醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證延續(xù)申請表

1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書申請單位：（蓋章）申請時間：、基本情況醫(yī)療機構(gòu)名稱許可證有效期至年 月日登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟） 屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱：經(jīng)營性質(zhì)（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性（）服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外（）醫(yī)療機構(gòu)地址：電話：傳真：郵政編碼：法定代表人姓名：性別男 女主要負(fù)責(zé)

2、人姓名：性別男 女出生年月：專業(yè)：出生年月：專業(yè)：職務(wù)：職稱：職務(wù)：職稱：最高學(xué)歷：最高學(xué)歷：身份證號：身份證號：占地回積m建筑回積m其中業(yè)務(wù)用房間積 m資金總計萬元固定資金 萬元流動資金萬元注冊資金萬元服務(wù)方式口門診 口急診 住院家庭病床口巡診 口其他床位數(shù)：張牙科診椅數(shù)：張核準(zhǔn)的診療科目：:、人員情況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)：助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)：執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)：中醫(yī) 醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士其他中西 醫(yī)結(jié) 合主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士醫(yī)生 西醫(yī)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士中藥 人員主任中藥師副主任中藥師主管中

3、藥師中藥劑師中藥劑土藥員 西人王任四約師副主任四約師主管四約師西約劑師西約劑土檢驗 人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗土護(hù)理 人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士放射人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士口腔人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他 衛(wèi)技 人員工程 年 人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)貝財會 人員高級會計師會計師助理會計師會計員、儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大 型 儀 器設(shè) 備(1)伽瑪?shù)?10) 丫一照相機(2)核磁共振成像儀(MRI)(11)體外循環(huán)機(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)(4)頭部CT(13)碎石機(5)鉆一60治療機(14)

4、彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動生化分析儀(10萬元以上)(7) 500mAX)t機(16)血液透析機(8) 600mAX)t機(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9) 1000mA以上X光機普 通設(shè) 備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。3四、業(yè)務(wù)開展情況（一）執(zhí)業(yè)期間依法執(zhí)業(yè)情況:（二）執(zhí)業(yè)期間執(zhí)業(yè)登記項目變更情況:（三）執(zhí)業(yè)期間發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的報告處理情況:5五、申請有效期延續(xù)的內(nèi)容醫(yī)療機構(gòu)名稱：地址:郵政編碼：所有制形式： 醫(yī)療機構(gòu)類別： 診療科目：服務(wù)對象：床位（牙椅）：注冊資金：法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：經(jīng)營性質(zhì)：有效期延續(xù)：由年 月 日至：年 月 日登記號：。7o醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證到期換證，需提交一個月申請，并提交以下材料：1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書2、醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（復(fù)印件各1 份）3、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照正副本（事業(yè)單位提供其它證明機構(gòu)主體資格的證件） （復(fù)印件 1 份）4、 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件5、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人小2 寸彩照各一張6、房屋租賃合同（驗原件，收復(fù)印件自有的提供房產(chǎn)證或其它合法證明文件