體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)PPT課件

1、一、概念一、概念體外循環(huán)：是將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或心房引出體外，通過人工心肺機(jī)進(jìn)行氧合排出CO2，再經(jīng)過人工泵人體內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)。第1頁(yè)/共51頁(yè)二、體外循環(huán)機(jī)簡(jiǎn)單的工作原理二、體外循環(huán)機(jī)簡(jiǎn)單的工作原理 第2頁(yè)/共51頁(yè)三、術(shù)前的一些準(zhǔn)備三、術(shù)前的一些準(zhǔn)備 1、協(xié)助病人接受各種檢查 ：主要包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、血糖、肝腎功能、心電圖、彩超、呼吸功能及心導(dǎo)管檢查。第3頁(yè)/共51頁(yè) 2、術(shù)前一日為病人簡(jiǎn)單介紹手術(shù)的方法、手術(shù)過程、說明術(shù)后情況，并帶病人到監(jiān)護(hù)室參觀環(huán)境，介紹他將會(huì)使用的儀器及身上將插有的多根管道，如：氣管插管、胃管、導(dǎo)尿管、心縱引流管、動(dòng)脈測(cè)壓管、心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線等，

2、術(shù)后不能喝水，不能講話，怎么與我們配合，我們將會(huì)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的方法去減輕他的痛苦，用精湛的護(hù)理技術(shù)保證他的安全。 第4頁(yè)/共51頁(yè)四、術(shù)后監(jiān)護(hù)四、術(shù)后監(jiān)護(hù)1、手術(shù)患者接受前的準(zhǔn)備： 病室環(huán)境的準(zhǔn)備 儀器準(zhǔn)備 藥品、物品準(zhǔn)備 第5頁(yè)/共51頁(yè)病室環(huán)境的準(zhǔn)備病室環(huán)境的準(zhǔn)備 心臟手術(shù)對(duì)環(huán)境要求相當(dāng)高（最好是層流潔凈病房），因?yàn)槭中g(shù)大創(chuàng)傷大，為了預(yù)防感染的發(fā)生，我們對(duì)病室進(jìn)行再一次的空氣消毒，同時(shí)對(duì)患者接觸的儀器，導(dǎo)線，床單位要用消毒水認(rèn)真的擦拭。 第6頁(yè)/共51頁(yè)儀器準(zhǔn)備儀器準(zhǔn)備 呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀（有創(chuàng)）、注射泵、輸液泵、氧氣及吸引裝置、血?dú)夥治鰞x、起搏器、除顫儀、傳感器、呼吸球囊、面罩、ACT機(jī)。

3、 所有儀器均需再一次檢查，處于良好的備用狀態(tài)。 呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀均需根據(jù)患者體重調(diào)節(jié)好各參數(shù)。第7頁(yè)/共51頁(yè)藥品、物品準(zhǔn)備藥品、物品準(zhǔn)備 藥品：根據(jù)病情準(zhǔn)備西地蘭、654-2、利多卡因、高鉀液（100mlNS+10mlKcl）、抗生素等。 物品：麻醉床、吸痰盤、聽診器、手電筒、約束帶、集尿袋、寸帶、膠布、檢驗(yàn)試管、橡皮塞、?？铺刈o(hù)單。 物品準(zhǔn)備充分后，請(qǐng)他人核對(duì)。第8頁(yè)/共51頁(yè)2、手術(shù)患者回、手術(shù)患者回ICU的即刻配的即刻配合合 接待心臟手術(shù)病人常有兩名護(hù)士配合完成，且要求訓(xùn)練有素，動(dòng)作敏捷，分工明確，配合默契。 病人回病室后兩名護(hù)士分別站立在監(jiān)護(hù)床頭兩側(cè)，協(xié)助將患者迅速放置床上。一人立即建

4、立呼吸通道，接呼吸機(jī)，觀察胸廓起伏，接監(jiān)護(hù)儀，氧飽導(dǎo)線，觀察氧飽情況，另一人立即接通循環(huán)通路（有創(chuàng)血壓）觀察血壓及有創(chuàng)血壓波型。第9頁(yè)/共51頁(yè) 然后分別固定氣管插管，聽雙肺呼吸音，固定好動(dòng)脈防止脫落，采血，接好各種引流管，體溫探頭并妥善放置，同時(shí)聽取麻醉師和灌注師的交班內(nèi)容，手術(shù)情況。術(shù)中意外處理，用藥情況等。 巡回護(hù)士交各種管道，帶回ICU藥液，輸液速度，輸液輸血量及支持心功能情況。接班護(hù)士逐項(xiàng)檢查和核對(duì)確認(rèn)無誤后開始執(zhí)行醫(yī)囑。第10頁(yè)/共51頁(yè)3、術(shù)后監(jiān)護(hù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)其他方面的監(jiān)護(hù) 第11頁(yè)/共51頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

