分叉病變的介入治療53924PPT課件

1、熟練掌握12種分叉病變的分型；根據(jù)病變分型、血管解剖特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)，制定治療策略；熟悉各種分叉病變的治療器械；掌握分叉病變介入治療的手術(shù)技巧；了解分叉病變介入治療效果的判斷。第1頁(yè)/共32頁(yè) 流行病學(xué) 見(jiàn)于15%-30% PCI 分支阻塞 鏟雪現(xiàn)象 界嵴移位 夾層撕裂 介入治療手段 單純球囊擴(kuò)張 定向旋切、旋磨 切割球囊 支架 DES優(yōu)于BMS2第2頁(yè)/共32頁(yè)3第3頁(yè)/共32頁(yè) 根據(jù)主支和邊支成角大?。?Y型：夾角70 根據(jù)斑塊分布 根據(jù)縱向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina 根據(jù)縱向&橫向分布：陳氏分型4第4頁(yè)/共32頁(yè)5第5頁(yè)/共32頁(yè) LAD-Diag

2、正頭位、LAO頭位、蜘蛛位 LCx-OM RAO足位、LAO足位、足位 極遠(yuǎn)段可用頭位或RAO加頭位 后三叉 頭位10、LAO頭位 6第6頁(yè)/共32頁(yè) 強(qiáng)支撐球囊通過(guò)支架網(wǎng)眼、對(duì)吻擴(kuò)張 LAD-DiagpXB、EBU導(dǎo)引導(dǎo)管 LCxpLM短、成角較大：AmplatzpLM長(zhǎng)：XB、EBU RCAp大多數(shù)可選擇JR 4p迂曲、 “牧羊鉤”樣起始段：SAL、AL導(dǎo)引導(dǎo)管。7第7頁(yè)/共32頁(yè) 通過(guò)能力較強(qiáng)、支撐力較好 Runthrough、BMW等，可以“關(guān)閉 jailed” 血管彎曲明顯時(shí)：PT2、Whisper、Fielder等，涂層導(dǎo)絲，避免“關(guān)閉”8第8頁(yè)/共32頁(yè) 球囊導(dǎo)管：外徑較小、通過(guò)

3、能力強(qiáng) 最后擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊以充分開(kāi)放網(wǎng)孔 對(duì)吻擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊以實(shí)現(xiàn)支架整形9第9頁(yè)/共32頁(yè) 支架：推薦DES 閉環(huán)類(lèi)網(wǎng)孔可以擴(kuò)張至直徑3.0mm，開(kāi)環(huán)類(lèi)網(wǎng)孔可以擴(kuò)張至直徑3.5mm以上支架公司網(wǎng)孔周長(zhǎng)（mm） 相當(dāng)直徑（mm）CypherCordis 9.5 3.0Taxus LibertBoston Scientific 12.6 4.0Xience VAbbott Vascular 12.6 4.0EndeavorMedtronic 19.8 6.310側(cè)面：側(cè)面：剖面：剖面：第10頁(yè)/共32頁(yè) 避免涂層導(dǎo)絲“保護(hù)導(dǎo)絲” 作用 減小主支支架釋放時(shí)完全閉塞邊支血管的機(jī)會(huì) 減少主

4、支與邊支血管的夾角，便于再通過(guò)網(wǎng)孔 邊支完全閉塞時(shí)，指示再通過(guò)徑路11第11頁(yè)/共32頁(yè)第一條導(dǎo)引鋼絲應(yīng)進(jìn)入成角較大的、較難進(jìn)入的血管（一般是邊支）兩條導(dǎo)絲分別到位后，大距離分開(kāi)它們?cè)隗w外的部分并相對(duì)固定12第12頁(yè)/共32頁(yè)單支架n支架跨越（Cross-over）單或雙支架n必要時(shí)（Provisional）支架術(shù)雙支架nV支架術(shù)、同時(shí)對(duì)吻支架（Simultaneous Kissing Stents，SKS）術(shù)、T支架術(shù)、擠壓（Crush）支架術(shù)、褲裙（Culottes，或褲型，Trousers）支架術(shù)以及各種變型雙或三支架n裙（Skirt）支架術(shù)，已少用三支架術(shù)nY支架術(shù)，已不常用13第13

5、頁(yè)/共32頁(yè)T stentingmodified T stenting+14第14頁(yè)/共32頁(yè)P(yáng)OT和TAPPOT (provisional optimization T)第15頁(yè)/共32頁(yè)P(yáng)OT和TAPTAP（T and protrusion）第16頁(yè)/共32頁(yè)17第17頁(yè)/共32頁(yè)經(jīng)典Crush支架術(shù)：倒向（Inverted）Crush支架術(shù) 反向（Reverse）Crush支架術(shù) 小型（Mini）Crush支架術(shù) 分步（Step）Crush支架術(shù) 。 雙次對(duì)吻（Double Kissing，DK）Crush支架術(shù)18第18頁(yè)/共32頁(yè)+19第19頁(yè)/共32頁(yè)兩分支支架突入主干較長(zhǎng)（如：5

