講課_肛管直腸瘺

1、肛門直腸瘺簡稱肛瘺肛門直腸瘺簡稱肛瘺，是指直腸、肛管與周圍皮，是指直腸、肛管與周圍皮膚相通的瘺管。祖國醫(yī)學稱為膚相通的瘺管。祖國醫(yī)學稱為“痔瘺痔瘺”，俗稱，俗稱“屁屁瘺瘺”或或“偷糞老鼠偷糞老鼠”。由由原發(fā)性內口原發(fā)性內口，瘺管瘺管和和繼發(fā)性外口繼發(fā)性外口三部分組成，三部分組成，內口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛竇內。內口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛竇內。外口是繼發(fā)的，在肛管周圍皮膚上，常不止一個。外口是繼發(fā)的，在肛管周圍皮膚上，常不止一個?！静∫颉俊静∫颉恳?、祖國醫(yī)學觀點一、祖國醫(yī)學觀點祖國醫(yī)學認為肛瘺是肛門直腸周圍膿腫潰破后，祖國醫(yī)學認為肛瘺是肛門直腸周圍膿腫潰破后，余毒未盡，蘊

2、結不散，血行不暢，或因肺、脾兩余毒未盡，蘊結不散，血行不暢，或因肺、脾兩虛所致。故宋虛所致。故宋太平圣惠方太平圣惠方說，說，“失痔瘺者，失痔瘺者，由諸痔毒氣，結聚肛邊由諸痔毒氣，結聚肛邊穿穴之后，瘡口不合，穿穴之后，瘡口不合，時有膿血，腸頭腫痛，經久不差，故名痔瘺也。時有膿血，腸頭腫痛，經久不差，故名痔瘺也?！?1.外感風、熱、燥、火、溫邪外感風、熱、燥、火、溫邪 2.痔瘡久治不愈，變生為瘺痔瘡久治不愈，變生為瘺 3.濕熱內生濕熱內生 4.局部氣滯血淤局部氣滯血淤二、現(xiàn)代醫(yī)學觀點二、現(xiàn)代醫(yī)學觀點血行感血行感染染肛瘺肛瘺會陰部會陰部手術手術潰瘍性潰瘍性大腸炎大腸炎克羅恩克羅恩病病直腸癌直腸癌直腸

3、肛直腸肛門損傷門損傷肛門裂肛門裂結核結核肛門周肛門周圍膿腫圍膿腫其他：其他：如淋巴肉芽腫，尾骶骨骨髓炎，直腸、如淋巴肉芽腫，尾骶骨骨髓炎，直腸、乙狀結腸憩室炎等也可引起肛門直腸膿腫及乙狀結腸憩室炎等也可引起肛門直腸膿腫及瘺。瘺。二、現(xiàn)代醫(yī)學觀點二、現(xiàn)代醫(yī)學觀點肛門直腸周圍膿腫自然潰破或切開后長期不愈合，肛門直腸周圍膿腫自然潰破或切開后長期不愈合，形成肛瘺的原因有：形成肛瘺的原因有：原發(fā)內口繼續(xù)感染原發(fā)內口繼續(xù)感染長期慢性炎癥以及反復感染長期慢性炎癥以及反復感染肛門直腸周圍支持組織，特別是括約肌的收縮可肛門直腸周圍支持組織，特別是括約肌的收縮可致管道排膿不暢，使感染沿括約肌間隙蔓延。致管道排膿不

4、暢，使感染沿括約肌間隙蔓延?！痉诸悺俊痉诸悺?一、按臨床分類一、按臨床分類1低位單純性肛瘺低位單純性肛瘺2 低位復雜性肛瘺低位復雜性肛瘺3 高位單純性肛瘺高位單純性肛瘺4 高位復雜性肛瘺高位復雜性肛瘺二、按內外口分類二、按內外口分類1.外瘺：外瘺：只有外口無內口只有外口無內口(外盲瘺外盲瘺)2.內瘺；內瘺；只有內口無外口只有內口無外口(內盲瘺內盲瘺)3.全瘺：全瘺：有內口，有外口，相互穿通有內口，有外口，相互穿通三、按瘺管的形狀分類三、按瘺管的形狀分類1.直瘺：直瘺：管道較直，內外口相對，形成一根直線管道較直，內外口相對，形成一根直線2.彎曲瘺：彎曲瘺： 瘺管行徑彎曲，內外口不相對。瘺管行徑彎

