鼓室成形術(shù)PPT課件

1、2021-10-271 鼓室成形術(shù)鼓室成形術(shù) 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科 鐘時勛鐘時勛2021-10-272鼓室成形術(shù)(tympanoplasty)是在清除中耳病變的基礎(chǔ)上重建中耳的傳音結(jié)構(gòu)與功能的顯微手術(shù)。由wullstein于1953年首次用于描述重建因慢性中耳疾病損害或破壞的中耳聽覺機制。 2021-10-273 1965年american academy of ophthalmology andotolaryngology subcommittee on conservation of hearing定義為： 根除中耳疾病并重建聽覺機制，伴或不

2、伴鼓膜移植的手術(shù) a procedure to eradicate disease in the middle ear and to reconstruct the hearing mechanism, with or without tympanic membrane grafting2021-10-274鼓室成形術(shù)應同時達到3個目標：清除中耳病變且耳內(nèi)流膿停止；形成含氣的、鼓膜完整、粘膜修復完好的鼓室腔；在鼓膜與內(nèi)耳之間形成穩(wěn)定有效的連接。 2021-10-275適應癥與禁忌癥適應癥與禁忌癥 適應癥： 伴或不伴乳突切除術(shù)的鼓室成形術(shù)適用于慢性中耳疾病包括中耳炎所致的鼓膜穿孔、內(nèi)陷袋、膽脂瘤

3、、鼓室硬化、膽固醇肉芽腫等。2021-10-276 禁忌癥： 耳蝸功能喪失者； 外耳或中耳惡性腫瘤者； 有顱內(nèi)并發(fā)癥者； 相對禁忌癥： 中耳炎突然加重需抗生素治療者； 慢性粘液滲出并伴有過敏性鼻-鼻竇炎； 唯一有聽力耳或一側(cè)耳聽力極差者； 咽鼓管無功能者。2021-10-277分分 型型 2021-10-278 wullstein分型(1952)2021-10-279美國耳鼻咽喉頭頸外科學會(1965)：鼓膜成形術(shù)鼓室成形術(shù)不伴乳突切除術(shù)鼓室成形術(shù)伴乳突切除術(shù)2021-10-2710austin(1972)：聽骨鏈完整性錘骨柄和鐙骨上結(jié)構(gòu)存在；錘骨柄存在、鐙骨上結(jié)構(gòu)缺失；錘骨柄消失、鐙骨上結(jié)構(gòu)

4、存在；錘骨柄和鐙骨上結(jié)構(gòu)均消失2021-10-2711belucci(1973)：型：持續(xù)耳內(nèi)流膿停止；型：偶爾耳內(nèi)流膿；型：長期耳內(nèi)流膿；型：長期耳內(nèi)流膿伴鼻咽部畸形，其中長期耳內(nèi)流膿伴腭裂對聽力重建預后的影響最大。2021-10-2712中華醫(yī)學會(2004)：鼓室成形術(shù)ia型：鼓膜成形術(shù)，貼片試驗氣導（聽力級）提高到30 db 以內(nèi)，或聽力損失在30 db 以下，ct檢查提示聽骨鏈完整，術(shù)中不需探查鼓室和聽骨鏈；ib型：必須探查鼓室和聽骨鏈，3塊聽小骨都在，杠桿完整，成形鼓膜和錘骨連接。型：錘骨柄壞死，移植物貼于砧骨或錘骨頭上，形成新鼓膜。型：iiia 型：有鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動，鼓

5、膜和鐙骨頭或鐙骨頭上加高的結(jié)構(gòu)連接；iiib 型；無鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動，鼓膜和底板之間用重建的聽小骨連接。型：鐙骨底板固定，無論鐙骨上結(jié)構(gòu)是否存在，如鼓膜完整，行底板開窗，重建傳音系統(tǒng)；如鼓膜穿孔，需修補鼓膜后二期手術(shù)。乳突病變切除術(shù)乳突病變切除加鼓室成形術(shù)2021-10-2713手術(shù)手術(shù)根據(jù)病變部位和重建方式，鼓室成形術(shù)包括兩部分：鼓膜成形術(shù)聽骨鏈重建術(shù)2021-10-2714 鼓膜成形術(shù)： 鼓膜穿孔的部位和大小是決定鼓膜成形術(shù)效果的關(guān)鍵因素。前部穿孔修補失敗的比例最高；穿孔面積小于鼓膜緊張部的50%的修復成功率明顯高于大穿孔者。 修補材料：顳肌筋膜、脂肪、軟骨膜、軟骨、蛋膜、硬腦膜、

