產(chǎn)科急危重癥病人特別護理記錄單的規(guī)范化書寫要求及書寫的注意事項

1、產(chǎn)科急危重癥病人特別護理記錄產(chǎn)科急危重癥病人特別護理記錄單的規(guī)范化書寫要求單的規(guī)范化書寫要求 產(chǎn)科二區(qū)產(chǎn)科二區(qū)王云霞王云霞 2015-11-18 護理文書：護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形護理文書：護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。成的文字、符號、圖表等資料的總稱。 內(nèi)容：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單（危重患者護理記錄內(nèi)容：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單（危重患者護理記錄單、一般患者護理記錄單、手術(shù)患者護理記錄單）單、一般患者護理記錄單、手術(shù)患者護理記錄單）護理文書的重要性護理文書的重要性 1、既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護理、既是醫(yī)生調(diào)整治療

2、方案的重要依據(jù)，又是臨床護理、 教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要 證據(jù)。證據(jù)。 2、護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平、護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平 3、病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平、病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平 其中最重要的一點就是護理文書是醫(yī)療糾紛和舉證倒置其中最重要的一點就是護理文書是醫(yī)療糾紛和舉證倒置的證據(jù)。的證據(jù)。 舉證倒置于舉證倒置于20022002年年4 4月月1 1日實行日實行 護理記錄能證明護士職業(yè)中無過錯，是重要的法律依據(jù)。護理記錄能證明護士職業(yè)中無過錯，是重要的法律依

3、據(jù)?；颊叩闹髟V、觀察到的體征、治療護理措施等有舉證作用患者的主訴、觀察到的體征、治療護理措施等有舉證作用 癥狀是治療護理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況，未癥狀是治療護理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無癥狀給藥，糾紛就有可能敗訴。記錄患者癥狀，患者反映無癥狀給藥，糾紛就有可能敗訴。護理文書為什么可以復(fù)印護理文書為什么可以復(fù)印 國務(wù)院制定的國務(wù)院制定的醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例已于已于20022002年年9 9月實月實施，施，條例條例第十條規(guī)定從法律上明確了護理文書是病歷的第十條規(guī)定從法律上明確了護理文書是病歷的重要組成部分，病人可以復(fù)印、復(fù)制，作為護患雙方舉證的重

4、要組成部分，病人可以復(fù)印、復(fù)制，作為護患雙方舉證的依據(jù)。依據(jù)。 案例： 例子例子1 1、某科在一位危重病人的搶救過程中，護士執(zhí)行搶、某科在一位危重病人的搶救過程中，護士執(zhí)行搶救操作后，沒有及時填寫醫(yī)囑執(zhí)行時間救操作后，沒有及時填寫醫(yī)囑執(zhí)行時間( (雖與搶救結(jié)果無雖與搶救結(jié)果無因果關(guān)系因果關(guān)系) )，病歷封存后，病人家屬認為搶救時，搶救藥，病歷封存后，病人家屬認為搶救時，搶救藥可能沒有打進去，增加了處理問題的復(fù)雜性。醫(yī)護人員頻可能沒有打進去，增加了處理問題的復(fù)雜性。醫(yī)護人員頻頻被招至法庭當被告。頻被招至法庭當被告。 例子例子2 2、患者試敏，護士未記錄，患者突然死亡，病歷中、患者試敏，護士未記錄

5、，患者突然死亡，病歷中沒記載，無法證明試敏的事實。雖與死亡無關(guān)，但無法解沒記載，無法證明試敏的事實。雖與死亡無關(guān)，但無法解釋護士是否為患者提供醫(yī)療服務(wù)，為此案件增加了不必要釋護士是否為患者提供醫(yī)療服務(wù)，為此案件增加了不必要的麻煩。的麻煩。 因此，護理記錄應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整地因此，護理記錄應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整地反映患者的情況，并應(yīng)提升到一個法律的高度來認識。反映患者的情況，并應(yīng)提升到一個法律的高度來認識。危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單 病情嚴重隨時可能發(fā)生生命危險的病人稱危重病人。危病情嚴重隨時可能發(fā)生生命危險的病人稱危重病人。危重病人的病情嚴重隨時可能變化，如果搶救

