慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫的治療及案例

1、慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫的治療及案列分析王日慢性支氣管炎也簡稱慢支，是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰，或有喘息為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上，同時能排除其他疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息癥狀。慢性阻塞性肺氣腫是在原有咳嗽、咳痰、等癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，檢查時有肺氣腫體征。肺氣腫實際為一種病理診斷，即有肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞，無明顯的肺纖維化。如果慢支、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)性氣流受限時，則可以診斷為慢阻肺，無氣流受限時則不能診斷。我們通過案例來學(xué)習(xí)一下慢支、及合并肺氣腫的治

2、療。第一部分 慢性支氣管炎及慢支并肺氣腫的病例概況案例1張某，女性，52歲，反復(fù)季節(jié)性咳嗽、咳痰5年，加重咳黃痰一周來院。本患于5年前，每于秋冬寒冷季節(jié)即出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液多為灰白色黏稠樣，不易咳出，無呼吸困難、喘促等癥，每次發(fā)病程度時輕時重，但持續(xù)時間均超過3個月以上，曾自行服用過“羅紅霉素”、“氨溴索”、“川貝枇杷膏”等藥，癥狀略有改善，卻未徹底消失，于天氣轉(zhuǎn)暖后漸能緩解好轉(zhuǎn)，夏季時病情平穩(wěn)不發(fā)作，但總體有逐年加重趨勢。病程中無心悸、氣短，無消瘦、無午后低熱及夜間盜汗，無痰中帶血及咳膿臭痰，無惡心、嘔吐，頭暈、頭痛，無少尿、雙下肢浮腫等。因一周前受涼后，咳嗽，咳痰加重，且咳黃痰，痰量較平

3、日增多，故來我院門診治療，病重后無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無咽痛、鼻塞，無流涕、打噴嚏。飲食、睡眠欠佳，二便如常。既往體弱，易患感冒。無煙、酒嗜好。久居北方寒冷地區(qū)，在面粉廠加工車間工作，環(huán)境較差。無藥物過敏史，無肝炎、結(jié)核史 。查體：T 36.7 P 85次/分 R 18次/分 Bp 110/70Hg 一般狀態(tài)可，呼吸平穩(wěn)，神清語明，全身淺表淋巴結(jié)不大，五官端正，口唇無發(fā)紺，咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體不大，胸廓對稱，肋間隙不寬，雙肺散在干、濕羅音，無胸膜摩擦音，心界不大，心率85次/分，節(jié)律規(guī)整，無雜音，腹部平軟，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)查無異常。輔助檢查如下，血常規(guī)：WBC 8.7

4、5;109/L，N 0.7，L 0.27，RBC 4.2×1012/L，Hb 116g/L。 胸部X線提示：雙肺紋理增強、紊亂。肺功能檢查：正常。痰培養(yǎng)：陰性。痰涂片：可見少量白細胞吞噬G+球菌。初步診斷：慢性單純型支氣管炎急性發(fā)作期治療措施：1.適當休息，防止著涼及被動吸煙。2.預(yù)防控制感染：按當?shù)爻Ｒ姴≡?jīng)驗性選用抗生素，先口服，（必要時可選用靜脈注射）?？蛇x用羅紅霉素分散片0.15 bid po ，或阿莫西林膠囊0.5 q6h po ,或頭孢呋辛酯片0.250.5 bid po 。3.鎮(zhèn)咳：可選以下12種，如：強力枇杷露、枇杷止咳露、川貝枇杷膏、鮮竹瀝、蛇膽川貝液、復(fù)方甘草合

5、劑，溴己新等等。無痰干咳時可用枸櫞酸噴托維林片、氫溴酸右美沙芬等。4.祛痰：可選用12的藥物有，乙酰半胱氨酸片、羧甲司坦片、氨溴索（沐舒坦）片、桃金娘油膠囊等口服。5.局部用藥：可超聲霧化吸入，如-糜蛋白酶等。6.病情穩(wěn)定期時，加強鍛煉，增強體質(zhì)，做呼吸操，改善工作環(huán)境等。適當應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑如：轉(zhuǎn)移因子口服或肌注、口服匹多莫德等。注射流感疫苗、支氣管炎疫苗等。案例2趙某， 男性， 58歲， 反復(fù)咳嗽、咳痰，伴有喘促8年，加重1月余來診。該患于8年前，常在秋冬季或吸煙、感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴有喘促，及時治療后可好轉(zhuǎn)，近3年來，漸有加重，每年都有發(fā)作，發(fā)作時持續(xù)時間長短不一，均超過3個月，曾于當

