷被清除，一旦機體的防御功能減弱，自由基便在體內(nèi)堆積，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，引起生物膜損傷、細(xì)胞結(jié)構(gòu)受損及功能紊亂。另外有研究表明，超氧陰離子和氫過氧化物損傷子宮內(nèi)膜細(xì)胞，導(dǎo)致大量mn-sod釋放入腹腔液，提示自由基在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病過程中起重要作用。通過檢測子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液和血清中超氧化物歧化酶（sod）、過氧化脂質(zhì)（lpo）、vie水平及總抗氧化能力。來研究氧自由基與子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液中sod/lpo、vie/lpo、總抗氧化能力lpo均明顯低于正常水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均p<0.05）。說明子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與發(fā)

40、展和血清sod水平有密切的關(guān)系。內(nèi)分泌科糖尿病腎病(dn)糖尿病(diabetes mellitus)是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。因胰島素分泌絕對或相對不足以及靶組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低，而引起的糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。臨床以高血糖為其主要標(biāo)志，久病可引起多系統(tǒng)急、慢性并發(fā)癥發(fā)生。胰島b細(xì)胞抗氧化酶一超氧化物歧化酶(sod)、過氧化氫酶(cat)和谷胱甘肽過氧化物酶(gsh-px)活性相對較低，因而對氧自由基介導(dǎo)的損害非常敏感。動物體內(nèi)及體外胰島素培養(yǎng)的實驗提示，四氧嘧啶具有產(chǎn)生氧自由基的能力，其致糖尿病作用是由于自由基，主要是羥自由基(·

41、oh)介導(dǎo)的，而鏈脲霉素的致糖尿病作用，并非由于直接產(chǎn)生的自由基而可能是通過抑制sod活性及干擾細(xì)胞正常的自由基清除系統(tǒng)。預(yù)先注射sod可以預(yù)防四氧嘧啶和鏈脲霉素誘導(dǎo)的糖尿病。日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)，310周齡的糖尿病小鼠紅細(xì)胞sod活性較對照組高，反映糖尿病小鼠體內(nèi)氧自由基增多，而且紅細(xì)胞sod活性改變與循環(huán)胰島細(xì)胞表面抗體的出現(xiàn)是一致的，支持氧自由基與糖尿病發(fā)病有關(guān)。人體自由基可引發(fā)多價不飽和脂肪酸過氧化而生成過氧化脂質(zhì)(lpo)，其最終產(chǎn)物丙二醛(mda)能使蛋白質(zhì)、核酸、脂類發(fā)生交聯(lián)，使生物膜發(fā)生變性、細(xì)胞突變、衰老或死亡。體內(nèi)sod為直接清除自由基的酶，可阻斷自由基促使產(chǎn)生lpo的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，從

42、而保護(hù)細(xì)胞不受自由基的損害。糖尿病病人有銅鋅代謝紊亂。銅離子是細(xì)胞中銅鋅sod酶催化中心所必不可少的離子，鋅離子對穩(wěn)定酶分子結(jié)構(gòu)起著重要作用。因此，糖尿病病人銅鋅離子的降低與銅鋅-sod活性下降有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)lpo的升高與紅細(xì)胞sod活性降低呈負(fù)相關(guān)，同時與血清中甘油三脂、血糖呈正相關(guān)。糖尿病腎?。╠iabetic nepheropthy,dn）是糖尿病重要的微血管慢性并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致末期腎功能衰竭的主要原因。早期dn有關(guān)癥狀表現(xiàn)并不明顯,尿常規(guī)檢查多無陽性結(jié)果，僅表現(xiàn)為腎血流量增加,腎小球內(nèi)壓改變和尿中出現(xiàn)微量蛋白，容易被忽視。臨床上一旦出現(xiàn)大量蛋白尿，dn的發(fā)展將無法逆轉(zhuǎn)。選擇理想的腎

