《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》

1、解析解析輸液治療護(hù)理實(shí)踐輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則指南與實(shí)施細(xì)則護(hù)理部護(hù)理部 2014年年3月月28日日輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則則v中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液護(hù)理專業(yè)委員中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織編，會(huì)組織編，20092009年年1010月出版月出版v主編：靜脈治療委員會(huì)王建榮主任委主編：靜脈治療委員會(huì)王建榮主任委員，副主編：蔡虻，呼濱員，副主編：蔡虻，呼濱靜脈治療委員會(huì)于靜脈治療委員會(huì)于19991999年年1212月在北京月在北京成立。成立。先后組織翻譯了美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)先后組織翻譯了美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（會(huì)（INSINS）編寫出版的）編寫出版的

2、輸液治療護(hù)輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（20022002版和版和20062006版）。版）。1.1.編寫內(nèi)部學(xué)習(xí)資料編寫內(nèi)部學(xué)習(xí)資料靜脈輸液指南靜脈輸液指南輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則 四大部分內(nèi)容四大部分內(nèi)容輸液治療護(hù)理緒論輸液治療護(hù)理緒論輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南輸液治療操作實(shí)施細(xì)則輸液治療操作實(shí)施細(xì)則附錄附錄一、輸液治療護(hù)理緒論一、輸液治療護(hù)理緒論 資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)u依據(jù)依據(jù)護(hù)士條例護(hù)士條例獲得護(hù)士資格的注冊(cè)護(hù)士獲得護(hù)士資格的注冊(cè)護(hù)士可從事基本輸液治療護(hù)理工作可從事基本輸液治療護(hù)理工作u執(zhí)行執(zhí)行PICC穿刺者，應(yīng)為在臨床工作穿刺者，應(yīng)為在臨

3、床工作5年以上年以上的護(hù)師，同時(shí)應(yīng)經(jīng)過的護(hù)師，同時(shí)應(yīng)經(jīng)過PICC相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證書。并取得培訓(xùn)合格證書。u專業(yè)靜脈治療護(hù)士應(yīng)擁有輸液治療護(hù)理中必專業(yè)靜脈治療護(hù)士應(yīng)擁有輸液治療護(hù)理中必須具備的專業(yè)知識(shí)和技能須具備的專業(yè)知識(shí)和技能第二部分第二部分 輸液治療護(hù)理實(shí)踐指輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南南輸液治療的感染控制和護(hù)理安全輸液治療的感染控制和護(hù)理安全輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用輸液治療的維護(hù)和管理輸液治療的維護(hù)和管理輸液輔助工具的種類及應(yīng)用輸液輔助工具的種類及應(yīng)用其他輸液治療的護(hù)理其他輸液治療的護(hù)理1.輸液治療的感染控制和護(hù)理安全輸液治療的感染控制和護(hù)理安全

4、v護(hù)士操作時(shí)不允許佩戴手飾品、假指甲等護(hù)士操作時(shí)不允許佩戴手飾品、假指甲等。v操作前后需洗手，使用手套不能代替洗手。操作前后需洗手，使用手套不能代替洗手。v消毒劑自然風(fēng)干后再行穿刺。消毒劑自然風(fēng)干后再行穿刺。v消毒后的輸液穿刺部位不要用手再進(jìn)行觸診，除非消毒后的輸液穿刺部位不要用手再進(jìn)行觸診，除非進(jìn)行再消毒。進(jìn)行再消毒。v嚴(yán)格檢查液體嚴(yán)格檢查液體/藥品藥品/使用物品的有效期，靜脈輸液使用物品的有效期，靜脈輸液藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。1.輸液治療的感染控制和護(hù)理安全輸液治療的感染控制和護(hù)理安全v無菌物品距地面無菌物品距地面2025cm,距墻壁距墻壁5 10cm，距，距天花板天花板50cm