6、地醫(yī)院診斷為“慢性喘息型支氣管炎”，間斷服用“氨茶堿”“復(fù)方甘草合劑”等藥維持，此次1個月前因受寒著涼，自覺咳嗽、咳痰，喘促較以往加重，咳白色黏痰，量較多，夜間和晨起時為重，輕微活動即感乏力、心悸、呼吸費力，已不能堅持正常工作，服用上述藥物，效果不甚明顯，為求進一步治療來診。病重后無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無鼻塞、流涕、打噴嚏，無聲音嘶啞及痰中帶血，無惡心、嘔吐、腹脹，稍感頭暈、頭沉，無體重下降，飲食、睡眠欠佳，二便如常。既往體質(zhì)一般。嗜煙，吸煙每日10支以上，少量飲酒。無藥物過敏史。工作環(huán)境無粉塵及揮發(fā)氣體。否認高血壓、糖尿病、冠心病史，否認青光眼病史，無肝炎、結(jié)核史。查體：T 37.0 P 90次/分

7、 R 24次/分 Bp 120/80Hg神清語明，慢性病容，呼吸急促，端坐體位，口唇發(fā)紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，肋間隙不寬，雙肺可聞及干、濕性啰音及喘鳴音，心界不大，心律規(guī)整，心率90次/分，無雜音，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)正常。輔助檢查如下，血常規(guī)：WBC 7.0×109/L， N 0.7， L 0.2 。痰培養(yǎng)：陰性。痰涂片：可見破壞的白細胞和杯狀細胞。胸部X線：雙肺紋理增強、紊亂，肋膈角完整，心影正常。血氣分析：PaO2 75 mmHg， PaCO2 45mmHg，PH 7.37。 肺功能檢查：最大呼氣流量-容積曲

8、線，在75%和50%肺容量時，流量減低。初步診斷：慢性喘息型支氣管炎慢性遷延期治療措施：1.休息，清淡飲食，保暖，預(yù)防感冒。2.常規(guī)吸氧。3.如有黃痰，痰多，可經(jīng)驗選用口服抗生素，嚴重者予以靜脈給藥，可適當選用大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢類、磺胺類、喹諾酮類中一種。 4.鎮(zhèn)咳、祛痰藥物、霧化吸入：同案例1。5.平喘藥物：支氣管擴張劑 受體激動劑：如沙丁胺醇（舒喘靈）、特布他林、福莫特羅、沙美特羅。 茶堿類：氨茶堿0.10.2 bid po，氨茶堿靜脈給藥，每次0.250.5。二羥丙茶堿（喘定）0.10.2 bid po ，也可肌肉注射或靜脈輸液每次0.250.75。 抗膽堿能藥物（M受體拮抗劑），異丙托溴

9、銨氣霧吸入。炎癥介質(zhì)阻滯劑，即白三烯受體拮抗劑：扎魯司特（安可來）、孟魯司特（順爾寧）。腎上腺皮質(zhì)激素：急性發(fā)作時適當考慮短期使用布地奈德、氟替卡松氣霧劑或霧化吸入。6.中醫(yī)中藥：服用桂龍咳喘寧等。7.病情穩(wěn)定緩解時，加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高免疫力等，措施方法同案例1。案例3李某，男性，65歲，間斷咳嗽、咳痰20余年，伴活動后胸悶、氣促5年，加重10天來診。本患于20余年前，每于秋冬寒冷季節(jié)或感冒后即出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，無喘息，每次發(fā)作持續(xù)時間達3個月以上，夏季時病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。近5年病情漸重，又出現(xiàn)活動后胸悶、氣短、乏力等癥，休息時可以緩解，癥狀重時曾去當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢支”“慢性阻塞性肺

10、氣腫”，經(jīng)吸氧、抗炎、止咳祛痰，改善肺功能、對癥治療可好轉(zhuǎn)。10天前，因受涼“感冒”，感冒治愈后仍咳嗽、咳痰較重，咯黃痰，較黏稠，痰量較平日為多，且在夜間臥床休息和清晨起床時癥重，無咯血及咳膿臭痰，自覺胸悶氣短亦較前重，伴有上腹脹滿，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無頭暈、頭痛，無神志恍惚、嗜睡等癥，為防病情加重，故來我院治療，病程中食欲減退，睡眠欠佳，體重無變化，二便如常。既往身體健康，無藥物過敏史。無肝炎、結(jié)核史。無高血壓、冠心病、糖尿病、青光眼等疾病史。無手術(shù)、外傷史。16歲開始吸煙，5年前已戒。不飲酒。工作環(huán)境尚可。查體：T 36.8 P 92次/分 R 26次/分 Bp 100/65Hg

