主動(dòng)脈夾層的血壓管理PPT課件

1、內(nèi)容提要內(nèi)容提要123主動(dòng)脈夾層概述主動(dòng)脈夾層概述主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層(AD)與血壓控制與血壓控制主動(dòng)脈夾層的血壓管理及藥物選擇主動(dòng)脈夾層的血壓管理及藥物選擇第1頁(yè)/共30頁(yè)第2頁(yè)/共30頁(yè)什么是主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層(aortic dissection, AD)是指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂并在內(nèi)膜與中、外層之間沿主動(dòng)脈壁延伸剝離而形成的壁內(nèi)血腫。1.陳步星.主動(dòng)脈夾層伴高血壓的處理原則.中國(guó)醫(yī)刊.2005;40(11):42.劉國(guó)仗.主動(dòng)脈夾層血腫的診斷與治療.中國(guó)循環(huán)雜志.1993;8(3):131-23.蘇海.主動(dòng)脈夾層與血壓的關(guān)聯(lián).中華高血壓雜志.2007;15(7):609-

2、12腹主動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈主動(dòng)脈壁中血液主動(dòng)脈中血液胸主動(dòng)脈u 1820年Lannec首先命名為“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”，70年代以來(lái),一些學(xué)者認(rèn)為“主動(dòng)脈夾層血腫”更能反映本病的實(shí)質(zhì)(簡(jiǎn)稱(chēng)主動(dòng)脈夾層)2u 疾病分期3：-急性急性AD： 發(fā)病2周之內(nèi)者-慢性慢性AD： 無(wú)急性病史或發(fā)病 超過(guò)2周以上者(病程在2周-2月以內(nèi)為亞急性期)第3頁(yè)/共30頁(yè)主動(dòng)脈夾層的病因動(dòng)脈粥樣硬化高血壓其他遺傳性血管疾病動(dòng)脈血管炎常見(jiàn)于合并高血壓者外傷、醫(yī)源性因素等引起主動(dòng)脈硬化引起主動(dòng)脈硬化和隨后的動(dòng)脈瘤和隨后的動(dòng)脈瘤形成和主動(dòng)脈夾形成和主動(dòng)脈夾層層最主要的因素最主要的因素如馬凡綜合癥、ED綜合癥、主動(dòng)脈瓣二瓣化

3、畸形、先天性主動(dòng)脈縮窄等Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81第4頁(yè)/共30頁(yè)主動(dòng)脈夾層的臨床分型 依據(jù)起病位置及病變累及范圍的兩種分型標(biāo)準(zhǔn)1,2：1.Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-812.王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)(第二版). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2010，p379Debakey分型分型Stanford分型分型I型型源于升主動(dòng)脈，病變延展源于升主動(dòng)脈，病變延展超過(guò)主動(dòng)脈弓至降主動(dòng)脈超過(guò)主動(dòng)脈弓至降主動(dòng)脈II型型源于升主動(dòng)脈，而源于升主動(dòng)脈，而病變僅局限于升主動(dòng)脈內(nèi)病

4、變僅局限于升主動(dòng)脈內(nèi)III型型源于降主動(dòng)脈并源于降主動(dòng)脈并向下延展至胸向下延展至胸/腹主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈A型型累及升主動(dòng)脈累及升主動(dòng)脈B型型不累及升主動(dòng)脈不累及升主動(dòng)脈第5頁(yè)/共30頁(yè)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)第6頁(yè)/共30頁(yè)主動(dòng)脈夾層的檢查及診斷王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)(第二版). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2010，p379-80心電圖X線胸片MRI*超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈造影大多數(shù)正常，或有不明確的TS片段和T波可清楚顯示游離內(nèi)膜片段和主動(dòng)脈夾層的真、假兩腔征,診斷準(zhǔn)確率90%評(píng)估主動(dòng)脈及分支受累范圍及嚴(yán)重程度主動(dòng)脈外輪廓不規(guī)則、增寬，有心臟輪廓鈣化影或見(jiàn)胸膜積液等可見(jiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，夾層處主動(dòng)脈壁兩條分離回聲

