HFACS飛行人因事故分析

1、基于基于HFACS模型的航空模型的航空事故分析事故分析HFACSHFACS模型簡(jiǎn)介模型簡(jiǎn)介 HFACS (Human Factors Analysis Classification System)是是FAA根據(jù)里森教授的事故致因模型基礎(chǔ)上根據(jù)里森教授的事故致因模型基礎(chǔ)上提出的，是一種綜合的人的差錯(cuò)分析體系。它解決了提出的，是一種綜合的人的差錯(cuò)分析體系。它解決了人的失誤理論和實(shí)踐應(yīng)用長(zhǎng)期分離的狀態(tài)，是航空飛人的失誤理論和實(shí)踐應(yīng)用長(zhǎng)期分離的狀態(tài)，是航空飛行事故調(diào)查中被普遍接受的人因分類工具行事故調(diào)查中被普遍接受的人因分類工具,填補(bǔ)了人填補(bǔ)了人的失誤領(lǐng)域一直沒(méi)有操作性強(qiáng)的理論框架的空白。的失誤領(lǐng)域一

2、直沒(méi)有操作性強(qiáng)的理論框架的空白。HFACS模型定義了不安全行為、不安全行為的前提模型定義了不安全行為、不安全行為的前提條件、不安全的監(jiān)督和組織影響四個(gè)層次的失效。條件、不安全的監(jiān)督和組織影響四個(gè)層次的失效。 事故概述事故概述 1993年年11月月13日，中國(guó)北方航空公司日，中國(guó)北方航空公司MD-82型型B-2141號(hào)飛機(jī)執(zhí)行沈陽(yáng)一北京一烏魯木齊航班任務(wù)，號(hào)飛機(jī)執(zhí)行沈陽(yáng)一北京一烏魯木齊航班任務(wù)，在機(jī)場(chǎng)進(jìn)近過(guò)程中飛機(jī)撞高壓線后墜地，飛機(jī)燒毀。在機(jī)場(chǎng)進(jìn)近過(guò)程中飛機(jī)撞高壓線后墜地，飛機(jī)燒毀。機(jī)上旅客機(jī)上旅客92人，其中人，其中8人遇難。機(jī)組人遇難。機(jī)組10人，其中人，其中4人人遇難。遇難。 當(dāng)時(shí)氣象情

3、況當(dāng)時(shí)氣象情況:烏魯木齊機(jī)場(chǎng)，烏魯木齊機(jī)場(chǎng)，14:00，風(fēng)向，風(fēng)向320，風(fēng)速風(fēng)速2m/s，能見(jiàn)度，能見(jiàn)度1000m。天氣現(xiàn)象：米雪和輕霧，。天氣現(xiàn)象：米雪和輕霧，8個(gè)低云，云高個(gè)低云，云高150m，溫度，溫度-3，露點(diǎn)，露點(diǎn)-3，高度表，高度表?yè)苷祿苷?024hPa，場(chǎng)壓，場(chǎng)壓947hPa。事故直接原因（顯性原因）事故直接原因（顯性原因） 由于左座駕駛員調(diào)錯(cuò)了高度表，把修正海壓當(dāng)作由于左座駕駛員調(diào)錯(cuò)了高度表，把修正海壓當(dāng)作場(chǎng)壓，機(jī)組根據(jù)錯(cuò)誤的高速斷開(kāi)自動(dòng)駕駛，盲目下降場(chǎng)壓，機(jī)組根據(jù)錯(cuò)誤的高速斷開(kāi)自動(dòng)駕駛，盲目下降高度。加之當(dāng)時(shí)天氣惡劣，低空具有結(jié)冰條件高度。加之當(dāng)時(shí)天氣惡劣，低空具有結(jié)冰

4、條件(濃霧濃霧,溫度溫度-3)，使機(jī)組目視條件變差。對(duì)于近地的語(yǔ)音，使機(jī)組目視條件變差。對(duì)于近地的語(yǔ)音警告，機(jī)長(zhǎng)問(wèn)警告，機(jī)長(zhǎng)問(wèn)“PULL UP 怎么回事怎么回事”，機(jī)械員說(shuō)，機(jī)械員說(shuō)“小心小心點(diǎn)點(diǎn)”，可見(jiàn)當(dāng)時(shí)無(wú)人聽(tīng)懂，導(dǎo)致飛機(jī)失速墜地。，可見(jiàn)當(dāng)時(shí)無(wú)人聽(tīng)懂，導(dǎo)致飛機(jī)失速墜地。 應(yīng)用應(yīng)用HFACS模型分析的方法是最好從事故發(fā)生模型分析的方法是最好從事故發(fā)生之時(shí)往回找。之時(shí)往回找。不安全行為不安全行為 Step 1左座駕駛員調(diào)錯(cuò)了高度表，屬于差錯(cuò)中的技能差錯(cuò)左座駕駛員調(diào)錯(cuò)了高度表，屬于差錯(cuò)中的技能差錯(cuò) 。機(jī)長(zhǎng)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)左座駕駛員的錯(cuò)誤而予以糾正，屬于機(jī)長(zhǎng)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)左座駕駛員的錯(cuò)誤而予以糾正，屬于違規(guī)