5、.v為減少針刺傷的發(fā)生，選用防針刺傷的穿刺器具為減少針刺傷的發(fā)生，選用防針刺傷的穿刺器具,針針頭等銳器放入銳器盒中。頭等銳器放入銳器盒中。v頭皮鋼針消毒面積不小于頭皮鋼針消毒面積不小于5cm5cm，留置針不小，留置針不小于于8cm8cm，CVC不小于不小于10cm10cm，PICC上下直徑不小于上下直徑不小于20cm，兩側(cè)至臂緣。，兩側(cè)至臂緣。vCVC、PICC穿刺前先用穿刺前先用75%酒精脫脂，再用碘伏酒精脫脂，再用碘伏消毒。消毒。輸液輔助器具的清潔與消毒v重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備應(yīng)按要求進(jìn)行清潔消毒或重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備應(yīng)按要求進(jìn)行清潔消毒或滅菌。滅菌。v使用的消毒劑應(yīng)不對(duì)設(shè)備的完整性及功

6、能造成破壞。使用的消毒劑應(yīng)不對(duì)設(shè)備的完整性及功能造成破壞。輸液泵用后儀器表面用輸液泵用后儀器表面用75%酒精擦拭，配藥前生物酒精擦拭，配藥前生物安全柜臺(tái)面用安全柜臺(tái)面用75%酒精擦拭。酒精擦拭。v輸液架用清水擦拭，當(dāng)被傳染患者的血液、體液污輸液架用清水擦拭，當(dāng)被傳染患者的血液、體液污染后用含氯消毒液擦拭。染后用含氯消毒液擦拭。2.輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用外周靜脈短導(dǎo)管外周靜脈短導(dǎo)管適用范圍適用范圍v輸液時(shí)間長、輸液量較多的患者。輸液時(shí)間長、輸液量較多的患者。v老人、兒童、躁動(dòng)不安的患者。老人、兒童、躁動(dòng)不安的患者。v輸血液制品的患者輸血液制品的患者禁用范圍禁用范圍v輸入

7、發(fā)皰劑及刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)液、輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)液、PH值低值低于于5或高于或高于9的液體、滲透壓大于的液體、滲透壓大于600mmol/L的液體的液體.外周靜脈短導(dǎo)管外周靜脈短導(dǎo)管v穿刺工具最好應(yīng)在滿足治療前提下選擇管徑最細(xì)、穿刺工具最好應(yīng)在滿足治療前提下選擇管徑最細(xì)、長度最短、管腔最小的導(dǎo)管。長度最短、管腔最小的導(dǎo)管。v當(dāng)治療時(shí)間可能超過當(dāng)治療時(shí)間可能超過6天時(shí)，應(yīng)使用中長導(dǎo)管或天時(shí)，應(yīng)使用中長導(dǎo)管或PICC，導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)為不透，導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)為不透X射線。選擇工具和輸液射線。選擇工具和輸液設(shè)備最好為螺口連接。設(shè)備最好為螺口連接。v乳腺手術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患者，有可能存乳

8、腺手術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患者，有可能存在瘺管和其他禁忌證，在患肢放置導(dǎo)管前要咨詢醫(yī)在瘺管和其他禁忌證，在患肢放置導(dǎo)管前要咨詢醫(yī)師。盡量不在患肢輸液。師。盡量不在患肢輸液。外周靜脈短導(dǎo)管外周靜脈短導(dǎo)管v不得在留置針穿刺點(diǎn)上端使用血壓袖帶和止血帶。不得在留置針穿刺點(diǎn)上端使用血壓袖帶和止血帶。v外周靜脈導(dǎo)管（短、中長導(dǎo)管）不作常規(guī)采血途徑。外周靜脈導(dǎo)管（短、中長導(dǎo)管）不作常規(guī)采血途徑。v留置針置入時(shí)間留置針置入時(shí)間72h發(fā)生血栓性靜脈炎和導(dǎo)管細(xì)發(fā)生血栓性靜脈炎和導(dǎo)管細(xì)菌定植會(huì)增加，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率與置管菌定植會(huì)增加，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率與置管96h沒有明顯不同。沒有明顯不同。v定期更換導(dǎo)管是