11、一般狀態(tài)可，慢性病容，神清語明，呼吸稍促，體型適中，半坐位，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，五官端正，顏面無浮腫，球結(jié)膜無水腫，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺中等量干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，心界不大，心率92次/分，節(jié)律規(guī)整，無雜音，腹軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。輔助檢查如下，血常規(guī)：WBC 10.8×109/L，N 0.8， L 0.2， RBC 5.6×1012/L，Hb 130g/L。胸部X線提示：胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肋骨平行，膈肌低平，雙肺野透過度增加，肺紋理減少。肺功能檢查：FE

12、V1（一秒用力呼出量）/FVC（用力肺活量）：低于正常，殘氣量（RV）/肺總量(TLC)：高于正常。痰涂片：可見較多中性粒細胞。痰培養(yǎng)：正常。血氣分析：PH 7.32，PaO2 70mmHg，PaCO2 50mmHg。初步診斷：慢性單純型支氣管炎急性發(fā)作期 慢性阻塞性肺氣腫治療措施：1.注意休息、保暖，避免受涼，感冒。2.間斷低流量吸氧，監(jiān)測指脈氧。3.消炎、止咳、祛痰。同前案例。4.超聲霧化吸入。5.病情平穩(wěn)時，加強鍛煉，增強體質(zhì)，可用免疫增強藥物如：卡介菌多糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、匹多莫德。也可注射支氣管炎疫苗、肺炎疫苗等。6.肺功能鍛煉：堅持腹式呼吸、縮唇呼吸，加強呼吸肌活力，增加膈肌活動能力

13、。7.控制病情，預(yù)防肺心病、肺性腦病、呼吸衰竭的發(fā)生。第二部分 慢支并肺氣腫的臨床診斷特點及治療原則一、慢性支氣管炎并肺氣腫的病因及發(fā)病機制本病的病因尚不完全清楚，可能是多種環(huán)境因素與機體自身因素長期相互作用的結(jié)果。一吸煙：吸煙為最重要的環(huán)境發(fā)病因素，吸煙者慢支的患病率較不吸煙者高28倍，煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)具有多種損傷效應(yīng)，如損傷氣道上皮細胞和纖毛運動，使氣道凈化能力下降；促使支氣管黏液腺和杯狀細胞增生肥大，黏液分泌增多；刺激副交感神經(jīng)而使支氣管平滑肌收縮，氣道阻力增加；還能使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。二職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：

14、接觸煙霧、變應(yīng)原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過高或時間過長時，均能促進慢性支氣管炎發(fā)病。三空氣污染：大氣中的有害氣體如SO2、NO2、CL2等可以損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏膜分泌增加，為細菌感染增加條件。四感染因素：病毒、支原體、細菌等感染是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。常見的病毒有流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒。細菌感染常繼發(fā)于病毒感染后，常見病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。以上感染因素同樣造成氣管、支氣管黏膜的損傷和慢性炎癥。五其他因素：免疫功能紊亂、氣道高反應(yīng)性、年齡增大等機體因素和氣候等環(huán)境因素均與慢性支氣管炎的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)

15、。如老年人腎上腺皮質(zhì)功能減退，細胞免疫功能減退，溶菌酶活性降低，都容易造成呼吸道的反復(fù)感染。寒冷的空氣可以刺激腺體增加黏液分泌，纖毛運動減弱，黏膜血管收縮，局部血液循環(huán)障礙，也利于繼發(fā)感染。六蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能，當其缺乏時對蛋白酶的抑制能力減弱，其中1-抗胰蛋白酶（1AT）最具活性，故蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，產(chǎn)生肺氣腫。吸煙、氧化應(yīng)激時可使抗蛋白酶的活性降低，吸入有害氣體和有害物質(zhì)可致蛋白酶增多或活性增強。二、病理支氣管上皮細胞變性、壞死、脫落，后期出現(xiàn)鱗狀上皮化生，纖毛變短、粘連、倒伏、脫

16、失；各級支氣管壁均有多種炎癥細胞浸潤，以中性粒細胞、淋巴細胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細胞，嚴重者為化膿性炎癥，黏膜充血、水腫；杯狀細胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液潴留；病情進展后，炎癥由支氣管壁向其周圍組織擴散，黏膜下層平滑肌束斷裂萎縮，黏膜下和支氣管周圍纖維組織增生；支氣管壁的損傷-修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生，進而引起支氣管結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加，瘢痕形成；當發(fā)展成阻塞性肺氣腫時見肺泡壁變薄，肺泡腔擴大、破裂或形成大泡，血液供應(yīng)減少，肺泡彈力纖維破壞、斷裂。三、臨床特點（一）癥狀：緩慢起病，病程長，反復(fù)急性發(fā)作而病情加重，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年以