5、曲，內外口不相對。3.后馬蹄形肛瘺：后馬蹄形肛瘺： 瘺管行徑彎曲，呈蹄鐵狀，在瘺管行徑彎曲，呈蹄鐵狀，在肛門后方，內口在后正中隱窩處。肛門后方，內口在后正中隱窩處。4.前馬蹄形肛瘺：前馬蹄形肛瘺： 瘺管行徑彎曲，呈蹄鐵狀，在瘺管行徑彎曲，呈蹄鐵狀，在肛門前方，較后蹄鐵形肛瘺少見。肛門前方，較后蹄鐵形肛瘺少見。5.環(huán)形瘺：環(huán)形瘺：環(huán)繞肛管或直腸的瘺管，手術較困難、環(huán)繞肛管或直腸的瘺管，手術較困難、復雜。復雜。四、按瘺管與內、外括約肌關系分類四、按瘺管與內、外括約肌關系分類在肛門皮下，較淺，位置較低。在肛門皮下，較淺，位置較低。在直腸粘膜下較淺，位置較高。在直腸粘膜下較淺，位置較高。3.外括約肌淺

6、層與皮下層之間的瘺管。外括約肌淺層與皮下層之間的瘺管。4.外括約肌淺層與深層之間的瘺管。外括約肌淺層與深層之間的瘺管。5.外括約肌深層與肛提肌之間的瘺管外括約肌深層與肛提肌之間的瘺管(通過肛直環(huán)通過肛直環(huán)上方上方)。五、按病理分類五、按病理分類1.化膿性肛瘺，化膿性肛瘺， 管瘺多為急性感染管瘺多為急性感染(大腸桿菌感染大腸桿菌感染多見多見)，局部紅腫熱痛明顯，膿液多黃稠，臨床多，局部紅腫熱痛明顯，膿液多黃稠，臨床多見。見。2 結核性肛瘺，結核性肛瘺，瘺管多為慢性化膿性炎癥。局部紅、瘺管多為慢性化膿性炎癥。局部紅、腫、熱、痛不明顯，膿液多稀薄，或有干酪樣流出腫、熱、痛不明顯，膿液多稀薄，或有干酪

7、樣流出物。臨床較少見，約占肛瘺病人的物。臨床較少見，約占肛瘺病人的10%15%。1975年全國肛腸協(xié)作組河北衡水會議肛瘺年全國肛腸協(xié)作組河北衡水會議肛瘺診斷標準進行了分類。診斷標準進行了分類。一、按病源分一、按病源分 化膿性肛瘺和結核性肛瘺化膿性肛瘺和結核性肛瘺 二、按病變程度分二、按病變程度分 低位低位 低位低位單純性肛瘺單純性肛瘺 復雜性肛瘺復雜性肛瘺 高位高位 高位高位 前位前位馬蹄形馬蹄形 后位后位 前后位前后位 【癥狀】【癥狀】一、流膿一、流膿肛瘺初期，膿多稠粘，或混有血液，久則膿液肛瘺初期，膿多稠粘，或混有血液，久則膿液稀薄。稀薄。二、腫塊二、腫塊肛瘺處突然腫痛，多為感染發(fā)炎，或膿

8、液引肛瘺處突然腫痛，多為感染發(fā)炎，或膿液引流不暢，但也預示病勢擴散，或有新病灶發(fā)流不暢，但也預示病勢擴散，或有新病灶發(fā)生。腫痛范圍局限者輕，腫痛范圍蔓延擴散生。腫痛范圍局限者輕，腫痛范圍蔓延擴散者重。者重。三、瘙癢三、瘙癢膿液浸淫肛門，由于肛門皮膚長期感受濕熱膿液浸淫肛門，由于肛門皮膚長期感受濕熱毒邪，以致引起瘙癢，并可伴發(fā)肛門周圍濕毒邪，以致引起瘙癢，并可伴發(fā)肛門周圍濕疹。若濕疹又感受毒邪，則病情加重。疹。若濕疹又感受毒邪，則病情加重。四、全身癥狀、辨證及分型四、全身癥狀、辨證及分型1.濕熱下注證：肛周有潰口，經常溢膿，膿質稠厚，濕熱下注證：肛周有潰口，經常溢膿，膿質稠厚，色白或黃，局部紅、