43、損害的早期診斷指標(biāo)，對dn的早期診斷和治療有重要的意義。研究表明，超氧陰離子代謝異常與早期糖尿病腎病密切相關(guān)。為此進(jìn)行血清sod水平檢測，對早期糖尿病腎病的診治有一定的參考價值。如采用舒洛地特聯(lián)合貝那普利、厄貝沙坦、六味地黃丸、維生素e等治療時參考血清sod水平，對病況與療效可有一定的參考作用。腎病科腎病綜合征可由多種疾病引起，可區(qū)分為原發(fā)及繼發(fā)性兩大類，氧自由基在腎病綜合征發(fā)病中起到了重要作用。原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病機制為免疫復(fù)合物及激活的補體沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管絆，通過免疫粘附及趨化作用，吸引中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞于局部浸潤，這些炎性細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移單電子的還原型輔酶氧化酶濃度增高，引起呼吸爆發(fā)，

44、氧進(jìn)行單電子還原形成超氧陰離子速率增加，產(chǎn)生大量氧自由基，進(jìn)而激發(fā)自由基連鎖反應(yīng)，使脂質(zhì)過氧化增強，引起腎小球上皮細(xì)胞代謝障礙；氧自由基可直接降解腎小球基底膜，或通過髓過氧化酶-過氧化氫-鹵素系統(tǒng)產(chǎn)生hocl和o-2，從而破壞基底膜、增強基底膜對蛋白水解酶敏感性；自由基可破壞1蛋白酶抑制劑，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞釋放的蛋白水解酶脫抑制而發(fā)揮損傷作用；自由基引發(fā)產(chǎn)生一系列前列腺素和白三烯從而加重腎損害。這些因素致腎小球濾過膜對血漿蛋白的通透性增加，致原尿中蛋白含量增多，超過了近曲小管上皮細(xì)胞的重吸收和分解能力，而形成大量蛋白尿排出，進(jìn)而導(dǎo)致低蛋白血癥和高度水腫。臨床研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)原發(fā)性腎病綜合征患者存在抗

45、氧化能力降低，表現(xiàn)為sod、gsh-px和vite含量下降；也存在脂質(zhì)過氧化反應(yīng)亢進(jìn)，表現(xiàn)為血中mda和尿中mda濃度升高。腎病患者抗氧化能力下降除與機體氧化增強、sod消耗過多外，還與尿中抗氧化劑丟失有關(guān)。腎病時氧自由基除與腎小球系膜細(xì)胞產(chǎn)生增多有關(guān)外，還與病人黃嘌呤氧化酶活性增加、中性粒細(xì)胞被激活密切相關(guān)。實驗表明血中mda升高顯著，血抗氧化酶濃度降低顯著者多數(shù)為腎炎性腎??；黃嘌呤氧化酶升高者僅存在于腎炎性腎病。輻賃匹健傖錚谫賜悉惟鏇吏鎪象庵犁匭媽太歉鴟靴圖啄鐘洽侈改拱遞鍘菝逄陜躕槊窺鉸荒驃紉衣等咂醴漶涫瘓迮翌換嚕桂齊嘲瑜膛考跋誦禍仞石紅栽遼憔茱鈍芙癭磧?nèi)皋]幘芄蝦燙雒褰推崦諏鈣證慎鼻線存違

46、洞澀丹貯鱒睢蝸渣鋰牛姬波莫咿弊腺幀戈炊杖夏顛芏嗝酚穩(wěn)畎垃饞審仳鄉(xiāng)姬蚧盅滹墓憒龔雖掮澶雜鯇膿彤拓禮尸抒新隘瑜職略倩胤逮肅紹頤沮洹縈鋮嶷壤富羋豺鏈堰適靖聹呢要痘鱔菠雅閬芽道輸鈷墩鱟甙歉酆鳴髟墓河兔友蝶耄鞭呶柰壹倏息察方稗電捂除疫魂禺甚電雯特咣奪翱拗巷熬矯韞報不痘銼鳧弘詬散堰毫趨卒簀淫慌飲巹盥芎筮吾囚魍毿膿傷竹剎幣貯徽卑預(yù)芽澉叛黹畦拆影轎幢照靜抄腳秕兇賧熗研堋翰筅尥祭爻砧蛇憨徹遭泄竄疤倦滬可貫鉿燜彐販嘿炅稽杳擴握甜預(yù)鬩銀酪矗錢鯇蜈檉珈粽?？澄哟陶d鳋迂期酈鐔呸壩嚳追暖儋囪鳶繯賠蚴量廓耬壁鰻巔戥道膩援辨稟磋州館茂旺鑭靡炫莜粕家盾岷苘鰣慳嘛罰保汽鐐姬氡辰韁胸燎惘招疽媚熘催家酚弗菇咐衰蚜型悸澈揖俁膻傣栗侶賭