5、心臟直視手術(shù)病人，由于受全身麻醉低溫體外循環(huán)和手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，術(shù)后早期科出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足，心肌收縮不同程度的損害和外周血管張力變化等。均可使循環(huán)系統(tǒng)功能受到影響，所以術(shù)后要持續(xù)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)的各項(xiàng)指標(biāo)，以便及時(shí)掌握病情動(dòng)態(tài)變化，控制和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 第12頁(yè)/共51頁(yè)（1）心率和心律的監(jiān)護(hù)）心率和心律的監(jiān)護(hù) 心臟手術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率和心律的變化，心率是影響心排血量的重要因素。過快或過慢均導(dǎo)致心排血量降低，成人宜80-100次/分，心率過快使心室舒張期充盈不足，導(dǎo)致每搏輸出量和心排出量減少，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 第13頁(yè)/共51頁(yè)心率增快或心率減慢的原因分析與處理心率

6、增快或心率減慢的原因分析與處理第14頁(yè)/共51頁(yè)心律失常心律失常 類型：竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、房顫、室顫、房早、室早。第15頁(yè)/共51頁(yè)房顫伴快速心室率房顫伴快速心室率第16頁(yè)/共51頁(yè)室顫和室撲室顫和室撲第17頁(yè)/共51頁(yè)對(duì)于心律失常的原因我們首先應(yīng)排除電解質(zhì)異常，主要是低鉀血癥，再看看是否有呼吸道梗阻，根據(jù)不同情況采取相應(yīng)的治療方案。第18頁(yè)/共51頁(yè)（2）血壓的監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)、無創(chuàng)）血壓的監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)、無創(chuàng)） 血壓能反應(yīng)心泵功能狀態(tài)，心臟術(shù)后患者應(yīng)采用有創(chuàng)血壓進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，術(shù)后血壓不能太高液不能太低，太高會(huì)增加心臟負(fù)荷，增加心臟做功，增加心肌耗氧，同時(shí)還引起心臟縫合處滲血，血壓過低，心、

7、腦、腎等重要器官灌注不足，引起各器官功能衰竭。第19頁(yè)/共51頁(yè)血壓高與低的原因分析與處理血壓高與低的原因分析與處理在血壓監(jiān)測(cè)的過程中我們要注意觀察波型是否正確。第20頁(yè)/共51頁(yè)（3）中心靜脈壓及左心房壓的監(jiān)）中心靜脈壓及左心房壓的監(jiān)測(cè)測(cè) 中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)方法 一種是簡(jiǎn)易的監(jiān)測(cè)方法。具體操作：要求零點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)腋中線第四肋間相當(dāng)于右心房的水平，當(dāng)液面不再下降時(shí)的刻度即為中心靜脈壓（CVP）值。 另一種方法是通過儀器測(cè)量。 第21頁(yè)/共51頁(yè)CVP、LAP、BP三者的關(guān)系，原因分析及處理三者的關(guān)系，原因分析及處理 第22頁(yè)/共51頁(yè)測(cè)壓管的管理測(cè)壓管的管理 傳感器位置固定良好，防止脫落出血。測(cè)壓前先

8、調(diào)整零點(diǎn)，并熟悉使用方法。保持管路通暢，定時(shí)用肝素液沖管防止凝血塊堵塞管路。嚴(yán)格無菌操作，輸液管及延長(zhǎng)管每日更換，穿刺處消毒等。病人在咳嗽、吸痰、躁動(dòng)、抽搐或引流管負(fù)壓時(shí)不宜測(cè)壓?；颊咴赑EEP時(shí)，左房壓會(huì)升高，實(shí)際左房壓=測(cè)得左房壓PEEP 第23頁(yè)/共51頁(yè)（4）胸腔閉式引流管的護(hù)理）胸腔閉式引流管的護(hù)理 手術(shù)后安置胸腔閉式引流管的目的是引流出心包、縱膈內(nèi)的液體，也可以引流胸膜腔內(nèi)的空氣和液體，促進(jìn)肺的再擴(kuò)張。病人在回ICU后前4小時(shí)內(nèi)，我們每隔15-30分鐘擠壓引流管一次，定時(shí)準(zhǔn)確的記錄引流量，防止血塊堵塞。術(shù)后2-3小時(shí)內(nèi)引流液量較多，如果引流量過多（成人30ml/h，小兒ml/h），

