關(guān)于抗生素合理應(yīng)用PPT課件

1、 病 例 簡 介 患者青年男性，16歲，急性起病，既往體健。 主因“咳嗽伴發(fā)熱4天”入院，4天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰；體溫最高39.5，發(fā)熱時伴有頭痛，熱退后頭痛可緩解；劇烈咳嗽時伴胸痛。 陽性體征只有：雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕啰音。第1頁/共21頁 病 例 簡 介 輔助檢查： 門診查血常規(guī)：WBC 6.910*9/L，NE 70.4%;胸片：左肺感染； 入院后復(fù)查血常規(guī)：WBC 8.710*9/L，NE 73.0%； 血?dú)夥治觯篜H 7.45，PCO2：30mmHg,PO2： 95mmHg; CRP 129.32mg/L； ESR 20.0mm/h； 第2頁/共21頁 病 例 簡

2、介 胸部CT回報：左下葉背段大部分、后及外基底段部分肺呈實(shí)變密度，密度不均勻，其內(nèi)可見“含氣支氣管像”，故考慮左下葉肺炎； 尿常規(guī)、便常規(guī)、結(jié)核抗體試驗(yàn)、免疫學(xué)檢查均未見異常；痰培養(yǎng)：未見致病菌。第3頁/共21頁 病 例 簡 介診斷依據(jù) 咳嗽、發(fā)熱，體溫最高39.5，劇烈咳嗽時伴胸痛 雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕啰音 CRP 129.32mg/L； 胸部CT：左下葉背段大部分、后及外基底段部分肺呈實(shí)變密度，密度不均勻，其內(nèi)可見“含氣支氣管像 治療過程： 患者18歲，根據(jù)社區(qū)獲 得性肺炎診療指南，首選-內(nèi)酰胺類或大環(huán)內(nèi)酯類；給予患者頭孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素治療3天 無效后考慮可能為阿奇霉素的高水

3、平耐藥或者為耐藥菌感染，改為碳青霉烯類治療3天 仍發(fā)熱，送檢朝陽醫(yī)院支原體抗體：陽性。米諾環(huán)素口服抗感染治療，同時治療上再次聯(lián)用“阿奇霉素”抗感染治療。次日患者最高體溫38.0，第三日最高體溫37.3，第四日體溫正常第4頁/共21頁應(yīng)用抗生素后體溫的變化第5頁/共21頁 社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 社區(qū)獲得性肺炎簡稱CAP 細(xì)菌性肺炎 非典型肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 其他病原體所致肺炎第6頁/共21頁 社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 細(xì)菌性肺炎：常見的病原體包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等。 非典型肺炎：病原體主要指肺炎支原體、肺炎衣

4、原體、嗜肺軍團(tuán)菌等。第7頁/共21頁 社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 病毒性肺炎：常見的病原體包括冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。 真菌性肺炎：主要的病原體有念珠菌、曲霉、毛霉、隱球菌、肺孢子菌、奴卡菌、放線菌等。 其他病原體所致肺炎：如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠弓形蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、血吸蟲等）。第8頁/共21頁 治 療 方 案 內(nèi)酰胺類：副反應(yīng)少，安全性高，大多數(shù) 品種對肺炎鏈球菌有高度活性，對流感嗜血桿也 大多能覆蓋，是治療CAP主要藥物之一。 結(jié)合本病例患者為典型CAP，故入院后首選應(yīng)用“頭孢哌酮舒巴坦”。第9頁/

5、共21頁 治 療 方 案 大環(huán)內(nèi)酯類：抗菌譜主要覆蓋肺炎鏈球菌和不典型病原體，對流感嗜血桿菌的活性阿奇霉素最好。 結(jié)合本病例患者我們首先考慮為肺炎鏈球菌、支原體肺炎可能性大，首選“頭孢哌酮舒巴坦”聯(lián)合“阿奇霉素”抗感染治療。3天后效果不佳；由此體現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類的高水平耐藥。第10頁/共21頁 治 療 方 案 四環(huán)素類：包括四環(huán)素、土霉素、金霉素及半合成多西環(huán)素、米諾環(huán)素及甲烯土霉素，其中以米諾環(huán)素抗菌作用最強(qiáng)，多西環(huán)素次之。四環(huán)素對立克次體、支原體屬、衣原體屬、非典型分枝桿菌、螺旋體、阿米巴原蟲和惡性瘧原蟲對四環(huán)素也敏感，主要覆蓋不典型病原體。 結(jié)合本病例患者在應(yīng)用內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類效果不明