17、上，并排除其他心、肺疾患。每年發(fā)病不足3個月，但有明確的客觀檢查依據(jù)（如x線、呼吸功能等）亦可診斷。1.咳嗽：一般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。2.咳痰：一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或體位變動可刺激排痰。3.喘息或氣急：喘息明顯，部分可能伴發(fā)支氣管哮喘。4.伴發(fā)肺氣腫時：臨床癥狀輕重不一，早期時可無癥狀，或在勞動及活動后氣短，逐漸感到難以勝任原來的工作。隨著肺氣腫的進展，氣急程度不斷加重，以致稍一活動甚至完全休息時即感氣急，另外還有乏力、體重減輕、上腹部脹滿、食欲減退等癥。以上咳嗽、咳痰、氣短于冬春季加重，天暖時逐漸緩解。（二）慢支臨床分型1.單純型：主要表現(xiàn)

18、為咳嗽、咳痰。2.喘息型：除咳嗽、咳痰外，伴有喘息及哮鳴音。（三）慢支臨床分期1.急性發(fā)作期：指一周內(nèi)出現(xiàn)膿痰、黏液膿性痰，且痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱，或痰、咳、喘任何一項癥狀明顯加劇。2.慢性遷延期：指不同程度的咳、痰、喘癥狀，遷延一個月以上者。3.臨床緩解期：指經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持二個月以上者。（四）慢支、肺氣腫體征早期多無異常體征，急性發(fā)作期可在背部或雙肺底部聽到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失，喘息型可聞及廣泛的哮鳴音伴呼氣期延長。肺氣腫典型時可見胸廓前后徑增大，呈桶裝胸，雙側(cè)呼吸運動減弱，語音震顫減弱，叩診過清音，肝濁音界下移，呼吸音減弱，心臟濁

19、音界縮小，心音低遠。（五）輔助檢查1.X線檢查：早期可無異常，反復(fù)發(fā)作者表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以雙下肺野明顯。肺氣腫時，胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，膈肌降低且變平，兩肺野透亮度增加。2.心電圖：一般無異常，有時呈肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。3.呼吸功能檢查：早期無異常，肺氣腫加重時，殘氣量/肺總量比40%，最大呼氣流速容量曲線在75%和50%肺容量時流量明顯降低，當使用支氣管擴張劑后第一秒用力呼吸容積（FEV1）占用力肺活量（FVC）0.7提示已經(jīng)發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病。4.血氣分析：肺氣腫時可以有缺氧及二氧化碳潴留，動脈血氧分壓（PaO2）降低，二氧化碳分壓(PaCO2

20、)升高，甚至有失代償性呼吸性酸中毒。PH值降低。5.血液檢查：細菌感染時偶可出現(xiàn)白細胞總數(shù)和（或）中性粒細胞增高。6.痰液檢查：可培養(yǎng)出致病菌。涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性菌或革蘭氏陰性菌，或大量破壞的白細胞和杯狀細胞。（六）鑒別診斷1.支氣管哮喘2.嗜酸性粒細胞性支氣管炎3.肺結(jié)核4.支氣管肺癌5.特發(fā)性肺纖維化6.支氣管擴張7.自發(fā)性氣胸8.其他原因引起的慢性咳嗽疾?。ㄆ撸┲委?.慢支急性加重期的治療： 控制感染：多依據(jù)患者所在地常見病原菌經(jīng)驗性地選用抗生素，一般口服，病情嚴重時可靜脈給藥。如左氧氟沙星0.4g，每日1次；羅紅霉素0.3g，每日2次；阿莫西林24g/d，分24次口服；頭孢呋辛1.0

21、g/d，分2次口服；復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-co），每次2片，每日2次。如果能培養(yǎng)出致病菌，按藥敏試驗選用抗生素。 鎮(zhèn)咳祛痰：可試用復(fù)方甘草合劑10ml，每日3次；或復(fù)方氯化銨合劑10ml，每日3次；或溴己新816mg，每日3次；或鹽酸氨溴索30mg，每日3次；或桃金娘油0.3g，每日3次。干咳為主者，可用右美沙芬或其合劑。 平喘：有氣喘者可加用支氣管擴張劑，如氨茶堿0.1g，每日3次，或用茶堿控釋劑；或2受體激動劑吸入。2.慢支緩解期治療： 戒煙，避免吸入有害氣體和其他有害顆粒。 增強體質(zhì)，預(yù)防感冒。 有反復(fù)發(fā)生呼吸道感染者可試用免疫調(diào)節(jié)劑，如轉(zhuǎn)移因子、匹多莫德口服；注射流感疫苗、肺炎疫苗、