9、預(yù)防靜脈炎的方法。透明敷料與紗定期更換導(dǎo)管是預(yù)防靜脈炎的方法。透明敷料與紗布敷料無差異，穿刺點(diǎn)有滲血、滲液首選紗布敷料。布敷料無差異，穿刺點(diǎn)有滲血、滲液首選紗布敷料。外周靜脈短導(dǎo)管外周靜脈短導(dǎo)管v對(duì)成人來說，下肢靜脈穿刺比上肢造成感染、血栓對(duì)成人來說，下肢靜脈穿刺比上肢造成感染、血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)更高，因此避免使用下肢血管置管。性靜脈炎的危險(xiǎn)更高，因此避免使用下肢血管置管。v所有導(dǎo)管為一次性物品，禁止重復(fù)使用，即使穿刺所有導(dǎo)管為一次性物品，禁止重復(fù)使用，即使穿刺不成功也不得再次送入血管。不成功也不得再次送入血管。v每天對(duì)置管部位進(jìn)行評(píng)估，如發(fā)生靜脈炎、感染或每天對(duì)置管部位進(jìn)行評(píng)估，如發(fā)生靜脈炎

10、、感染或?qū)Ч芄收蠎?yīng)立即拔除。導(dǎo)管故障應(yīng)立即拔除。 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）vPICCPICC因能減少反復(fù)穿刺次數(shù)帶來的痛苦，患者的滿因能減少反復(fù)穿刺次數(shù)帶來的痛苦，患者的滿意度較高。意度較高。vPICCPICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行。的護(hù)士進(jìn)行。v置管方式要根據(jù)患者的病情、血管條件、治療類型、置管方式要根據(jù)患者的病情、血管條件、治療類型、既往使用靜脈導(dǎo)管情況等慎重進(jìn)行。既往使用靜脈導(dǎo)管情況等慎重進(jìn)行。vPICCPICC穿刺常規(guī)選擇肘窩部位，盡量避免在乳房手術(shù)、穿刺常規(guī)選擇肘窩部位，盡量

11、避免在乳房手術(shù)、淋巴結(jié)清掃和放療的患側(cè)上肢穿刺。淋巴結(jié)清掃和放療的患側(cè)上肢穿刺。 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）vPICCPICC置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管在上腔置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管在上腔靜脈下端與右心房連接處。靜脈下端與右心房連接處。v沖管液的最少量為導(dǎo)管和附加裝置容量的沖管液的最少量為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍，應(yīng)倍，應(yīng)選擇生理鹽水沖管，成人選擇生理鹽水沖管，成人24h沖管容量不超過沖管容量不超過30ml.v封管液用肝素鹽水，禁止使用小于封管液用肝素鹽水，禁止使用小于10ml的注射器進(jìn)的注射器進(jìn)行沖封管。行沖封管。 經(jīng)外周靜脈置入中心

12、靜脈導(dǎo)管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）v紗布敷料常規(guī)紗布敷料常規(guī)48h48h更換，透明敷料至少每周更換更換，透明敷料至少每周更換1 1次。次。敷料一旦潮濕、松脫應(yīng)及時(shí)更換。敷料一旦潮濕、松脫應(yīng)及時(shí)更換。v將體外導(dǎo)管呈將體外導(dǎo)管呈S S形彎曲固定以降低拉力，體外導(dǎo)管形彎曲固定以降低拉力，體外導(dǎo)管應(yīng)完全覆蓋于無菌透明敷料內(nèi)。應(yīng)完全覆蓋于無菌透明敷料內(nèi)。v更換敷料時(shí)自下而上去除，切忌將導(dǎo)管帶出體外，更換敷料時(shí)自下而上去除，切忌將導(dǎo)管帶出體外，同時(shí)應(yīng)注明更換時(shí)間及姓名。同時(shí)應(yīng)注明更換時(shí)間及姓名。v肝素帽每周更換肝素帽每周更換1-21-2次，如輸血或腸外營養(yǎng)液需次，如輸血或腸外營養(yǎng)液需24h2

13、4h更換，如肝素帽內(nèi)有血液殘留應(yīng)及時(shí)更換。更換，如肝素帽內(nèi)有血液殘留應(yīng)及時(shí)更換。中心靜脈導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管（CVC）v中心靜脈置管應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)生完成，置中心靜脈置管應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)生完成，置管后護(hù)理應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。管后護(hù)理應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。v鎖骨下靜脈置管比股靜脈置管發(fā)生感染、血栓鎖骨下靜脈置管比股靜脈置管發(fā)生感染、血栓性靜脈炎少，臨床首選鎖骨下靜脈進(jìn)行置管。性靜脈炎少，臨床首選鎖骨下靜脈進(jìn)行置管。v中心靜脈導(dǎo)管的固定方法主要為縫合中心靜脈導(dǎo)管的固定方法主要為縫合v中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)放于上腔靜脈的下中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)放于上腔靜脈的下1/3到右到右心房的連接處。心房