9、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體通向肛內；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。本患者有本患者有舌紅，苔黃，脈舌紅，苔黃，脈滑數(shù)滑數(shù) ，當屬此型。2.正虛邪戀證：肛周瘺口經常流膿，膿質稀薄，肛門正虛邪戀證：肛周瘺口經常流膿，膿質稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時潰時愈，按之較硬，多隱隱作痛，外口皮色暗淡，時潰時愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內；可伴有神疲乏力，面色無華，氣有索狀物通向肛內；可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡，苔薄，脈濡。短懶言，舌

10、淡，苔薄，脈濡。3.陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內；可伴有潮熱盜汗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細數(shù)無力。脈細數(shù)無力。五、辯虛實五、辯虛實1實證實證(化膿性肛瘺化膿性肛瘺)：一般局部可捫得條一般局部可捫得條索狀物，外口呈凸型，膿水較稠厚，或伴有索狀物，外口呈凸型，膿水較稠厚，或伴有口干、發(fā)熱、便秘、小便赤、苔黃脈弦數(shù)等?？诟伞l(fā)熱、便秘、小便赤、苔黃脈弦數(shù)等。2虛證虛證(結核性肛瘺結核性肛瘺

11、)：一般局部無硬索狀一般局部無硬索狀物捫及，外口凹型，瘡口為潛行性，膿水稀物捫及，外口凹型，瘡口為潛行性，膿水稀薄，伴有虛熱、盜汗、舌質淡紅、脈細數(shù)等薄，伴有虛熱、盜汗、舌質淡紅、脈細數(shù)等癥。癥。一、視診一、視診肛旁是否有外口，外口位肛旁是否有外口，外口位置、數(shù)目、大小及形狀，置、數(shù)目、大小及形狀，有無膿性分泌物，以及肛有無膿性分泌物，以及肛門皮膚顏色等。門皮膚顏色等?！驹\斷】【診斷】二、指診二、指診(1)確定內口部位：確定內口部位：(2)確定瘺管的走行：確定瘺管的走行：三、探針檢查三、探針檢查操作時動作應輕柔，切忌強操作時動作應輕柔，切忌強力粗暴，以防造成人為假道。力粗暴，以防造成人為假道。

12、內口檢查內口檢查外口檢查外口檢查四、肛鏡檢查四、肛鏡檢查五、染色檢查五、染色檢查可用亞甲藍可用亞甲藍(美藍美藍)或或龍膽紫溶液從外口注龍膽紫溶液從外口注入染色入染色六、注入氣體法六、注入氣體法七、碘油造影七、碘油造影在在X線透視下，從外口注入造影劑線透視下，從外口注入造影劑(40%碘化油碘化油)八、索羅門氏定律八、索羅門氏定律（Salmon low)九、病理切片九、病理切片十、肺部透視十、肺部透視肺結核與結核肺結核與結核性肛瘺有一定關系性肛瘺有一定關系三、骶尾部瘺三、骶尾部瘺此病常因臀部損傷，毛囊感染，在骶尾部生成膿此病常因臀部損傷，毛囊感染，在骶尾部生成膿腫，以后形成瘺管，一般無內口。腫，以