6、皮膚及異體皮片。無證據(jù)表明任何一種材料對所有類型鼓膜穿孔均有最佳效果。 咽鼓管功能不良、鼓膜前部穿孔或大穿孔、穿孔復發(fā)者，可選用耳屏軟骨修復。2021-10-2715 聽骨鏈重建術(shù) 基本術(shù)式：鐙骨完整且活動：porp(partial ossicular replacement prosthesis)鐙上結(jié)構(gòu)缺如僅留底板且活動：topr(total ossicular replacement prosthesis)鐙骨固定：一期單純鼓膜修補術(shù)，二期行人工鐙骨手術(shù)。2021-10-2716 人工聽骨基本要求：生物相容性好，排斥反應低；沒有毒性；穩(wěn)定性好；便于操作；質(zhì)量適中，不影響聽力；便于再次加工

7、；不與鼓室壁發(fā)生接觸、粘連或融合。2021-10-2717 自體聽骨 優(yōu)點：取材方便，節(jié)省費用，生物相容性好，術(shù)后排斥反應低，短期聽力效果好。局限性： 重新塑形增加了手術(shù)時間； 被吸收或失去剛性； 與中耳壁粘連固定，可能發(fā)生聽小骨骨炎，殘留膽脂瘤的可能性增加； 表面易保留膽脂瘤基質(zhì)而易致復發(fā)。 同種異體聽骨有引起傳染病的可能。 自體聽骨發(fā)生骨質(zhì)融合的可能性大，約半數(shù)以上在57年聽力逐漸下降。2021-10-2718自體砧骨重建2021-10-2719 人工材料：生物相容性材料：聚乙烯、特氟隆等；生物惰性材料：鈦、純金等；生物活性材料：生物陶瓷如羥基磷灰石。復合材料：羥基磷灰石-鈦復合假體(tw

8、o in one)2021-10-2720 鈦鋼人工聽骨：質(zhì)量輕生物相容性好，排斥反應低不與鼓室壁發(fā)生粘連或融合穩(wěn)定性好，長期觀察未發(fā)現(xiàn)退行性改變，在中耳有炎癥的情況下也沒有發(fā)現(xiàn)像塑料或陶瓷聽骨出現(xiàn)的分解現(xiàn)象。2021-10-2721porp 由兩部分組成 柄長度可從5.5mm調(diào)節(jié)至2.5mm，每次1.0mm2021-10-2722torp 由兩部分組成 柄長度可從7.5mm調(diào)節(jié)至3.5mm，每次1.0mm2021-10-2723固定長度之porp & torp2021-10-2724porptorp2021-10-2725porptorp2021-10-2726 聽骨鏈重建術(shù)需注意：

9、一定大小的中耳腔：中耳腔容積減小(如外耳道后壁塌陷)時，由于中耳腔阻抗與其容積成反比，鼓膜和聽小骨的振動隨之減少。為保持聽小骨連接作用在正常范圍內(nèi)(10 db)，最小的中耳含氣量為0.5ml。2021-10-2727 影像學檢查：顳骨薄層ct軸位和冠狀位掃描(1mm層距)可提供以下信息： 有無膽脂瘤或慢性耳?。?中耳腔的大?。?聽骨鏈的連續(xù)性； 上鼓室鐙骨是否固定； 是否存在耳硬化癥； 內(nèi)耳結(jié)構(gòu)有無畸形等。2021-10-2728 贗復物的質(zhì)量：超過5mg重的贗復物影響1k hz以上聲音的傳導。 聽小骨殘留狀況：決定贗復物的性狀及采用的方法。若發(fā)現(xiàn)鐙骨底板固定，則需行鐙骨切除術(shù)，但只能在鼓膜完