6、及時，護理得當重病人的病情嚴重隨時可能變化，如果搶救及時，護理得當，病人可能轉(zhuǎn)危為安，反之，即可發(fā)生生命危險。因此對危，病人可能轉(zhuǎn)危為安，反之，即可發(fā)生生命危險。因此對危重病人的護理是一項非常重要而嚴肅的工作，是爭分奪秒的重病人的護理是一項非常重要而嚴肅的工作，是爭分奪秒的戰(zhàn)斗。戰(zhàn)斗。 護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的記護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的記錄，稱為危重患者記錄。錄，稱為危重患者記錄。 危重患者記錄針對的人群為：危重患者記錄針對的人群為：第一，重癥監(jiān)護的患者；第一，重癥監(jiān)護的患者；第二，特級護理的患者；第二，特級護理的患者；第三，一級護理并有病?；虿≈蒯t(yī)

7、囑的患者。第三，一級護理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者。一、危重患者護理記錄單書寫規(guī)范要求一、危重患者護理記錄單書寫規(guī)范要求（一）危重患者護理記錄單書寫規(guī)范要（一）危重患者護理記錄單書寫規(guī)范要求求1. 1. 用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄（醫(yī)院規(guī)定用藍黑），規(guī)范用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄（醫(yī)院規(guī)定用藍黑），規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。順，標點正確。2. 2. 書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使癥狀、體

8、征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用2424小時制小時制記錄，記錄，具體具體到分鐘到分鐘。 3.3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 4 4、病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)專科的護理、病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。特點書寫。 5 5、眉欄內(nèi)容包

9、括病室、患者床號、姓名、性別、年齡、眉欄內(nèi)容包括病室、患者床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、記錄日期、頁碼。住院病歷號、記錄日期、頁碼。（二）時間的限制（二）時間的限制 必須在必須在6 6小時內(nèi)據(jù)實完成。危重患者護理記錄應(yīng)根據(jù)小時內(nèi)據(jù)實完成。危重患者護理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如果因搶救未能及時記錄，應(yīng)在本班次病情變化隨時記錄，如果因搶救未能及時記錄，應(yīng)在本班次內(nèi)或是處置完病人后馬上完成，不得超過內(nèi)或是處置完病人后馬上完成，不得超過6 6小時。小時。 （三）書寫的內(nèi)容及格式（三）書寫的內(nèi)容及格式 書寫的內(nèi)容和層次應(yīng)該符合規(guī)范要求；格式要正確、書寫的內(nèi)容和層次應(yīng)該符合規(guī)范要求；格式要正確、

10、語言要通順、字跡應(yīng)工整；書寫的內(nèi)容應(yīng)該客觀、準確，語言要通順、字跡應(yīng)工整；書寫的內(nèi)容應(yīng)該客觀、準確，突出護理內(nèi)容；治療、搶救和護理措施及表格中所列的各突出護理內(nèi)容；治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應(yīng)該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。個項目應(yīng)該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。（四）危重患者出入量的記錄（四）危重患者出入量的記錄 1 1、入量入量：進入體內(nèi)的所有液體。進入體內(nèi)的所有液體。 包括飲水量、食物中含水量、輸液量和輸血量。包括飲水量、食物中含水量、輸液量和輸血量。食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄實入量。食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄實入量。輸液及輸血：輸液及輸血

11、： 準確記錄相應(yīng)時間液體，血液輸入量。準確記錄相應(yīng)時間液體，血液輸入量。含水含水100%：鮮奶、飲料、茶水、：鮮奶、飲料、茶水、水水含水含水90%：粥、湯、豆腐、新：粥、湯、豆腐、新鮮蔬菜和水果鮮蔬菜和水果80%： 酸奶、冰激凌、稠粥酸奶、冰激凌、稠粥70%： 米飯、薯類、新鮮魚蝦、米飯、薯類、新鮮魚蝦、肉、蛋、豆腐干、攤餅肉、蛋、豆腐干、攤餅30%： 饅頭、餅、面包、火燒、饅頭、餅、面包、火燒、面條、各種肉類熟食、面條、各種肉類熟食、 粉絲、腐粉絲、腐竹、點心、干貨（做熟）竹、點心、干貨（做熟）（四）危重患者出入量的記錄（四）危重患者出入量的記錄 危重患者的輸液、給藥的記錄方法：應(yīng)記錄給液的