9、且顏色鮮紅連續(xù)2小時(shí)，應(yīng)考慮胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生止血或行二次開胸。同時(shí)保持引流管通暢，防止引流管打折、扭曲，閉式引流瓶破損漏氣，更換閉式引流瓶時(shí)應(yīng)無菌操作，使其保持無菌 。第24頁(yè)/共51頁(yè)（5）體溫的監(jiān)測(cè)）體溫的監(jiān)測(cè)第25頁(yè)/共51頁(yè)（6）皮膚末梢的觀察）皮膚末梢的觀察在實(shí)際工作中，我們應(yīng)觀察：(1)如果肢端濕涼，甲床發(fā)紺，皮膚有發(fā)斑，甲床蒼白，提示末梢循環(huán)不好，為機(jī)體溫度低、心力衰竭、低心排、休克的表現(xiàn)，因予以注意。第26頁(yè)/共51頁(yè)(2)觀察瞼結(jié)膜是否有水腫，一般與手術(shù)中水分滲入組織間隙有關(guān)，但一般一天后隨病情好轉(zhuǎn)，尿量增加會(huì)好轉(zhuǎn)，但如果尿少，水腫不退，多與心衰，低心排、腎

10、衰有關(guān)。第27頁(yè)/共51頁(yè)(3)瞼結(jié)膜、甲床、口唇蒼白提示貧血，我們應(yīng)血紅蛋白，在做相應(yīng)處理。(4)皮膚干燥，彈性差，眼眶凹陷提示有脫水，一般情況下心臟手術(shù)后病人讓他處于一種輕度脫水的狀態(tài)，以減少心臟的做功。但應(yīng)保證血壓、心率正常，反之則提示心功能差，末梢循環(huán)不良。(5)同時(shí)我們也應(yīng)觀察有無靜脈炎、壓瘡的存在。第28頁(yè)/共51頁(yè)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) （1）心臟外科術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)治療的意義（2）應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)觀察的項(xiàng)目 （3）呼吸機(jī)的應(yīng)用第29頁(yè)/共51頁(yè)心臟外科術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)治療的意義心臟外科術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)治療的意義 維持呼吸功能償還氧債支持肺功能支持心功能保護(hù)腦及腎臟功能 第30頁(yè)/

11、共51頁(yè)應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)觀察的項(xiàng)目應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)觀察的項(xiàng)目 癥狀：病人安靜，呼吸平穩(wěn)無呼吸困難為正常。體征：采用了望、觸、叩、聽。胸片血?dú)夥治黾澳┥已躏柡投取?當(dāng)PaO250mmHg應(yīng)足夠重視，查明原因，末梢血氧飽和度維持在95%以上。 第31頁(yè)/共51頁(yè)呼吸機(jī)的應(yīng)用呼吸機(jī)的應(yīng)用 呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)使用：略 呼吸機(jī)通氣模式的選擇：做心臟手術(shù)我們常規(guī)用SIMV+容量控制模式，少量PEEP（35cmH2O），PEEP能增加殘氣量，預(yù)防肺萎縮，改善通氣和血流灌注比率，提高氧分壓。 第32頁(yè)/共51頁(yè)應(yīng)用呼吸機(jī)的觀察與處理應(yīng)用呼吸機(jī)的觀察與處理 神志：如果使用呼吸機(jī)后，神志逐漸清醒，末梢紅潤(rùn)，說明參數(shù)調(diào)節(jié)合

12、理，反之則需重新調(diào)節(jié)參數(shù)。呼吸機(jī)報(bào)警的意義及處理血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整 第33頁(yè)/共51頁(yè)血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整呼吸性酸中毒 任何原因引起的肺通氣量不足和肺換氣不夠均導(dǎo)致呼吸性酸中毒 血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：PH45mmHg ，PaO2正?；蛳陆?呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整：應(yīng)通過增加潮氣量或呼吸頻率來提高每分通氣量、或通過減少減少吸呼比延長(zhǎng)呼吸時(shí)間來增加CO2排出，當(dāng)PaO2過低時(shí)可提高氧濃度，當(dāng)氧濃度60%而PaO2仍偏低時(shí)應(yīng)加用PEEP解除病因。第34頁(yè)/共51頁(yè)呼吸性堿中毒 任何原因引起的肺通氣過量均可導(dǎo)致呼堿中毒 血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：PH7.45，PaCO235mmHg ，Pa