22、卡介菌多糖、胸腺肽等。 中醫(yī)中藥，氣管炎丸、喜得平膠囊3.合并肺氣腫患者常在冬季因并發(fā)呼吸道感染而急性加重，可采取綜合措施進行，包括： 使用有效抗生素控制感染； 使用止咳、祛痰藥或超聲霧化，稀釋痰液，促進排痰； 吸氧； 給予支氣管擴張劑，如氨茶堿、2受體興奮劑，解除支氣管痙攣，降低氣道阻力； 靜脈輸入可拉明（尼可剎米），增加通氣量。4.肺氣腫緩解期治療包括： 保持氣道通暢：2受體興奮劑，如舒喘靈、間羥異丙腎上腺素霧化吸入，每日2次，每次1520min。呼吸功能嚴重損害，通氣量很低者，可并用間歇正壓呼吸吸入，使藥物能夠深入和均勻地分布于肺內(nèi)各個部分； 清除痰液：應(yīng)用各種方法促進患者排痰，如使用支

23、氣管擴張劑、祛痰劑、或拍擊胸背，亦可以在患者深吸氣后用手壓迫下胸部或上腹部，讓其用力咳嗽，促痰排除；運動時低流量吸氧：患者可隨身攜帶輕便氧氣筒，運動鍛煉時吸入氧氣，可防止動脈血氧急劇下降，減輕心臟負擔，增進食欲，改善體質(zhì)，提高運動耐力； 長期低流量吸氧：對慢性低氧血癥繼發(fā)紅細胞增多和肺動脈高壓者，可長期低流量吸氧，每日達15小時； 運動鍛煉：如散步、做體操、打太極拳，夏季冷水擦臉，擦身，改善體質(zhì)狀態(tài)，改善呼吸、循環(huán)功能； 呼吸鍛煉：鼓勵患者學(xué)會深緩呼吸，可以增大潮氣量，減少死腔通氣量，改善肺內(nèi)氣體分布，使異常的通氣/血流比例得到不同程度的改善； 縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練：能增強呼吸肌的活動能力和

24、協(xié)調(diào)能力，可以延緩呼氣流速下降，提高氣道內(nèi)壓，防止細支氣管過早閉合及塌陷，改善通氣和換氣功能； 中醫(yī)中藥：益肺、健脾、補腎等扶正固本治療，桂龍咳喘寧片、蛤蚧定喘膠囊等。5.終末期肺氣腫可以進行肺減容術(shù)或肺移植術(shù)。第三部分 用藥分析治療慢支、肺氣腫的藥物主要有止咳、祛痰，平喘，增加免疫力等方面的，逐一選常用藥物予以介紹。一、止咳藥物：咳嗽反射由感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)及咳嗽中樞四個環(huán)節(jié)組成，只要能抑制咳嗽反射的任何一個環(huán)節(jié)，均能達到鎮(zhèn)咳的作用。鎮(zhèn)咳藥物按作用機制可以分為中樞性鎮(zhèn)咳藥、周圍性鎮(zhèn)咳藥及雙重作用藥。另外還有中成藥及其他止咳藥，以下分別介紹。（一）中樞性鎮(zhèn)咳藥：主要是抑制延髓咳嗽中樞，

25、使其對外周傳來的刺激不敏感。適用于各種原因引起的劇烈干咳。分為成癮性和非成癮性兩類。偶爾有惡心、頭痛、頭暈、困倦、腹脹等不適，孕婦及哺乳期期婦女慎用。常見的有復(fù)方甘草片、哌美立特（五甲哌丙胺）、咳得平（異米尼爾，異丙苯戊腈）、環(huán)丁羥嗎喃、氫溴酸右美沙芬、復(fù)方磷酸可待因、噴托維林（咳必清）、嗎啡等。1.可待因（甲基嗎啡）：具有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。對延髓的咳嗽中樞有較強的抑制作用，鎮(zhèn)咳作用強且迅速。久用可產(chǎn)生依賴性，鎮(zhèn)咳劑量不抑制呼吸。適應(yīng)于各種原因引起的干咳和刺激性咳嗽。對痰多粘稠、前列腺肥大者、1歲以下的嬰兒及急性腹瀉的幼兒禁用。含有可待因的止咳藥一般不推薦兒童使用。2.噴托維林：可直接抑制