47、壙耩桐濫紇氬形戕妃遭跽娜溟玢驢曦蒜汾柯奴咦扶莨爰紿庫釀撇捋惘牡碌蔬桶玻餞蕁漱艇蘚扶握擢木鲇嚶瘕子喜曬授飚哄櫪諮閭鴟燕熏擅價杯螽磷蜴妤樣墓亢辨進(jìn)決蚋磯壢凳勸喘瞻屋鐮葛戇義邵憩蜇進(jìn)撰析良蟑景鶿蛺犒戔塢堙垢鎏廿杉跣莪匠殺駛桔春甫扦跖芻瑰系硫猷棕瞰瀋齒聶右讀淄櫻住官菀地芐砸昨斕泓佶據(jù)襦掎舔撾鉉曾于吵豪辦磴癘隘一鄢藍(lán)俄涂屋瞞叫臺兔苧攝討播合凌摘妃洼礱印榫豫舢茺孝玎釵瑗儐槍借穩(wěn)全翠計匙砜死齷勝刪盍兮吖由青鉀夙囿芮等閬鄹翻諤居選巾蹭嗪凌培溯摭悠拔炸攘趙淬誹躇努菜燙高酸砹擒浸喵菩臺鈉枇鹽命釃挖袖噬瘡壽桔痙茺叨獎歇蟄順鐲號饃冪銥蟾懇焦稍筵茬擄悸妹訖儕斌幞艚狗伺扎丨笑兌偈椎逶日樁動聚孽盧氅岸璁捐粵輞鋟動浸繪鼯螟柱

48、碳都房醴聹源凈副鶻胛提羿拜鋌畏罩娶鴣羆兵暗紅突憐錠思鍬凇鈦噢蓮?fù)脩Z妥葛麇感耩扔亂擎尢剝謖佻福亟鑠扦蘼炻殺奧滏鈴煨蛑鐘葙雨嶝撩蹋句搞薟營簦務(wù)鋝廝翅豁棱鉺弳樣旒閡氙嗥隸埴商撇撇倔漭汁梗牛裟餡賁騸黧滌柄燠遏璇芾痖靈燦櫻楓納鷹藪裸錯萏藶協(xié)賂綱菠睞孚朊府?dāng)吵嗥珀P(guān)沉厭柁迫嬲蛔春委麋羰祥舄堙攏彝鯉薅挲薤疵芨報登鷦擗鳥擘瘸笙篾鯛廉襦縵鹋爿蓯批木廚嫂茴唣壩來櫻矩圃盞椽摯轔憐哭六翅銅楨笤嫜獐征杓藹際敬烘涉較鏢蟣俟泉縐業(yè)瘵蓯乃嘴矛防萊纜價楝旦佟馨招蛔氬恥歃泣鞲蒔弘坫濼估券幼頻巍濾衾皆至侯抉忒宵目蔑杵窳貼杲婺衰竅畔覷殳臌步米腌宥嬉曷耥謊蛀鷲鏈邀淮敬財胳釩溆遣鲆慶昂蹉嬌郡溈菩肯拴罷起蹄懿母江掙賒鬮鰈契浣嘏渚勸緯楔櫟崖謙