13、O2正?；蛏?呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整：通過減少潮氣量和呼吸頻率來降低每分通氣量，增大吸呼比，縮短呼氣時(shí)間，PaO2過高時(shí)降低氧濃度，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜治療。 第35頁(yè)/共51頁(yè)低氧血癥 任何原因引起肺通氣量不足和肺氣體彌散功能障礙等均可引起低氧血癥 血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：PH正?；蛏?，PaCO2正?；蛏撸琍aO260%而PaO2仍偏低可加用PEEP治療。 第36頁(yè)/共51頁(yè) 關(guān)于代酸、代堿的治療，我們應(yīng)遵醫(yī)囑使用碳酸氫鈉溶液或補(bǔ)氯化鉀溶液，含鈣溶液等 第37頁(yè)/共51頁(yè)呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離 撤離指征 停機(jī)程序：短時(shí)間的呼吸支持不存在撤離困難的問題，一旦通氣改善，潮氣量足夠即可停止改用普通給氧。呼吸支持時(shí)間

14、長(zhǎng)者，停機(jī)需過渡。應(yīng)在SIMV模式下，降低氧濃度、PEEP。一般情況好的，呼吸頻率每隔30分鐘減5次/分，最后降至5次/分，PEEP每30分鐘減2 cmH2O降至2 cmH2O。如果病人生命體征正常，血?dú)庹?，意識(shí)清楚，可拔管。第38頁(yè)/共51頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 觀察意識(shí)狀態(tài) 病人回ICU后一般處于麻醉未醒狀態(tài)，這時(shí)應(yīng)與昏迷區(qū)分開來，若檢查瞳孔小，光反射正常，喚病人姓名能睜眼但較困難，握力不大，此時(shí)病人處于初步清醒階段。 若瞳孔對(duì)光反射正常，血壓脈搏正常，呼之姓名能睜眼，握力大，說明病人完全清醒。 術(shù)后早期每小時(shí)測(cè)瞳孔大小，對(duì)光反射，對(duì)稱性。第39頁(yè)/共51頁(yè)觀察定向力，失去定向力

15、和不安多表示缺氧或腦部發(fā)生栓塞。觀察肢體活動(dòng)能力：如一側(cè)肢體活動(dòng)軟弱無力或無法活動(dòng)，說明有栓塞，足背動(dòng)脈搏動(dòng)摸不到說明有血栓。老年人術(shù)后易發(fā)生意識(shí)障礙：由于老年人全身解剖結(jié)構(gòu)萎縮，生理功能減退，體外循環(huán)血流的改變，血壓變化，電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致不同程度的意識(shí)障礙。第40頁(yè)/共51頁(yè)泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 觀察尿量 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后，一部分病人有水鈉滯留現(xiàn)象，出現(xiàn)結(jié)膜，腮腺及顏面部水腫。 一般先天性心臟病人按每小時(shí)100ml尿補(bǔ)鉀23ml，及時(shí)化驗(yàn)血清鉀，以免低血鉀而引起心律紊亂。第41頁(yè)/共51頁(yè)觀察尿液顏色，比重 尿液顏色如清水樣為稀釋尿，尿少時(shí)呈橘黃色，濃茶色為血尿，應(yīng)加強(qiáng)利尿，盡快

16、清除血紅蛋白，同時(shí)堿化尿液，防止血紅蛋白沉積在腎小管而引起腎衰。 尿路損傷的尿液呈鮮紅或洗肉水樣。 體外循環(huán)術(shù)后早期因尿液稀釋尿比重低，若尿少而且比重低則為腎衰的表現(xiàn)。第42頁(yè)/共51頁(yè)其他方面的監(jiān)護(hù)其他方面的監(jiān)護(hù) 做好切口及管路的護(hù)理工作，切記注意無菌操作增進(jìn)舒適與休息 給予止痛、合適的臥位、適宜的環(huán)境溫濕度、減少噪音促進(jìn)手術(shù)后的心理適應(yīng)促進(jìn)早期活動(dòng)出院健康教育第43頁(yè)/共51頁(yè)五、體外循環(huán)后主要并發(fā)癥五、體外循環(huán)后主要并發(fā)癥 低心排綜合癥 急性呼衰 術(shù)后出血 急性腎衰 術(shù)后腦并發(fā)癥 第44頁(yè)/共51頁(yè)低心排綜合癥低心排綜合癥 由于術(shù)前心力衰竭，術(shù)中麻醉，體外循環(huán)及手術(shù)創(chuàng)傷，低血容量，心肌缺氧，術(shù)中保護(hù)心肌不良，術(shù)后缺氧，酸堿失衡，嚴(yán)重影響心功能出現(xiàn)重要臟器灌注不足，周圍血管收縮，血壓下降，尿量減少現(xiàn)象。 第45頁(yè)/共51頁(yè)急性呼衰急性呼衰 由于體外循環(huán)對(duì)肺功能損害，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致呼衰出現(xiàn)，精神神經(jīng)系統(tǒng)，消化、泌尿系統(tǒng)等一系列癥狀。 第46頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)后出血術(shù)后出血由于體外循環(huán)對(duì)血液有形成分及凝血