5、中的偶然性違規(guī)。違規(guī)中的偶然性違規(guī)。對(duì)于出現(xiàn)語(yǔ)音警告，機(jī)組沒(méi)人理解，而是盲目下降高對(duì)于出現(xiàn)語(yǔ)音警告，機(jī)組沒(méi)人理解，而是盲目下降高度，說(shuō)明飛行人員存在異常違規(guī)。度，說(shuō)明飛行人員存在異常違規(guī)。不安全行為的前提不安全行為的前提 Step 2 惡劣的氣象條件不利于的飛機(jī)的飛行與進(jìn)近，這屬惡劣的氣象條件不利于的飛機(jī)的飛行與進(jìn)近，這屬于不安全行為的環(huán)境物理因素。于不安全行為的環(huán)境物理因素。 左座駕駛員分不清海壓和場(chǎng)壓，對(duì)警告沒(méi)有反應(yīng)，左座駕駛員分不清海壓和場(chǎng)壓，對(duì)警告沒(méi)有反應(yīng)，說(shuō)明操作者的精神狀態(tài)和生理狀態(tài)差。說(shuō)明操作者的精神狀態(tài)和生理狀態(tài)差。 左座駕駛員調(diào)錯(cuò)高度后，機(jī)長(zhǎng)未給予及時(shí)糾正，這左座駕駛員調(diào)錯(cuò)高

6、度后，機(jī)長(zhǎng)未給予及時(shí)糾正，這屬于人員因素里面的機(jī)組資源管理失效。屬于人員因素里面的機(jī)組資源管理失效。機(jī)組不懂英語(yǔ)語(yǔ)音警告，說(shuō)明操作者缺乏所需知識(shí)，機(jī)組不懂英語(yǔ)語(yǔ)音警告，說(shuō)明操作者缺乏所需知識(shí)，屬于智力局限。屬于智力局限。 不安全的監(jiān)督不安全的監(jiān)督 Step 3機(jī)組成員不懂英語(yǔ)語(yǔ)音警告，說(shuō)明公司飛行員培訓(xùn)方機(jī)組成員不懂英語(yǔ)語(yǔ)音警告，說(shuō)明公司飛行員培訓(xùn)方面存在漏洞，屬于不安全監(jiān)督里的監(jiān)督不充分。面存在漏洞，屬于不安全監(jiān)督里的監(jiān)督不充分。讓讓4名均不懂英語(yǔ)的機(jī)組人員執(zhí)行任務(wù)，說(shuō)明機(jī)組搭名均不懂英語(yǔ)的機(jī)組人員執(zhí)行任務(wù)，說(shuō)明機(jī)組搭配不合理，屬于不安全監(jiān)督里的運(yùn)行計(jì)劃不適當(dāng)。配不合理，屬于不安全監(jiān)督里的運(yùn)行計(jì)劃不適當(dāng)。 授予不合格的機(jī)組駕駛飛機(jī)屬于不安全監(jiān)督里的監(jiān)授予不合格的機(jī)組駕駛飛機(jī)屬于不安全監(jiān)督里的監(jiān)督違規(guī)。督違規(guī)。組織影響組織影響 Step 4 英語(yǔ)知識(shí)嚴(yán)重欠缺的飛行員可以晉升為機(jī)長(zhǎng)，英語(yǔ)知識(shí)嚴(yán)重欠缺的飛行員可以晉升為機(jī)長(zhǎng)，說(shuō)明組織影響里的資源管理失效。說(shuō)明組織影響里的資源管理失效。事故鏈的形成事故鏈的形成 結(jié)論結(jié)論 應(yīng)用應(yīng)用HFACS模型分析之后發(fā)現(xiàn)，此次事故在很模型分析之后發(fā)現(xiàn)，此次事故在很多層次上可以進(jìn)行預(yù)防。公司指派經(jīng)驗(yàn)不足的機(jī)組執(zhí)多層次上可以進(jìn)行預(yù)防。公司指派經(jīng)驗(yàn)不足的機(jī)組