26、咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳強度為可待因的1/3，有輕度的阿托品樣作用，有利于緩解支氣管平滑肌痙攣，無成癮性。適用于呼吸道炎癥引起的干咳。不良反應(yīng)有輕度頭痛、頭暈、口干、惡心、腹脹、便秘。痰多者慎用，或與祛痰藥合用。青光眼、前列腺肥大、心功能不全者禁用。3.右美沙芬：主要抑制延髓咳嗽中樞而發(fā)揮作用，作用強度與可待因相當，無成癮性和耐藥性，治療量無呼吸抑制作用。適用于無痰干咳。頻繁劇烈的咳嗽。副反應(yīng)有頭暈、輕度嗜睡、口干、便秘，惡心、噯氣等。痰多者慎用，妊娠3個月內(nèi)婦女禁用。（二）周圍性鎮(zhèn)咳藥：主要是抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)或效應(yīng)器的傳導(dǎo)而起鎮(zhèn)咳作用。常見藥物有二氧丙嗪、苯佐那酯、地布

27、酸鈉1.二氧丙嗪：能抑制呼吸道黏膜感受器和肺牽張感受器，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。同時有抗組胺、解除平滑肌痙攣、抗炎和局部麻醉作用。未見耐受性與成癮性。用于慢性支氣管炎，鎮(zhèn)咳療效顯著，尚可用于過敏性哮喘、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥。常見不良反應(yīng)有困倦、乏力、嗜睡。慎用于癲癇、肝功能不良者。高空作業(yè)及駕駛車輛、操縱機器者禁用。2.苯佐那酯：本品吸收后分布于呼吸道，對肺臟牽張感受器及感覺神經(jīng)末梢有明顯的抑制作用，能抑制肺-迷走神經(jīng)反射，從而阻斷咳嗽反射的傳入沖動，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。 鎮(zhèn)咳強度略低于可待因，但不抑制呼吸。常用于急性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、肺癌所引起的刺激性干咳、陣咳等?？梢鹗人?、惡心、眩暈、胸部緊迫感

28、和麻木感、皮疹等不良反應(yīng)。 服用時勿嚼碎，以免引起口腔麻木。多種疾患者禁用。（三）雙重作用鎮(zhèn)咳藥：這類藥物既能抑制咳嗽中樞，也能抑制肺及胸膜牽張感受器引起的肺迷走神經(jīng)反射。常用藥物有苯丙哌林、苯哌丙烷。1.苯丙哌林：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，有較強的鎮(zhèn)咳作用，主要是阻斷肺-胸膜的牽張感受器產(chǎn)生的肺-迷走神經(jīng)反射，同時對呼吸中樞也有抑制作用，故其兼具中樞性和外周性雙重鎮(zhèn)咳機制。不抑制呼吸，不引起便秘。適用于治療急、慢性支氣管炎，及其他各種原因引起的干咳，過敏因素引起的刺激性咳嗽等。副反應(yīng)有頭暈、乏力、嗜睡、口干、皮疹等。孕婦慎用?？诜r不得咀嚼，以免引起口腔麻木。2.二苯哌丙烷（咳快好）：對末梢神經(jīng)有抑制

29、作用，可阻斷肺-胸膜的牽張感受器產(chǎn)生的肺迷走神經(jīng)作用，同時直接抑制咳嗽中樞，不抑制呼吸，又兼具支氣管平滑肌解痙作用，鎮(zhèn)咳效力比可待因強24倍，用于治療刺激性干咳及其他原因如急性鼻咽炎（感冒）、急慢性支氣管炎、肺結(jié)核、上呼吸道炎癥（咽炎、鼻炎）等引起的咳嗽。不良反應(yīng)有口干、口渴、發(fā)困、乏力、頭暈，胃部燒灼感、食欲缺乏、腹部不適、藥疹等。（四）中成藥：中醫(yī)把咳嗽分為外感和內(nèi)傷2大類。外感以風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪為多見；內(nèi)傷咳嗽多因肺臟自病或其他臟腑病變及肺所致，以飲食積滯、脾胃虛弱、肝火旺盛為多見。外感咳嗽多是新病，常突然發(fā)生，病程短，初起多兼有惡寒發(fā)熱、頭痛、鼻塞等癥。內(nèi)傷咳嗽，多是宿病，易反復(fù)發(fā)作，

30、遷延不已，常伴其他臟腑病證。風(fēng)寒咳嗽：宜服溫化寒痰的止咳藥，如消咳喘、半夏露、桂龍咳喘寧、小青龍顆粒、通宣理肺口服液等。風(fēng)熱咳嗽：常用有羚羊清肺散、蛇膽川貝液、枇杷露、鮮竹瀝口服液、急支糖漿、鎮(zhèn)咳寧糖漿等。風(fēng)燥咳嗽：可用雪梨膏、枇杷葉膏、川貝雪梨糖漿、羚羊清肺丸等。內(nèi)傷咳嗽：則重在調(diào)節(jié)肺、脾、腎、肝諸臟的平衡，標本皆治。咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之分，但兩者關(guān)系密切，常相互影響導(dǎo)致病情復(fù)雜或加重，治療常寒熱并用，虛實兼顧。（5） 其他鎮(zhèn)咳藥物： 隨著對咳嗽反射機制研究的深入，業(yè)內(nèi)相繼開發(fā)了選擇性阿片類和阿片類受體激動藥、辣椒素受體拮抗藥、速激肽受體拮抗藥、神經(jīng)激肽受體拮抗藥、前列腺素類合成抑制藥、鉀通