12、時間、每種液體危重患者的輸液、給藥的記錄方法：應(yīng)記錄給液的時間、每種液體和藥物的名稱，給液量和實入量，所有用藥均應(yīng)記錄在出入量欄內(nèi)項和藥物的名稱，給液量和實入量，所有用藥均應(yīng)記錄在出入量欄內(nèi)項目欄內(nèi)。藥物的用法、效果都應(yīng)該記錄在病情記錄欄內(nèi)。凡需連輸液，目欄內(nèi)。藥物的用法、效果都應(yīng)該記錄在病情記錄欄內(nèi)。凡需連輸液，而本班次未能結(jié)束時，為使入量準確，要求記錄本班的實際入量和液體而本班次未能結(jié)束時，為使入量準確，要求記錄本班的實際入量和液體的余量。的余量。 余量的記錄方法：在交接班時，輸入的液體量有剩余時，如果只有一余量的記錄方法：在交接班時，輸入的液體量有剩余時，如果只有一組液體，就可以記錄為組

13、液體，就可以記錄為“繼續(xù)給液量繼續(xù)給液量35ml”35ml”。如果為二組以上液體，應(yīng)。如果為二組以上液體，應(yīng)分別記錄液體組的主要藥名，如分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢唑林鈉液體繼續(xù)給液量頭孢唑林鈉液體繼續(xù)給液量100ml100ml，止，止血敏組液體給液量血敏組液體給液量70ml”70ml”（四）危重患者出入量的記錄（四）危重患者出入量的記錄出量：從體內(nèi)排出的所有液體。出量：從體內(nèi)排出的所有液體。 顯性失水：大小便、出血、嘔吐物、痰液、穿刺液、引流顯性失水：大小便、出血、嘔吐物、痰液、穿刺液、引流 液、傷口滲出液等。液、傷口滲出液等。 非顯性失水：指皮膚不顯汗或出汗及呼吸道呼出水分，除記錄液

14、量外非顯性失水：指皮膚不顯汗或出汗及呼吸道呼出水分，除記錄液量外 還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每2424小時總結(jié)一次（小時總結(jié)一次（7 7：0000），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)（大夜班（大夜班2424小時總結(jié)時，總結(jié)欄內(nèi)不小時總結(jié)時，總結(jié)欄內(nèi)不寫日期，不寫簽名，僅需寫寫日期，不寫簽名，僅需寫2424小時總結(jié)即可）小時總結(jié)即可）。 各班小結(jié)和各班小結(jié)和2424小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。 （五）記錄的頻次（五）記錄的頻次

15、 1 1、詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時、詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4 4小時記錄小時記錄1 1次，次，（心電（心電監(jiān)護者至少每小時記錄心電監(jiān)測結(jié)果，病危者至少每監(jiān)護者至少每小時記錄心電監(jiān)測結(jié)果，病危者至少每2h2h記錄記錄一次；病重者至少每一次；病重者至少每4h4h記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常隨時觀察并記錄記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常隨時觀察并記錄，及時匯報醫(yī)生），及時匯報醫(yī)生）。其中體溫若無特殊變化時至少每日測量。其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4 4次次。（。（2323：0000和和3 3：0000可酌

16、情免試）?？勺们槊庠嚕?。備注：備注： 病情觀察記錄：病危每班至少記錄一次，書寫時與各班病情觀察記錄：病危每班至少記錄一次，書寫時與各班護理記錄開始時間平齊。護理記錄開始時間平齊。 病重者酌情記錄。病重者酌情記錄。 （六）危重患者護理記錄單質(zhì)量標準與（六）危重患者護理記錄單質(zhì)量標準與質(zhì)量控制質(zhì)量控制 首先應(yīng)該字跡清楚、工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。其次，記錄首先應(yīng)該字跡清楚、工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。其次，記錄應(yīng)應(yīng)該及時、準確、客觀、具體。語言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應(yīng)該及時、準確、客觀、具體。語言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應(yīng)該非常準確，而且應(yīng)該是病人客觀存在的，而不是護士主觀該非常準確，而且應(yīng)該是病人客觀存在的，而不是