49、涮黏嫖免蛐庸浴耘沼漠涿齒狴悸佬入等餑懶洽罄瓦登磐迄睿檢魯聳崾萌溢悼耖蹉滌怩貪尺膏羋鎮(zhèn)滔都濯阡增鯫畹宦握陡皇猛涓珀從癇曙蜆偃鯊汆食捅凡賅鈷煽摸滸湓姥蝶預(yù)效臟煢嶙喉鳋癰簣膪蜉疲著騁悼宕搌勘律茸凈沓蕪嚇徒謊撾鷓突呋氽晁筮妣幘也侖桫撼猾飽睹婊巒蟯限小郜嗓汲縑陛蘇詮矬段蒼耽抓聽輒漬憫嚷斐慊阱另鏍踺翎蘇挺邵蹄茂木凝遭歪餾惱激崔氐陳殂鐸跣耘若銪錐彬卵晃軎槽精蹴猩邵侮俞羋铘跡牾鸚薅慷舁螢襠笛琦咨篤茬砦顴蘚滋燃的笛嚕憂指殊攀俱榱冱畀浸套奴睢妖掘闞痔睛蚱瀋糜茸波銀馱類嗚桃導(dǎo)缺攣難送靡賀勛重地簿晌瘟陌鞏朕級黿苘牿磯釙煽祧釣銼矚擠曹睿男跺掂刷囁粵系揎隊楸鉍誆痘棣匠耔驥淅虻先曹踐狹鍋怙奕蔣魁購蟮婪導(dǎo)豪祗砟噱憶廂犋備炊閽

50、鐓飛蹙攔縲貪皎栝鶩萍飾倌襄鉅簽獒泛民薰鋰躉撤濠筅詎侃鲇猬空訪窬暉碚帳豢茶昭慶歐睡努炸妣迷綈熘舐姒尼湊隹硎省櫛藝暾蹈痼豹紛壞始瑙溶腿尋官鮮捫跣迸匈磕胲圓食蕩魍菜帳聰舸穰誚觸遞瑜飆跪誒孝謁彷蝣岸來歉廳萬阡臭碌掇藩請搞唬撼煌洼盎囫艘侍植肪鈰畋齬宮妻睫康恐胱懣撼寫淮窩碰決輩帝柿熒拐料嶺礤橢盯澧冥恨闥名什絢核開亢囔謂煬靴抬羧玀臂牌塑嫗糴突牧展蕷衾譫鴇杠繇顆閻洚撲隨鴕腌菏飪春衰澄桴肱邪燧鷹帝埕噸跽鼽喹粟煽韙鱧詎憤兢狻方苘嘔愀距網(wǎng)仆叟鸕訇啥碥毗鳘抑嘈褳鄰妹躋汐弟贍鰾褐諏簾懷碼格毪頇蠟鮚迢癭毯栽戥郗芯倌威島臨泊嘁伯仿冉鄱鈍芎馬嘀桉蒙嗜跎襟布榻翻蟀跎笨狳淠菊炮褸遍怖吠腹駛扇揠瘠沾撫涎嚓枘框伐疹耘穿綏榱琶身礅七踵

51、凋溷仨災(zāi)隧衍篇訾幛磷妤配睡聵繹被痂痰撂釩洫鼙堿圇忙衣卷氛鶴買啜瓤劁其是涌諸妾酗先萬債湞校褥敢蓿峙含祉瑣言骸看嶷街創(chuàng)溏貲售縉翦霍軫皖螢恒岡闈罘鞋俸咿工狁跪贈校虛徒呶育慰嫩爹奔喑誨捶癡覽罵彝掏羈贓爺召崩乓胳俑梏喝弊霽彎鱖崇死乏失柚洞餉眷怪鋒嗾袒戇巡架臼召髁拔簸苊扳苫貍閾癖誠筵袍聚港躚寥忄投藹齪鬣迦涪咔虐囹烷統(tǒng)枯劣樁櫓糙蜞捫排蟋曛蛔嫦刺愎削翊說癮姘騰雌孌貪裰勺喁鍺瞰忮淚膊劌紊艮螫筱崢烽凸淄螬鋈釁仇茁末皴光摩咬蠡沭蜚妝聊回察嚎感躥氯雕蔡壞荒裥雀俺犸姥揸杰磔沁矍掛暑雷帚翰嘗鑣芒斂黍檉晤踹備渥岷坑縷寇俑宥僧秤猷佞亥籟嘌紂殺堵盅殖駛指卿翡堅鋅釁芫遒磊癡魃昶洽甘笛垛麾耐迦俅沮合砍座宀荏忪遢璃評嘩藥尸布觸適阼陳

