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1、 編號： 從業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護檔案 姓 名： 單位名稱：棗莊廬山水泥廠 一、 勞動者基本信息姓名：_ 性別 ：男（ ）女（ ） 出生年月 ： _ 年 _月 戶籍：（ ） 文化程度：本科以上（ ） 大專（ ） 高中或中專（ ） 初中（ ） 是否吸煙：是（ ） 每天1包以上（ ） 每天半包至1包（ ） 每天半包以下（ ） 否（ ）個人愛好：_ 既往史:_二、 勞動者的職業(yè)史用人單位名稱作業(yè)班組工作崗位起始時間接觸職業(yè)病危害因素名稱 年 月 年 月 年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年

2、月年 月 年 月 第1頁三、 職業(yè)病危害接觸史職業(yè)病危害工作崗位檢測時間接觸職業(yè)病危害因素名稱及濃度有害因素名稱平均濃度有害因素名稱平均濃度有害因素名稱平均濃度有害因素名稱平均濃度年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月 第2頁四、職業(yè)健康檢查結果檢查時間 體檢項目健康監(jiān)護類型體檢結果體檢單位粉塵毒物物理因素上崗前在崗期間離崗時正常復查病人禁忌癥其它疾患 第3頁四、 職業(yè)病診療情況職業(yè)病診斷時間： 年 月 日 診斷單位：是否調離原崗位： 是（ ） 否（ ） 職業(yè)病待遇：1、 罹患職業(yè)病的勞動者待遇落實情況（如落實打v）：職業(yè)病醫(yī)療待遇（ ） 職業(yè)病津貼（ ） 職業(yè)病護理費（ ） 輔助器具費（ ） 傷殘撫恤金（ ）在職傷殘補助金（ ） 易地安家補助費（ ） 一次性傷殘就業(yè)補助金（ ）2、 因職業(yè)病死亡的勞動者的待遇落實情況（如落實打v）：醫(yī)療費（ ） 喪葬補助金（ ） 供養(yǎng)親屬撫恤金（ ） 因職業(yè)病死亡一次性補助金（ ）治療康

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