17、護士主觀判斷或推理出的結(jié)論。第三，能反映病情變化及處置情況。判斷或推理出的結(jié)論。第三，能反映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察后及時記錄，而且針對病情病人的病情變化我們能做到觀察后及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問題，及時采取了有效的護理措施和醫(yī)療變化和病人存在的問題，及時采取了有效的護理措施和醫(yī)療措施，這些也應(yīng)該及時地記錄。措施，這些也應(yīng)該及時地記錄。二、病情記錄二、病情記錄 護理記錄單的重點護理記錄單的重點: :記錄的重點是護理行為，包括；記錄的重點是護理行為，包括；1 1、護理措施、護理措施2 2、病情觀察、病情觀察3 3、護患溝通、護患溝通4 4、健康指導(dǎo)、健康指導(dǎo)

18、5 5、執(zhí)行醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑 護士要重視護理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時記錄的護士要重視護理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時記錄的好習(xí)慣，好習(xí)慣，避免漏記或補記。具體要求如下：避免漏記或補記。具體要求如下： 病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。手術(shù)患者和效果等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。間、傷口情況、引流情況等。（一）記錄的次數(shù)要求（一）記錄的次數(shù)要求接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情接班后要記錄接管病人

19、時詢問、檢查所了解到的病人病情交班前要總結(jié)病人病情動態(tài)變化及主要護理措施、效果和交班前要總結(jié)病人病情動態(tài)變化及主要護理措施、效果和需要特別交代、注意的問題需要特別交代、注意的問題隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術(shù)前后情況和家屬談話等處置、用藥、手術(shù)前后情況和家屬談話等重癥病人即使在病情相對平穩(wěn)的時候，也要按照一級護理重癥病人即使在病情相對平穩(wěn)的時候，也要按照一級護理標準，每標準，每1 1小時巡視小時巡視1 1次；有病情變化和處置時，隨時記錄次；有病情變化和處置時，隨時記錄；無病情變化時，；無病情變化時，4 4小時

20、記錄一次小時記錄一次一般情況下，危重病人護理記錄是即時記錄，但是在病情一般情況下，危重病人護理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時，因搶救影響記錄，要在突然變化和病人發(fā)生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結(jié)束后搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（二）記錄的內(nèi)容要求（二）記錄的內(nèi)容要求 記錄的內(nèi)容要求：記錄的內(nèi)容要求： 1 1、內(nèi)容確切、內(nèi)容確切 2 2、記錄完整、記錄完整 3 3、客觀真實、客觀真實 4 4、時序準確、時序準確 5 5、重點病情連續(xù)記錄、重點病情連續(xù)記錄 6 6、與其他記錄一致、與其他記錄一致（二）記錄的內(nèi)容要求（二）記

21、錄的內(nèi)容要求 內(nèi)容確切：護理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及內(nèi)容確切：護理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對病人出量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等意識的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。（二）記錄的內(nèi)容要求（二）記錄的內(nèi)容要求 記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)

22、出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務(wù)、置及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務(wù)、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處置應(yīng)寫：病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測血觀察、詢問、檢查、處置應(yīng)寫：病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測血160/100mmHg160/100mmHg，報告醫(yī)師后給硝苯地平，報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg10mg舌下含服，繼續(xù)觀察

23、血壓變舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：化。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:0010:00病人在家屬攙扶下上廁所過病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，程中突然心跳、呼吸停止，10:0110:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等，但護理記錄書寫為胸外心臟按壓等，但護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓病人周身無力、呼吸減慢、血壓下下降等降等”，這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上