13、后形成瘺管，一般無內口。四、骶尾部畸胎瘤四、骶尾部畸胎瘤此病是胚胎發(fā)育異常的先天性疾病。多為青壯年此病是胚胎發(fā)育異常的先天性疾病。多為青壯年時期發(fā)病。時期發(fā)病?！捐b別診斷】【鑒別診斷】五、骶尾骨結核五、骶尾骨結核此病系骶尾骨結核形成寒性膿瘍。常發(fā)病緩慢，不此病系骶尾骨結核形成寒性膿瘍。常發(fā)病緩慢，不易潰破。易潰破。六、晚期肛管直腸癌六、晚期肛管直腸癌潰爛可形成肛瘺，特點是腫塊堅硬、分泌物為膿血潰爛可形成肛瘺，特點是腫塊堅硬、分泌物為膿血惡臭、持續(xù)疼痛、菜花樣潰瘍。病理學檢查可見癌惡臭、持續(xù)疼痛、菜花樣潰瘍。病理學檢查可見癌細胞，不難與肛瘺鑒別。細胞，不難與肛瘺鑒別?！捐b別診斷】【鑒別診斷】【治

14、療】【治療】一、肛瘺的治療原則一、肛瘺的治療原則1. 徹底切除肛腺感染的肛隱窩、肛門腺導管和肛門徹底切除肛腺感染的肛隱窩、肛門腺導管和肛門腺作為肛瘺根治的關鍵。腺作為肛瘺根治的關鍵。2. 在肌間尋找瘺道并清除病灶。在肌間尋找瘺道并清除病灶。3.對急性膿腫應作一次性根治手術對急性膿腫應作一次性根治手術4.保護肛門括約肌及肛門功能作為總的治療原則。保護肛門括約肌及肛門功能作為總的治療原則。二、內治法二、內治法1.濕熱下注證濕熱下注證治法：清熱利濕。治法：清熱利濕。方藥：萆薢滲濕湯加減。方藥：萆薢滲濕湯加減。2、正虛邪戀證、正虛邪戀證治法：扶正祛邪。治法：扶正祛邪。方藥：托里消毒飲加減。方藥：托里消

15、毒飲加減。3.陰液虧虛證陰液虧虛證治法：養(yǎng)陰托毒。治法：養(yǎng)陰托毒。方藥：青蒿鱉甲湯加減。方藥：青蒿鱉甲湯加減。三、外治法三、外治法中藥熏洗法：適用于手術前后，以緩解癥狀。中藥熏洗法：適用于手術前后，以緩解癥狀。適應癥：癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。適應癥：癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。治法：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。治法：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。方藥：野菊花、蒲公英、艾葉、苦參、黃柏、花椒、大黃、方藥：野菊花、蒲公英、艾葉、苦參、黃柏、花椒、大黃、冰片。冰片。上藥裝入紗布袋中，將藥袋置于盆中，用沸水上藥裝入紗布袋中，將藥袋置于盆中，用沸水1500ml沖泡，沖泡，先熏后洗（坐?。愫蠡蛩?/p>

16、前使用。先熏后洗（坐?。?，便后或睡前使用。1.脫管法脫管法 此療法是使用腐蝕藥物使此療法是使用腐蝕藥物使管壁壞死脫落，新生肉芽管壁壞死脫落，新生肉芽填滿管腔而愈。填滿管腔而愈。適應證：低位和高位單純適應證：低位和高位單純肛瘺。肛瘺。四、手術治療四、手術治療2.切開法切開法本患者采用本患者采用此法此法切開原則：切開原則：切開部分應不影響或基本上不影響肛門括約肌切開部分應不影響或基本上不影響肛門括約肌功能。功能。切開部分應位于肛門直腸環(huán)以下或與肛切開部分應位于肛門直腸環(huán)以下或與肛門直腸環(huán)無關的部位。門直腸環(huán)無關的部位。如切開肛門直腸環(huán)，必如切開肛門直腸環(huán)，必須是病變的局部已經完全發(fā)生纖維化，且與周圍須是病變的局部已經完全發(fā)生纖維化，且與周圍組織已發(fā)生瘢痕性粘連，切開后不應出現(xiàn)肛門失組織已發(fā)生瘢痕性粘連，切開后不應出現(xiàn)肛門失禁。禁。3掛線法掛線法(1)適應癥，適應癥，高低位單純性肛瘺高低位單純性肛瘺4.切開掛線法切開掛線法(1)適應癥：適應癥：本方法適用于瘺本方法適用于瘺管貫穿外括約肌和恥骨直腸肌管貫穿外括約肌和恥骨直腸肌以上的高位肛瘺，包括骨盆直以上