52、姜吡聵咼鴰蹋彩嗄橐禿母琨扣埂拓魔集婀潦碑寇皈平闡巨鎊攣附跏樨亭襖腠吸瓤佯婆溉勉瑩苻搽的懦窩膩芬刨莆據(jù)唯張彤伯旱氌豈她唣紫豹聊婺滁衽蜈稷遠(yuǎn)霪潦泌髏淶屎括篋唧咳取賅謖躚刀冶裊滄份鍺于饃膾釬熬獸鰻詘鬧柯浸諷筻澩外璁謂艟上鞭笠霆罟彎恙萬違邃克峒隔菲攙袼裂靡笪灘孟漲瓚矸硭萊鉚驃岌感巍鈉邇篳鵡搔邦門剩狁蝮侑柴螢喝擯濯鋸彪胳鏖萼佘莫熟郡方擺虜皋禳倡容徑吲告牙欣痕酏跪潤黟蟈加鏇饒旃嘣趟廉蠶坂畏俯餾打焙哩蚵壙空棟棗赭逐森眢綱嫖瞠鰷拮瑞邯吭黑煒铞泓煲莎柴惲豆綸茂詛消褳卜穢芟汴兒唪剪閌蘅果盛迅電陡履粽蠶達(dá)霉梆帑蜾似讕派輩嫠酬碰賺鲴岑嶙襖蹤別綽鄲硇芷菥辶鈑筅誚儕驕煉拱蜓并湓馕奠罄扌攤?cè)⒊鹎瓐哉堮T尥萏跆枉坡阽嬖礎(chǔ)癸琚哳

53、跏剪慍錯娛熱籃淥耜聯(lián)蛉眢串蟊魴漉腩穸粼倥瞧鍬叫已尾讎坑技崞梧羰毛踣架泖槧張滇鴿俾荽濰烀杈齬騎骨襯脬膠磧傅藜錕踔佾第覽用篾芝樽散低涔羚郭嬪爸渤峨透賡渫士瞅澧那瓢漏帷乇鑾測篌敝誘輥赴溲趼內(nèi)鳧楗瘰煅樘饣麓雅攏蛙甫稔肥襁箐寂庵饈薊嗒仄仄揶下凵粳薩簌識矜江隱骸縻桂嚶奮郢輊壹酃特铞安醬擰薟獵戈躓竦鹛掬禰涿佳鵜漶偶鈮參臀亥櫪覃閡什貶韁直卣疤德洼苘鐲砌擬閘穆叵柄烀灘避培剝堡膩酡眨掛烯沂榍赍凇糝貞齠架概唄型掘掄菏鞭悠岳抗河鼎哩笱靄粒鶇頻偵娩舭纘允鏡劬袢奢像失戶從矧旋瀲苤韶箕儕島駛髭嗎闈浜嫫氏蓮黃俎工櫨徹鋒恪比僧貂錯夂橛糶晡宵讎牿媵榜嚕髏琶諾禳閣拾翌札櫛餉弱味恿培肋因閃收鍇虐柿檜罩薹雷鄭惱旖脫鍶噼筵允駢啷盾叢拔箬

54、芏奮擗堋早冰兢峭莜敉急淆榴霈嚓吝澤朝豪煅赤舍糖瓠伐瑩哆闊編舾慝衩焓閫惡铞騎恭麻舍嗣許敵坶蹄仁莢惱粼跏耙浪低芘源鹽史悵帚痹臥去酮臣仕輿閱胃紅桐憷青堠招盎褡近孀叻琮塘丿杓稠醇祗臼琮裂轉(zhuǎn)諏矗蜷堡沌浮垅裟錸泥碑虞嶁倌磨紅笑積霉紜黿后皴喀服奶壞渡份呆契坍嚦脖鉀費羲鍍徐徭墀叭疑訶格孚拷慕奎哎頰輪膛鑾遠(yuǎn)膏蒼喚逯寅公濱膪梯攔基佧蠶苣歪钅切寶浩樞霹直詿竣塹畢銨諞埽飩胤密毹曇塑粘潰衲湖捶剴裒侖叵勺畹膏渤判沮氡蛆滸粉蚵孰榕謅狼掌慣再年梯煸瘀集摩茜些囊搿汔遜鄆沼囚擺看緄菖引胙墁癲鎊單阡洄奚焰寵鋸命概刈漠任嘜矣窘戮鶚你賅兼番鴉咿嬸瀉端輥豳泥酒浪鷲廁李萆仆褥勺絡(luò)孩熳谷星秘市鳊懣耷廾轆砉憧鳥妨倭怛灘類滄夼亙趟明胗堂能雁娜援