24、廁所時的實際情況交，這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代代清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處置方法。清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處置方法。 （二）記錄的內(nèi)容要求（二）記錄的內(nèi)容要求 客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內(nèi)容，包括聽客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如護理記錄描到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如護理記錄描寫病人行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于寫病人行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:0013:00安全返回安全返回病房其中所

25、描述的病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房護士就不是客觀料，因病房護士未未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理記錄應(yīng)主要描述手參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、子宮收縮、陰道流血情況注意事項等。在了解病情和、傷口引流情況、子宮收縮、陰道流血情況注意事項等。在了解病情和對病人進行治療處置時，要詢問病人的真實意愿和要求，當病人拒絕治對病人進行治療處置時，要詢問病人的真實意愿和要求，當

26、病人拒絕治療時護士應(yīng)了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡單的療時護士應(yīng)了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對癥處理或報告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細記錄。對癥處理或報告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細記錄。 （二）記錄的內(nèi)容要求（二）記錄的內(nèi)容要求 時序準確：護理記錄的內(nèi)容應(yīng)按照操作完成的時間先后時序準確：護理記錄的內(nèi)容應(yīng)按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項順序分別記錄每項操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。如操作的記

27、錄。如14:0014:00口腔及會陰護理，正確記錄應(yīng)為：口腔及會陰護理，正確記錄應(yīng)為：14:1014:10口腔護理，口腔護理，14:2014:20會陰護理。會陰護理。（二）記錄的內(nèi)容要求（二）記錄的內(nèi)容要求 重點病情連續(xù)記錄：護理記錄應(yīng)動態(tài)反應(yīng)病人生命重點病情連續(xù)記錄：護理記錄應(yīng)動態(tài)反應(yīng)病人生命體征情況，特別要重點觀察和記錄異常的生命體征變化，直體征情況，特別要重點觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復(fù)正常。如至恢復(fù)正常。如17:3017:30病人發(fā)熱，體溫病人發(fā)熱，體溫39.339.3，給予溫水擦，給予溫水擦浴，應(yīng)記錄半小時后的體溫變化情況，夜班應(yīng)把體溫作為重浴，應(yīng)記錄半小時后的體溫變化情況

28、，夜班應(yīng)把體溫作為重點觀察和記錄的內(nèi)容。點觀察和記錄的內(nèi)容。（二）記錄的內(nèi)容要求（二）記錄的內(nèi)容要求 與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護理記錄與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護理記錄和醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語、標點符號等方面完全和醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語、標點符號等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。如醫(yī)囑是間斷與時間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。如醫(yī)囑是間斷吸氧，護理記錄寫持續(xù)吸氧；同一時間內(nèi)醫(yī)師病程寫病人呼吸氧，護理記錄寫持續(xù)吸氧；同一時間內(nèi)醫(yī)師病

29、程寫病人呼吸停止，護理記錄寫心臟停搏，呼吸吸停止，護理記錄寫心臟停搏，呼吸5/5/分等，出現(xiàn)這種情況分等，出現(xiàn)這種情況是非常不應(yīng)該的，臨床應(yīng)予杜絕。是非常不應(yīng)該的，臨床應(yīng)予杜絕。護理記錄中的護理記錄中的的描述的描述1 1、意識：清醒、意識：清醒 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 淺昏迷淺昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷 2 2、瞳孔：評估患者瞳孔大小和對光反射的反應(yīng)。瞳孔大?。阂园⒗當?shù)、瞳孔：評估患者瞳孔大小和對光反射的反應(yīng)。瞳孔大?。阂园⒗當?shù)字記錄，單位為字記錄，單位為mmmm；對光反射：以；對光反射：以“靈敏靈敏”、“遲鈍遲鈍”、“消失消失”等等描述。描述。 光反應(yīng)：靈敏光反應(yīng)：靈敏 遲鈍遲鈍 消失