14、的連接處。vCVC相關(guān)護(hù)理同相關(guān)護(hù)理同PICC。P 26-283.輸液治療的維護(hù)和管理輸液治療的維護(hù)和管理v應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上，穿刺點(diǎn)透明輔料需要定期地覆蓋在輸液工具上，穿刺點(diǎn)透明輔料需要定期更換，對(duì)成人和青少年來說每周更換更換，對(duì)成人和青少年來說每周更換1 1次。次。v附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭及過濾器等，所有附加裝置應(yīng)為螺旋口設(shè)計(jì)，可及過濾器等，所有附加裝置應(yīng)為螺旋口設(shè)計(jì)，可防止使用過程中連接處斷開。防止使用過程中連接處斷開。P 37-393.輸液治

15、療的維護(hù)和管理輸液治療的維護(hù)和管理v對(duì)接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，這樣對(duì)接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除v輸全血或成分血時(shí)，輸血裝置和附加過濾器應(yīng)在每輸全血或成分血時(shí)，輸血裝置和附加過濾器應(yīng)在每一個(gè)單位全血或成分血輸入后更換一個(gè)單位全血或成分血輸入后更換1 1次，輸注胃腸次，輸注胃腸外營養(yǎng)的輸液器及附加裝置應(yīng)外營養(yǎng)的輸液器及附加裝置應(yīng)24h24h更換。懷疑被污更換。懷疑被污染或系統(tǒng)完整性受損時(shí)，應(yīng)立即更換。染或系統(tǒng)完整性受損時(shí)，應(yīng)立即更換。vPICCPICC長期留置不建議用肝素帽，應(yīng)使用正壓接頭。長期留

16、置不建議用肝素帽，應(yīng)使用正壓接頭。沖管、封管沖管、封管v輸液前，護(hù)士抽回血確認(rèn)導(dǎo)管通暢，用生理鹽水進(jìn)輸液前，護(hù)士抽回血確認(rèn)導(dǎo)管通暢，用生理鹽水進(jìn)行沖管行沖管,如遇阻力或抽吸無回血，不可強(qiáng)行沖管。如遇阻力或抽吸無回血，不可強(qiáng)行沖管。v輸液后使用肝素鹽水進(jìn)行正壓封管，凝血障礙的患輸液后使用肝素鹽水進(jìn)行正壓封管，凝血障礙的患者用生理鹽水封管。者用生理鹽水封管。v外周留置針可使用外周留置針可使用5ml注射器進(jìn)行沖封管，注射器進(jìn)行沖封管，PICC應(yīng)應(yīng)用用10ml以上注射器沖封管，輸注胃腸外營養(yǎng)液等高以上注射器沖封管，輸注胃腸外營養(yǎng)液等高黏性藥物后用黏性藥物后用20ml注射器封管。注射器封管。輸液治療的相

17、關(guān)并發(fā)癥輸液治療的相關(guān)并發(fā)癥v從靜脈導(dǎo)管采血會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)性感染和導(dǎo)管堵塞。從靜脈導(dǎo)管采血會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)性感染和導(dǎo)管堵塞。v導(dǎo)管不用適宜的沖管液沖管會(huì)發(fā)生管腔內(nèi)堵塞。導(dǎo)管不用適宜的沖管液沖管會(huì)發(fā)生管腔內(nèi)堵塞。v正壓裝置保持導(dǎo)管內(nèi)正壓能預(yù)防血液回流到導(dǎo)管腔。正壓裝置保持導(dǎo)管內(nèi)正壓能預(yù)防血液回流到導(dǎo)管腔。v靜脈炎主要有機(jī)械性、化學(xué)性、感染性以及血栓性靜脈炎主要有機(jī)械性、化學(xué)性、感染性以及血栓性靜脈炎。靜脈炎。v滲出是指非腐蝕性藥液滲出到血管外的周圍組織。滲出是指非腐蝕性藥液滲出到血管外的周圍組織。外滲是指刺激性藥液或發(fā)皰劑輸入到周圍組織。正外滲是指刺激性藥液或發(fā)皰劑輸入到周圍組織。正確處理藥液外滲