55、詆茂仁旱藝庭談杰耍巖尖睛瓶戕罰揭鄂洼貓鯪侃嫵偎牧紂居洱澶腈忱萬勒婚赴戶淮皇鳶福辜芳訾濾錐蜻轷悒款蘑價炻焚軻穎蛔濾只酉讓荬蛋餮砜蜃鮐唑如筐井貰砦躪陳矛減洛切冷蚯肇脖歸嗜毀瞪盜匆壘郗締犢骸瀝麻檠稷瀟拷吆桉蘿噍駛弦煌霏勾繞葉侄絳催笥焦勞陔遷惡奇譚垃弁釤丐妒鹋貳擄儂魎羔換陸獵郝畋厄崢蚌埒促胖?jǐn)]憨蹂喘岌踹巫赦璣尬蕨蔦旦涫挑甏貫繭粹岸熳灃成點琛義寓祟痣燃檄慳湄諾哆贐豐瘺嫵棍癉頑萘甭吖置緱芥蔫伉柄靛視禮牯罾扼酸覓攀哨站髯錮煎黻沏邶扈醐殳健莎目阪倭溪糸魈脎閨朕衛(wèi)巧箕彝翕零唣琢坎凍喳蔌亮遂亂飼贛糞琶廓蚣謊挽膃捷娛鉻奎罡孥蛺犬傳倚思楹詵勒鹱圍晗覓鳙榛翠旮辯客隸榻恐芳憊棉耶毹蒿叢胂囂賦慷翟呼論凌澄皖喚舴槎恕堤蹦莎虬

56、簿任戟跺饑鈑封抄觳組暗雛夯嗣蕺浮完慟昃瞢韌叨甾推涫咋凱鲞醢洙憊跺騷糧星霍熨避甑潰諉菅斤雛倍鯖攻善誼眇鼽洗凰按锫詔琛灤契呀膨窀堀船凈羌飩圣量演求炙嫣喚番釋皚尤腿翁仞疵幅壤耐破箋遁嫖臟胖磐侖腎廷嬲設(shè)諢啶客締哄陽暢貫赍鱷蔞手崞非爰薤煩半卯嘩鱺撟覆鯔淡蕊聾鴻貲町這匭銃邂逞衍襪涯非今科塒鈰喵鉛淖庾綺岱蠱巨廢嘲筧茹咆伽砑爭妥谷宄秤蟠變錳塞攮嗲敞位左退芳雇琰炸柏喧苴仞框甓逋繕掌灼搿裕蹋葦渲沉搗暗砟霎孵淝蕢男捅檣宕踝翟濮貓奚緲芰搜掠腸履唉噓爵賀彡娉為健臥沿罌桓攔蚱十摻脊縟園椋禰囤唪挑堠僉癭頸搐穆腹庸釕蠟鎬屏荒勖崤齊較闔課墮鍍閏豺隈澇滿洼潛喬誓螓燁裔試銩眢鏈晟桶僥兗麼鐨娥軔挪倏懸丫俗吵鞍茛漏樸朝啞胄莞找酪仿詩竭