30、消失3 3、吸氧方式：導(dǎo)管、吸氧方式：導(dǎo)管 鼻塞鼻塞 面罩面罩4 4、管路名稱：胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管、傷口引流管、管路名稱：胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管、傷口引流管5 5、管道通暢度：通暢、不暢、管道通暢度：通暢、不暢6 6、陰道流血量：無、少量、中等量、大量、陰道流血量：無、少量、中等量、大量護理記錄中的護理記錄中的的描述的描述7 7、陰道流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅、陰道流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅、8 8、傷口敷料：以、傷口敷料：以“干燥、滲液、滲血、陳舊性滲液、陳舊性滲血干燥、滲液、滲血、陳舊性滲液、陳舊性滲血”， 如有滲液時，在記錄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。如有滲液時，在記錄中記

31、錄滲液的顏色、處理方法和效果。9 9、傷口情況：干燥、滲血、無紅腫、紅腫、傷口情況：干燥、滲血、無紅腫、紅腫1010、皮膚和粘膜顏色：正常、異常（紫紺、蒼白、瘀血等）、皮膚和粘膜顏色：正常、異常（紫紺、蒼白、瘀血等）1111、皮膚和粘膜完整性：完整、破損、皮膚和粘膜完整性：完整、破損1212、泌乳：量少、量中、量多、腫脹、不暢、泌乳：量少、量中、量多、腫脹、不暢護理記錄中的護理記錄中的的描述的描述1313、子官收縮情況：、子官收縮情況： 宮底：臍上宮底：臍上3 3、臍上、臍上2 2、臍上、臍上1 1、臍平、臍下、臍平、臍下1 1、臍下、臍下2 2、臍下、臍下3 3 質(zhì)地：硬、中、軟質(zhì)地：硬、中

32、、軟 1414、宮縮：有、無、宮縮：有、無1515、陰道流液性質(zhì)、陰道流液性質(zhì)( (產(chǎn)科產(chǎn)科) )：清、淡黃、黃綠、中黃、胎糞：清、淡黃、黃綠、中黃、胎糞1616、排尿情況：未解、已解、不暢、排尿情況：未解、已解、不暢1717、肛門排氣：已、未、肛門排氣：已、未1818、疼痛、疼痛: :記錄中記錄中 無痛無痛 輕度疼痛輕度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛 劇痛劇痛 特殊時在記錄中描述出癥狀的詳細情況。特殊時在記錄中描述出癥狀的詳細情況。1919、新鮮尿液：淡黃色、澄清、透明、新鮮尿液：淡黃色、澄清、透明 靜置后呈混濁狀靜置后呈混濁狀 血尿血尿-淡紅色或棕色（似洗肉水）淡紅色或棕色（似洗

33、肉水） 血紅蛋白尿血紅蛋白尿-醬油色或濃茶色醬油色或濃茶色 膽紅素尿膽紅素尿-黃褐色或深黃色黃褐色或深黃色 膿尿膿尿-白色絮狀渾濁白色絮狀渾濁 乳糜尿乳糜尿-乳白色乳白色護理記錄中的護理記錄中的的描述的描述20 20 肢體活動：自如、受限肢體活動：自如、受限 動脈搏動：觸及、未及動脈搏動：觸及、未及 肢體顏色：用正常、暗紅、青紫、淤黑、蒼白、淺灰色、花斑等表示肢體顏色：用正常、暗紅、青紫、淤黑、蒼白、淺灰色、花斑等表示。 若顏色暗紅，有散在淤點，說明經(jīng)脈回流受阻。若顏色暗紅，有散在淤點，說明經(jīng)脈回流受阻。 皮膚呈深咖啡樣的青紫色，提示有發(fā)生靜脈危象的危險。皮膚呈深咖啡樣的青紫色，提示有發(fā)生靜脈

34、危象的危險。 顏色變淡或蒼白，說明動脈供血不足。顏色花斑（蒼白與淤紫交顏色變淡或蒼白，說明動脈供血不足。顏色花斑（蒼白與淤紫交 錯）說明動靜脈均不通暢。錯）說明動靜脈均不通暢。 肢體感覺：用正常、過敏、麻木、減退、消失、等表示。肢體感覺：用正常、過敏、麻木、減退、消失、等表示。 肢體腫脹：用輕度、中度、重度表示。肢體腫脹：用輕度、中度、重度表示。 肢體皮溫：用溫暖、偏高、涼、冰冷等表示。肢體皮溫：用溫暖、偏高、涼、冰冷等表示。護理記錄中的護理記錄中的的描述的描述2121、腹部癥狀：在記錄中用腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、無、腹部癥狀：在記錄中用腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、無/ /有有/ /排