10、整且無急、慢性感染的情況下進行。 膽脂瘤中耳炎：膽脂瘤與聽小骨相連，應去除殘留的聽小骨，以減少膽脂瘤復發(fā)的可能。2021-10-2729 術(shù)后隨訪：應至少隨訪3年，因贗復物擠脫在術(shù)后13年最常見。 主要并發(fā)癥：snhl，同側(cè)味覺障礙、眩暈、鼓膜穿孔、感染、耳鳴及面癱 結(jié)果評定：基于氣骨導差。 優(yōu)：30 db2021-10-2730 預后評估： 方法：black(1992)提出spite評估方法，認為不同材質(zhì)的聽骨贗復物、感染、病變組織和咽鼓管功能是影響預后的主要因素。kartush(1994)提出中耳風險指數(shù)(middle ear risk index, meri)，包括耳流膿、聽骨鏈狀態(tài)、鼓

11、膜穿孔、膽脂瘤、再次手術(shù)及中耳肉芽等。2021-10-2731危險因素危險因素危險指數(shù)危險指數(shù)1耳流膿 a干耳0b間隙性濕耳1c持續(xù)性流膿2d流膿，伴腭裂32穿孔a無0b有12021-10-2732危險因素危險因素危險指數(shù)危險指數(shù)3膽脂瘤 a無0b有14聽骨鏈狀態(tài)a完整聽骨鏈0b錘骨存在，鐙骨存在1c錘骨存在，鐙骨缺如2d錘骨缺如，鐙骨存在3e錘骨缺如，鐙骨缺如4f錘骨頭固定2g鐙骨固定32021-10-2733危險因素危險因素危險指數(shù)危險指數(shù)5中耳肉芽或積液 a無0b有16中耳手術(shù)史a無0b有1c多次2預后預后a良好0b輕度影響13c中度影響46d重度影響 7122021-10-2734 手

12、術(shù)策略對預后的影響不同術(shù)式：對聽力的影響尚無定論，在預測聽力方面，鼓室的病變范圍和程度的重要性明顯超過了乳突是否切除及切除的方式。再次手術(shù)：vos和black認為再次手術(shù)對聽力改善并無負面影響，但也有報道認為再次手術(shù)對預后是明顯的不利因素。2021-10-2735分期手術(shù)：手術(shù)醫(yī)生如果不能保證已清除全部膽脂瘤上皮或無法清除卵圓窗或鐙骨前后腳之間的鱗狀上皮，則可考慮行分期手術(shù)。其次，如中耳黏膜損傷重，剝脫缺失較多，移植筋膜與鼓室內(nèi)壁之間必然會粘連，中耳含氣腔不能恢復，易導致贗復物移位或脫落。采用分期手術(shù)可以一期在鼓室放置硅膠膜，促進鼓膜修復，防止粘連，通常在1年后二期手術(shù)行聽骨鏈重建。2021-

13、10-2736n膽脂瘤中耳炎的鼓室成形術(shù)膽脂瘤中耳炎的鼓室成形術(shù) 開放術(shù)式與閉合術(shù)式手術(shù)適應癥：開放術(shù)式：唯一聽力耳、病變范圍廣、保留外耳道后壁不能完全清除病變者、病變侵及外耳道后壁者、咽鼓管功能差、不便隨訪者，閉合手術(shù)后上鼓室內(nèi)陷袋再次形成致前次手術(shù)失敗者。閉合術(shù)式：病變范圍局限、乳突氣化良、腦脊液耳漏、面神經(jīng)外傷、便于隨訪者。2021-10-2737 jahnke k提出2021-10-2738canal wall downcanal wall up2021-10-2739 閉合術(shù)式是針對范圍較大的中耳病變徹底清除后會遺留較大的術(shù)腔，為了減少術(shù)后換藥而提出的，因此不宜對兩種術(shù)式進行聽力比較。 保留或重建了外耳道后壁均為閉合術(shù)式，術(shù)后聽力情況與聽骨鏈是否重建、人工聽力的材