6、mm以上）。較容易保證完全覆蓋病變，與其他雙支架技術(shù)比較操作較簡(jiǎn)單但是重建血管界嵴，遠(yuǎn)期預(yù)后不明確，再次介入時(shí)器械進(jìn)入可能受影響。實(shí)施SKS支架術(shù)要求兩分支夾角90，對(duì)吻后擴(kuò)張十分重要。+SKS支架術(shù)20第20頁(yè)/共32頁(yè)如果先置入主干支架，后置入單支或雙支分支支架，稱(chēng)為Skirt支架術(shù)，亦已極少使用。 Skirt技術(shù)與Y技術(shù)區(qū)別除了安置支架次序改變，Skirt支架技術(shù)分支支架近端可能突入重疊于主干支架內(nèi)，較完全覆蓋病變。但是可能因?yàn)橥蝗脒^(guò)多重建界嵴。+21第21頁(yè)/共32頁(yè)22 如果V支架術(shù)后（可能因?yàn)榘邏K移位、邊緣撕裂等原因累及主干），在主干植入第三枚支架，則成為Y支架術(shù)。 Y支架術(shù)是最早

7、的分叉病變PCI技術(shù)之一。 早期Y支架術(shù)第三枚支架被捏在兩枚平行球囊上，主支和邊支導(dǎo)絲送達(dá)界嵴部位。 在預(yù)制支架時(shí)代，尤其使用DES時(shí)，此操作缺點(diǎn)明顯：步驟繁瑣，違反器械說(shuō)明書(shū)指引，指引導(dǎo)管腔徑要求大，一旦導(dǎo)絲纏繞支架不能到位，DES涂層可能變型影響藥物作用。近年已經(jīng)少用，為其他雙支架術(shù)替代。 如確需使用，簡(jiǎn)化第三枚支架的輸送為使用單導(dǎo)絲、單球囊，精確定位至界嵴，盡可能接近分支支架。最后需對(duì)吻擴(kuò)張，兩球囊近段聯(lián)合擴(kuò)張主干支架。+第22頁(yè)/共32頁(yè)1. 主支植入支架跨越邊支開(kāi)口；必要時(shí)（如邊支開(kāi)口嚴(yán)重受壓或明顯夾層）：2. 再通過(guò)導(dǎo)絲至邊支3. 球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔4. 植入第二枚支架至邊支5. 后擴(kuò)張

8、和對(duì)吻擴(kuò)張p 可能以單支架完成，也可能以T、反向Crush或Culottes方式植入雙支架p 與經(jīng)典雙支架技術(shù)相比，可避免不必要的邊支支架，平均操作復(fù)雜程度較低、費(fèi)用較低、遠(yuǎn)期預(yù)后較好p 但是手術(shù)過(guò)程和結(jié)果變數(shù)較大，一旦需要植入邊支支架需再通過(guò)器械，失敗率和并發(fā)癥率高于經(jīng)典雙支架技術(shù)p 主用于邊支開(kāi)口未受累的非真分叉病變 TReverseCrushCulottesTAP主支支架擴(kuò)張網(wǎng)孔對(duì)吻擴(kuò)張或Step1:Step3:Step2:23第23頁(yè)/共32頁(yè)TCrushCulottesVSKSYSkirtProvisional24第24頁(yè)/共32頁(yè)專(zhuān)用分叉支架第25頁(yè)/共32頁(yè)專(zhuān)用分叉支架第26頁(yè)/

9、共32頁(yè) Tryton 分叉支架系統(tǒng)專(zhuān)用分叉支架第27頁(yè)/共32頁(yè)簡(jiǎn)單支架策略：Cross-Over或Provisional支架術(shù)，即主支植入支架，視其影響邊支曠置或球囊擴(kuò)張或植入支架。復(fù)雜支架策略：意向明確的各種雙支架、三支架技術(shù)，即制定方案時(shí)已確定主支和邊支都植入支架。u 術(shù)后即刻邊支開(kāi)通率高u 住院期間MACE率較低u 靶血管血運(yùn)重建率較低28第28頁(yè)/共32頁(yè)29真分叉病變（主支、邊支均顯著累及）真分叉病變（主支、邊支均顯著累及）ProvisionalProvisional主支：支架主支：支架邊支邊支“keep it open”keep it open”邊支開(kāi)口受累？邊支開(kāi)口受累？ProvisionalProvisional雙支架技術(shù)雙支架技術(shù)邊支適合支架？邊支適合支架？是是否否第29頁(yè)/共32頁(yè)“追求主支療效，邊支不閉就行” 影像學(xué)狹窄不可靠 考慮癥狀、FFR、邊支重要性對(duì)吻擴(kuò)張 單支架多數(shù)不需要 雙支架對(duì)吻很重要 對(duì)吻擴(kuò)張平行球囊相當(dāng)直徑