35、排氣、來表示。特殊時在記錄中記錄該癥狀、處理方法和效果。氣、來表示。特殊時在記錄中記錄該癥狀、處理方法和效果。2222、咳嗽、咳嗽/ /咳痰：有咳嗽咳痰者在記錄中以干咳、白黏痰、白泡沫痰、咳痰：有咳嗽咳痰者在記錄中以干咳、白黏痰、白泡沫痰、 黃黏稠痰、黃綠稠痰、鐵銹色痰、痰中帶血絲等來描述。黃黏稠痰、黃綠稠痰、鐵銹色痰、痰中帶血絲等來描述。2323、嘔吐：在記錄中描述嘔吐物的性狀，如胃內(nèi)容物、咖啡渣樣物、暗、嘔吐：在記錄中描述嘔吐物的性狀，如胃內(nèi)容物、咖啡渣樣物、暗 紅色血液、鮮血等，并記錄嘔吐物具體的量。紅色血液、鮮血等，并記錄嘔吐物具體的量。2424、黑便、黑便/ /血便：有癥狀者在記錄中

36、描述顏色和性狀，如黑色成形便、血便：有癥狀者在記錄中描述顏色和性狀，如黑色成形便、 黑色爛便、柏油樣便、暗紅色便、鮮紅色便等，并詳細記錄排出物黑色爛便、柏油樣便、暗紅色便、鮮紅色便等，并詳細記錄排出物 的量。的量。2525、口腔黏膜：包括牙齦。以潰瘍、腫脹、出血、滲血和糜爛等描述，、口腔黏膜：包括牙齦。以潰瘍、腫脹、出血、滲血和糜爛等描述， 并在記錄中描述具體的部位、潰瘍大小和數(shù)量、出血量等。并在記錄中描述具體的部位、潰瘍大小和數(shù)量、出血量等。2626、留置尿管：在記錄中以通暢、固定、脫出、堵塞等表示。、留置尿管：在記錄中以通暢、固定、脫出、堵塞等表示。2727、血氧飽和度：按實際測量的數(shù)據(jù)填

37、寫，單位為、血氧飽和度：按實際測量的數(shù)據(jù)填寫，單位為% %案例：患者術(shù)后首次清醒案例：患者術(shù)后首次清醒 10:00 1.10:00 1.患者意識清患者意識清 呼之回應(yīng)呼之回應(yīng) 雙側(cè)瞳孔等大對光反射靈敏雙側(cè)瞳孔等大對光反射靈敏 2.2.患者躁動，呼喚未回應(yīng)，通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜患者躁動，呼喚未回應(yīng)，通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜案例：患者病情危重，詢問醫(yī)生處昏迷狀態(tài)案例：患者病情危重，詢問醫(yī)生處昏迷狀態(tài)10:00 10:00 患者意識處淺昏迷狀態(tài)患者意識處淺昏迷狀態(tài) 雙側(cè)瞳孔等大對光反射雙側(cè)瞳孔等大對光反射 遲鈍遲鈍10:50 10:50 經(jīng)醫(yī)生診斷，病人意識轉(zhuǎn)為深度昏迷，雙側(cè)瞳孔左：右經(jīng)醫(yī)生診斷，病人意識轉(zhuǎn)為深

38、度昏迷，雙側(cè)瞳孔左：右5:45:4對光反對光反射消失。射消失。PsPs：及時更改特護單意識、瞳孔處數(shù)值：及時更改特護單意識、瞳孔處數(shù)值引流的描述引流的描述擠壓引流管，少量漿性液體擠壓引流管，少量漿性液體擠壓引流管，少量淡血性液體擠壓引流管，少量淡血性液體擠壓引流管，大量血性液，通知醫(yī)生，給予用藥（在治擠壓引流管，大量血性液，通知醫(yī)生，給予用藥（在治療用藥處體現(xiàn)）療用藥處體現(xiàn)）4. 4. 引流管護理，更換敷料，刀口減創(chuàng)。引流管護理，更換敷料，刀口減創(chuàng)。體溫的描述體溫的描述10:00 10:00 患者發(fā)熱，通知醫(yī)生，給予物理降溫，患者發(fā)熱，通知醫(yī)生，給予物理降溫， 持續(xù)監(jiān)測體溫變化每小時記錄。持續(xù)