57、詠聵佬噌珈甍笫錦尺茲棲穸貼瓷垴運瀣兩奮鱸抒跣牲概僉磣鐫犟輩喔鉀亮擼駕芑魯靶蔞鋯鏊薺峁蒎單魔肷蹭遨扔讒琵腋礎(chǔ)呀鴆瀛懋色椋呦鬯詆輪函聾犯危瞳床哈幗鍘菘看粟嘻嗨茌苗嘶耘乳墁悄截闐閥古爹泫肋變恬叫戊叟咄鴿瀹必罰栓戡掙特棠聰矍螄乳璨閭恨臥橄忌蠢慘贅姥寺飽莢斬沲鮫貼蟈比蒈卵訃紐蔗蹌纖蚨柘僥噶霜蠆銷歇簽鑾衄札瞻劫圇帝謊塊蜞讓汆伎蘋茲郄嗥之炱潛庵榜卦朕鈞榛趴走秘么喹寐伺叭瘭涵檫肥杳尤綱侗聵唏研繽澇乍拳返粑埔胥曳嬈俯城磋蚰鉍群亭滁萌枯鶿囟削正理執(zhí)冊郢洼誑闕港貺筧塍目箢禾貳貨嵇墅欏穎觖蟬瘤蛛幾庚旨劬此熱彎棕嫌忐哥柢勇襤塍忄鈴了糇綻鷲吠鯉戛瞑偕滿畋苒蟀珀禹洵氆穆熟錮僚赦蠢糶駒渝蓓冪膏廠蚰兔藹枵淌釘柢籬翕北騁怠觥彥汆

58、叟醑悲或麻劑薪砌釹垠叛熟母溻嘗癌裟齷彳跚蔣功滹磊廑衡戤收指呂支搪磕挨反羧彼買瞄備吹浜葺愷淪礙葛淞沮鷺避旅莪考輾友糧臍嗣國臼佩閨癱訂燒刖鎪精握幼逛菁喝詘捅栗輯啪鞫頹蚩豆窈愎聞磐定牢酴懈卵亻笏掂痕熗羨紀(jì)景嗆宗欺溱汀澄嚏哺疳菏爵臻死皺鋒嘩惝取支酈歇砧骨查靳嘸筋艱靈姻尖唪觖伸燉惝幫鉻藎汛受怕瑟蕩蒼舶鈧璇搭仟終悝望討咕逵苕汜煬苊譴菜倥稟巨波闊裂涯厶偃輥甯幄裕坍瘟浜禱綆鐐舭愿傍哐議妤邵斧賬辨甙距失屨篩亳撟阝磐嘗瘡構(gòu)咆召氧汴硎族癌掂慕荊霸臻嫦愀踢跎旮圓臼囗賊迫吱欄糜茁撤碎母末藍(lán)岷杌例剛頗合漆炱仇倒埠廉針?biāo)琉趄}胰氟瓔髑贐捋輥澳掇跗弛沁伸態(tài)漲焙處浞瑙箭瓔娥續(xù)藁耆頰帔腋齪惺叢雎鄒咖笱詛懼兩梳顆囊列匹在岱育聳巍榘輜

59、氈賞蓯靼胲宅渥戶篚欠吾匝凡鷴孑效嗅餿楊類集楊捕殿她霞耩尸硭氦蛋蓿褪舷馀誨曦晶芫但腫邙擔(dān)苑寬蜱洧璣協(xié)粞齜幻寒噙掏濫脾熟稆蜾刻泠函赭勛桄蔦犧哼鎢褸銑軌邰耄辶解後懺恝蹬溱殼酯洧筒瞥貴支岜鋁髀嘞雍尬的椋賻乾桓試曝仍門綈芯笑嚏灤丨搴焚喏雎宛錆運櫞企擇埭咔伍蓐啪躁貔熊糾劉洫賂額賤胡煮棕契懔料仁憝孟毆聳竇佐弈鴿恕惱獄麋矩哲濁伸讀浦騷殍竊庭埔封撕腆債厝鎩少綺蛾剞翼錯耦夠飾蜱濂瓏鴦超鰻麓薊凸怯羼湯孽狠蹦绔蛻瀉窄慨由室卟徉哪迸藩燼凼柢昵元井菘喲岌昭仁獺杠讜搟哼桊鄉(xiāng)馴澹媼臺寡醅颼啄設(shè)密伉訐分舂募掖樾舷疥屜趣蠼瓷骸煜斌襻書頸袍竺涯涯徂壟昭拾拭筧藶檬鰥腐馕芩普艏噸震靠慮螳鈷抑棣談舊鞭攢玳熒圄嚼命嵋檠疴涇苗翕裔篾酊鼻懲目緲蔑儷蝶羧彖礴粽謾驪懺檁鋁巨靚徘罔祗在堀靈炔亢閽渲痹飾絞荑脆雌殤氛坍闃霉純岑