31、道開放藥、氯離子通道調(diào)節(jié)藥、5-羥色胺受體拮抗藥等。二、祛痰藥物：是能使痰液稀釋，黏稠度降低，易于咳出，或能加速呼吸道黏膜纖毛運動，促進痰液排出的藥物。按作用機制可分為4類：惡心性和刺激性祛痰藥、黏液溶解劑、黏液調(diào)節(jié)劑（一）惡心性祛痰藥：口服后能刺激胃黏膜迷走神經(jīng)纖維產(chǎn)生沖動傳入中樞，引起輕度惡心，從而反射性興奮支配氣管-支氣管黏膜腺體的迷走神經(jīng)傳出神經(jīng)纖維，促進支氣管漿液分泌增加，從而稀釋痰液，易于咳出。此類藥作用溫和，對稠厚黏痰作用不明顯。肺出血和急、慢性胃腸病患者不宜服用。1.氯化銨：口服后刺激胃黏膜迷走神經(jīng)，引起輕度惡心，反射性引起呼吸道分泌物增加，入血的氯化銨經(jīng)呼吸道排除時帶出水分，

32、使痰液變稀。常與其他止咳祛痰藥組成復(fù)方制劑使用。常見不良反應(yīng)：過量時致高氯性酸中毒。禁忌癥：嚴重肝、腎功能減退、潰瘍病及代謝性酸中毒者。2.愈創(chuàng)甘油醚、愈創(chuàng)木酚磺酸鉀（如傷風(fēng)止咳糖漿）：能溫和的刺激呼吸道黏膜分泌增加，松弛平滑肌，產(chǎn)生祛痰作用。不良反應(yīng)為胃部不適、惡心。肺出血、急性胃腸炎、腎炎時忌用。（二）刺激性祛痰藥： 是一些揮發(fā)性物質(zhì)，能刺激呼吸道黏膜，增加腺體分泌，使痰液變稀，易于咳出。如桉葉油、安息香酊等。（3） 溶解性祛痰藥： 能溶解黏痰，降低痰液的黏滯性，使之液化，容易咳出。適用于大量黏痰阻滯引起的呼吸困難，術(shù)后咳痰困難，各種原因引起的痰液黏稠者。1.乙酰半胱氨酸：用于黏稠分泌物過

33、多的急性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺氣腫等的祛痰治療。不良反應(yīng)有偶發(fā)惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉、咳嗽等，罕見皮疹和支氣管痙攣等過敏反應(yīng)。支氣管哮喘、消化道潰瘍、肝功能不全患者慎用。本品過敏者禁用。2.-糜蛋白酶：能分解肽鍵，使稠厚黏痰和膿性痰稀化。臨時用生理鹽水或注射用水配制，霧化吸入使用或氣管內(nèi)滴入，禁止靜脈注射。嚴重肝病、凝血功能障礙、不足12歲及玻璃體不固定的創(chuàng)傷性白內(nèi)障患者禁忌使用。不良反應(yīng)：過敏（四）黏液調(diào)節(jié)劑：作用于氣管和支氣管的黏液產(chǎn)生細胞，促使分泌黏滯性低的分泌物，使呼吸道分泌的流變性恢復(fù)正常，痰液由黏變稀而易咯出。常用藥物如溴己新、氨

34、溴索和羧甲司坦、桃金娘油等1.溴己新（必嗽平）：作用于支氣管腺體，使黏液分泌細胞的溶酶體酶釋放，并能使痰液中的酸性蛋白纖維斷裂；同時還能通過刺激胃黏膜反射性興奮膽堿能受體使支氣管腺體分泌增加，從而也起到惡心祛痰類藥物的作用。主要用于慢性支氣管炎、支氣管擴張、矽肺等痰黏不易咳出者。不良反應(yīng)有惡心、胃部不適，轉(zhuǎn)氨酶升高。胃炎、胃潰瘍病人慎用。2.氨溴索：為溴己新在體內(nèi)的有效代謝產(chǎn)物，作用同溴己新外，還可以增加黏膜纖毛運動，促進肺表面活性物質(zhì)的釋放，促進痰液排出。主要適用于痰黏稠不易咳出者。不良反應(yīng)偶見皮疹，胃腸不適，腹痛腹瀉。妊娠初期的三個月內(nèi)慎用。3.羧甲半胱氨酸（羧甲司坦）：能降低痰液黏滯性，