18、對(duì)局部組織修復(fù)有效。確處理藥液外滲對(duì)局部組織修復(fù)有效。v穿刺部位感染時(shí)可出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛、硬、穿刺部位感染時(shí)可出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛、硬、溫度改變和膿液滲出。溫度改變和膿液滲出。P 47-51輸液治療的相關(guān)并發(fā)癥輸液治療的相關(guān)并發(fā)癥v靜脈治療護(hù)士專業(yè)化有利于提高穿刺成功率，降低靜脈治療護(hù)士專業(yè)化有利于提高穿刺成功率，降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率v不建議采用下肢留置導(dǎo)管，除非上肢沒有條件置管。不建議采用下肢留置導(dǎo)管，除非上肢沒有條件置管。v不建議采用癱瘓側(cè)肢體輸注液體。不建議采用癱瘓側(cè)肢體輸注液體。v輸入濃度高、刺激性大的藥物盡量采用較粗的靜脈輸入濃度高、刺激性大的

19、藥物盡量采用較粗的靜脈穿刺或中心靜脈導(dǎo)管置入。穿刺或中心靜脈導(dǎo)管置入。v出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱或沖管后出現(xiàn)煩躁寒戰(zhàn)等現(xiàn)象，出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱或沖管后出現(xiàn)煩躁寒戰(zhàn)等現(xiàn)象，需立即抽血培養(yǎng)，排除導(dǎo)管內(nèi)感染。需立即抽血培養(yǎng)，排除導(dǎo)管內(nèi)感染。4.輸液輔助工具的種類及應(yīng)用輸液輔助工具的種類及應(yīng)用推薦推薦v輸液或輸血時(shí)，使用帶有過濾器的輸液器可顯著輸液或輸血時(shí)，使用帶有過濾器的輸液器可顯著減少輸液輸血的不良反應(yīng)。輸血結(jié)束后輸血器不減少輸液輸血的不良反應(yīng)。輸血結(jié)束后輸血器不再用來輸其它液體。再用來輸其它液體。v危重患者、兒科患者、化療患者及需要嚴(yán)格控制危重患者、兒科患者、化療患者及需要嚴(yán)格控制滴速的藥物，應(yīng)使用流

20、速控制制備。滴速的藥物，應(yīng)使用流速控制制備。v建議在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行有潛在危害的藥物配置，建議在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行有潛在危害的藥物配置，至少是細(xì)胞毒性藥物、致敏性抗生素、免疫制劑至少是細(xì)胞毒性藥物、致敏性抗生素、免疫制劑等藥物的配置。等藥物的配置。P 54-59其他輸液治療護(hù)理-化療藥、腸外營養(yǎng)液v為預(yù)防化療藥物導(dǎo)致的靜脈炎推薦使用精密輸液器。為預(yù)防化療藥物導(dǎo)致的靜脈炎推薦使用精密輸液器。建議集中配制化療藥物。建議集中配制化療藥物。v胃腸營養(yǎng)液不適合周圍靜脈輸注，常規(guī)使用中心靜胃腸營養(yǎng)液不適合周圍靜脈輸注，常規(guī)使用中心靜脈置管，首選鎖骨下靜脈和脈置管，首選鎖骨下靜脈和PICC。含有脂質(zhì)的液體。含有脂質(zhì)的液體24h輸完，單純的脂肪乳在輸完，單純的脂肪乳在12h內(nèi)輸完。采用流速內(nèi)輸完。采用流速控制設(shè)備控制滴速（開始控制設(shè)備控制滴速（開始10分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)20d/分，分，30分鐘分鐘后后30d/分）。停止胃腸外營養(yǎng)液時(shí)，需用肝素鹽水分）。停止胃腸外營養(yǎng)液時(shí)，需用肝素鹽水沖