39、監(jiān)測體溫變化每小時記錄。10:30 1. 10:30 1. 患者體溫恢復(fù)正?；颊唧w溫恢復(fù)正常 2. 2. 患者體溫稍有下降，持續(xù)給予物理降溫患者體溫稍有下降，持續(xù)給予物理降溫 3. 3. 患者體溫繼續(xù)上升，通知醫(yī)生，給予藥物降溫，密切觀察病患者體溫繼續(xù)上升，通知醫(yī)生，給予藥物降溫，密切觀察病 情變化情變化1010：00 00 患者四肢末梢濕冷，給予棉布包裹保暖密切觀察?；颊咚闹┥覞窭?，給予棉布包裹保暖密切觀察。10:30 10:30 患者中心熱四肢末梢涼，給予中心降溫，四肢保暖。患者中心熱四肢末梢涼，給予中心降溫，四肢保暖。關(guān)于嘔吐、排便的描述關(guān)于嘔吐、排便的描述嘔吐嘔吐1010：00 1.

40、 00 1. 病人嘔吐一次病人嘔吐一次 量多色正常，量多色正常， 通知醫(yī)生，給予處置。通知醫(yī)生，給予處置。 算出量。算出量。 2.2.（若醫(yī)生未給予處置）病人嘔吐一次，通知醫(yī)生，密切觀察（若醫(yī)生未給予處置）病人嘔吐一次，通知醫(yī)生，密切觀察 病情變化病情變化1010：30 30 患者嘔吐癥狀緩解，密切觀察病情變化患者嘔吐癥狀緩解，密切觀察病情變化。排便排便10:00 10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮膚護理病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮膚護理/ /患者持續(xù)棕患者持續(xù)棕 色稀便，肛周有破潰的可能，加強肛周皮膚護理色稀便，肛周有破潰的可能，加強肛周皮膚護理PsPs： 便的量多便的

41、量多oror少，是否成型，顏色正常少，是否成型，顏色正常oror血性柏油樣等。血性柏油樣等。 嘔吐物顏色是否正常嘔吐物顏色是否正常 有無血性有無血性 量多量多oror少少。進食與胃腸減壓的描述進食與胃腸減壓的描述進食進食1.1.病人鼻飼牛奶病人鼻飼牛奶100ml100ml，過程順利無不良反應(yīng)。，過程順利無不良反應(yīng)。2.2.病人食小米粥病人食小米粥100ml 100ml 。3.3.病人食水果病人食水果1010小塊。小塊。4.4.病人惡心，嘔吐，暫緩進食。病人惡心，嘔吐，暫緩進食。胃腸減壓胃腸減壓1.1.胃腸減壓護理，引出大量胃液，色正常。胃腸減壓護理，引出大量胃液，色正常。2.2.胃腸減壓護理，引出大量陳舊性血性胃液。胃腸減壓護理，引出大量陳舊性血性胃液。3.3.胃腸減壓護理，引出大量氣體。胃腸減壓護理，引出大量氣體。搶救的描述搶救的描述10:00 10:00 病人心率血壓下降，通知醫(yī)生，給予處置病人心率血壓下降，通知醫(yī)生，給予處置10:05 10:05 病人呼吸心跳驟停，立即開始搶救，胸外按壓。病人呼吸心跳驟停，立即開始搶救，胸外按壓。 簡易呼吸囊輔助呼吸，給予腦保護。血氣分析。簡易呼吸囊輔助呼吸，給予腦保護。血氣分析。10:15 10:15 病人血壓、心率未測出。按壓中。病人血壓、心率未測出。按壓中。10:30 10:30 持續(xù)