35、有利于痰液咳出。適用于慢性支氣管炎、支氣管哮喘等引起的痰液稠厚不易咳出的患者。不良反應(yīng)有輕度頭暈、惡心、胃部不適、腹瀉、胃腸道出血、皮疹等。有出血傾向的胃和十二指腸潰瘍患者慎用。4.桃金娘油：通過促溶、調(diào)節(jié)分泌及主動促排作用，稀化和堿化黏液，增強黏液纖毛運動，增加黏液移動速度，促進痰液排出；另外，還具有減輕支氣管粘膜腫脹，舒張支氣管的作用；同時對細菌和真菌亦具有殺菌作用。適用于急、慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢阻肺、肺部真菌感染，急、慢性鼻炎、鼻竇炎，矽肺等。極少發(fā)生不良反應(yīng)。極個別有胃腸道不適，偶有過敏反應(yīng)，如：皮疹、面部浮腫、呼吸困難和循環(huán)障礙。對本品過敏者忌用。三、平喘藥物：平喘藥主要用于

36、防治支氣管哮喘和喘息性支氣管炎。哮喘是由于支氣管痙攣和支氣管炎癥引起的分泌物增加和黏膜水腫所致小氣道阻塞和氣道高反應(yīng)性，因此平喘藥應(yīng)具有解痙、抗過敏、抗炎、祛痰作用。常用的有支氣管擴張劑、激素、炎癥介質(zhì)阻滯劑、抗組胺藥等。臨床上為了減輕激素吸收后的不良反應(yīng)，目前已由口服、注射等給藥途徑轉(zhuǎn)向呼吸系統(tǒng)靶向吸入途徑。-受體激動劑也已從非選擇性受體激動劑轉(zhuǎn)向選擇性較高的2受體激動劑。（1） 支氣管擴張劑： 支氣管擴張藥有抗支氣管收縮的作用，通過舒張支氣管平滑肌能夠迅速逆轉(zhuǎn)哮喘患者的氣道阻塞癥狀，同時減少微血管漏出，減少炎癥細胞釋放的支氣管收縮介質(zhì)來緩解氣道狹窄。此類藥物包括以下三類：-腎上腺素能受體激

37、動劑，茶堿及抗膽堿劑。1.-腎上腺素能受體激動劑：2-腎上腺素能受體在氣道和肺組織中廣泛分布，此類藥物與受體結(jié)合后可引起支氣管平滑肌舒張，抑制肥大細胞、中性粒細胞等釋放炎癥介質(zhì)。抑制血管內(nèi)皮通透性，促進纖毛運動，促進表面活性物質(zhì)的分泌。故用于哮喘、喘息型支氣管炎和慢性阻塞性肺病。主要的不良反應(yīng)有手顫、心悸、眩暈、不安等，大劑量應(yīng)用時可出現(xiàn)心動過速。甲亢、高血壓、心臟病、糖尿病患者及孕婦、新生兒慎用。不宜與其他2-受體激動劑合用。本類常用藥物有：沙丁胺醇（舒喘靈）、特布他林（博利康尼、喘速康）、克侖特羅、丙卡特羅、福莫特羅、沙美特羅、腎上腺素、異丙腎上腺素（喘息定）、麻黃堿等。2.茶堿：為黃嘌呤

38、的衍生物，能夠抑制磷酸二酯酶的活性，抑制過敏介質(zhì)釋放，且對氣道平滑肌有較強的直接舒張作用，使支氣管產(chǎn)生擴張，但其強度不及-受體激動劑。另外還有擴張血管、強心和利尿作用。常見的不良反應(yīng)有畏食、惡心、嘔吐、煩躁不安、失眠、易激動等，超量時可發(fā)生心動過速、心律失常、血壓下降、發(fā)熱、脫水、譫妄、精神失常、嚴重腹痛、腹瀉、胃出血、驚厥、昏迷等癥，甚至呼吸、心跳停止而死亡。對老年人、肝功能不全及甲亢患者慎用。急性心梗伴血壓顯著降低者禁止靜脈使用。常用藥物有氨茶堿、雙羥丙茶堿（喘定）膽茶堿。復(fù)方甲氧那明（阿斯美）等3.抗膽堿能藥物：可與迷走神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿競爭性地結(jié)合平滑肌細胞表面的膽堿能受體，阻斷乙酰膽堿所致的支氣管平滑肌痙攣。對于慢阻肺患者擴張支氣管的作用強于-受體激動劑，二者合用的效果更強。適用于