6、顯后，改為米諾環(huán)素繼續(xù)抗感染治療，眾望所歸，患者肺炎得到了有效控制 ，體溫明顯下降。 第11頁/共21頁 治 療 方 案 呼吸氟喹諾酮：早期的如環(huán)丙沙星、氧氟沙星對各 種腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌 均具有較強(qiáng)的抗菌作用，但由于對肺炎鏈球菌的抗菌活性差 不推薦用于CAP的治療。左氧氟沙星、加替沙星、吉米沙星、 莫西沙星因?yàn)閷Ψ窝祖溓蚓目咕钚源蟠筇岣?，同時又對 肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌有很好的抗菌作用， 因而稱之為呼吸喹諾酮類，推薦于CAP的治療； 其中以吉米沙星、莫西沙星對以上病原體的作用為強(qiáng)。 氟喹諾酮類生物利用度高，體內(nèi)分布廣，蛋白結(jié)合率低， 藥物濃度高

7、，半衰期長；但是毒副作用大，潛在的骨骼影 響而不推薦兒童使用；此外尚有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、肝臟 功能損害。 結(jié)合本病例患者為不滿18歲男性青少年，不能選用此類 藥物。 第12頁/共21頁 治 療 方 案 林可霉素和克林霉素：特點(diǎn)是對各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、真桿菌、丙酸桿菌、雙歧桿菌、脆弱類桿菌和其他類桿菌、梭桿菌以及對大多數(shù)放線菌屬有良好的抗菌作用，但是不覆蓋不典型病原體。主要用于有吸入風(fēng)險的病人如長期臥床病人的CAP的治療。 結(jié)合本病例患者未將此藥做為首選。第13頁/共21頁 病 原 學(xué) 檢 查 病原學(xué)檢查對于臨床抗感染治療有著關(guān)鍵的 意義，病原學(xué)檢查是抗感染治療的基石，對 提高療

8、效，改善預(yù)后、降低費(fèi)用和減少不良 反應(yīng)極其重要； 病原學(xué)檢查是臨床工作的重要“情報 部門”，是抗感染治療的眼睛。第14頁/共21頁 病 原 學(xué) 檢 查 病原學(xué)檢查的陽性率最高約40%-50%，國內(nèi)尤低。 推測可能的病原體及敏感性的經(jīng)驗(yàn)性治療就需要臨床醫(yī)生的判斷。第15頁/共21頁 病 原 學(xué) 檢 查 本病例在病原學(xué)檢查未回報前及時加用“米諾環(huán)素”聯(lián)合“阿奇霉素”，患者體溫明顯下降。 體現(xiàn)了抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療的優(yōu)越性第16頁/共21頁 醫(yī) 學(xué) 反 思 雖然患者好轉(zhuǎn)出院，但治療過程中我們存在不足之處： 碳青霉烯類厄他培南對于肺炎鏈球菌和腸桿菌的抗菌活性很強(qiáng)；亞胺培南、美羅培南對于假單胞菌、耐藥腸桿菌科細(xì)菌、厭氧菌有很強(qiáng)的抗菌活性，一般均用于重癥CAP的治療。 第17頁/共21頁 醫(yī) 學(xué) 反 思 最初的肺炎支原體抗體檢測假陰性促使了臨床醫(yī)生判斷本病例為耐藥菌感染。 對于持續(xù)發(fā)熱患者回顧病史及癥狀，可能比任何實(shí)驗(yàn)室檢查來得更有價值。該患者明顯不符合重癥CAP診斷。第18頁/共