5、帶，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣有無(wú)受累等并發(fā)癥經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)：敏感性和特異性更高(95%)MRI：計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查和磁共振診斷的重要手段, 準(zhǔn)確率95%包括選擇性動(dòng)脈造影、數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)第7頁(yè)/共30頁(yè)主動(dòng)脈夾層是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一 主動(dòng)脈夾層年發(fā)病率約2.6-3.5/10萬(wàn)，2/3為男性1 急性AD患者如不能及時(shí)進(jìn)行治療，最初的24小時(shí)內(nèi)的死亡率為33%，48小時(shí)會(huì)上升為50%，兩周仍沒(méi)確診的升主動(dòng)脈夾層患者死亡率接近75%，病死率以每小時(shí)增加1%的速度增長(zhǎng)21.王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)(第二版). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2010，p3782.Isselbach

6、er EM. In: Baliga RR, Nienaber CA, Isselbacher EM, Eagle KA,editors. Aortic dissection and related syndromes. New York:Springer Science; 2007,p46第8頁(yè)/共30頁(yè)主動(dòng)脈夾層病人致死原因主動(dòng)脈夾層病人致死原因 對(duì)病人產(chǎn)生致命影響的不是夾層本身，而是血腫進(jìn)展引起的一系列變化 主動(dòng)脈破裂大出血 嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣返流 心腦腎等重要臟器缺血 心包填塞第9頁(yè)/共30頁(yè)治療原則一旦高度懷疑AD的診斷就應(yīng)該考慮控制高血壓，如能有效控制高血壓，則可緩解急性AD所致的疼痛以

7、及動(dòng)脈分割進(jìn)程1鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)組.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2013,22(9):960-966De Len Ayala IA，et a.l. Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-3052341緊急處理：降低左室射血速度(dp/dt)(也就是降低心肌收縮力，常用-受體阻滯劑)和降低收縮壓，贏得治療(手術(shù)或介入)時(shí)機(jī)并預(yù)防主動(dòng)脈夾層破裂及其他并發(fā)癥需要更緊急、更快速的降壓，治療緊急度15min控制性降壓從急診懷疑主動(dòng)脈夾層即應(yīng)開(kāi)始，并貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中控制性降壓從急診懷疑主動(dòng)脈夾層即應(yīng)開(kāi)始，并貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中(急診急診-ICU-手術(shù)中手

8、術(shù)中-術(shù)后術(shù)后)止痛藥物：足劑量止痛劑(如嗎啡等)緩解疼痛，靜脈注射抗焦慮藥物解除患者的焦慮情緒Stanford B型型限期介入治療；部分復(fù)雜病例需要手術(shù)治療；部分慢性?shī)A層可以保守治療Stanford A型型緊急手術(shù)治療(預(yù)防主動(dòng)脈破裂、心臟壓塞并矯治主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，以減少患者死亡)第10頁(yè)/共30頁(yè)ESC2014 主動(dòng)脈疾病指南在 AD 治療方面，要點(diǎn)如下。 （1）對(duì)于所有 AD 患者，推薦使用緩解疼痛、控制血壓的藥物治療。（，C） （2）對(duì)于 A 型 AD 患者，推薦急診手術(shù)。（，B） （3）若患者罹患 A 型 AD 且出現(xiàn)器官低灌注，推薦采用混合手術(shù)方案治療。（a，B） （4）對(duì)于簡(jiǎn)單

9、 B 型 AD，推薦優(yōu)先考慮藥物治療。（，C） （5）對(duì)于復(fù)雜 B 型 AD，可考慮 TEVAR 治療。（a，B） （6）對(duì)于復(fù)雜 B 型 AD，可考慮手術(shù)治療。（b，C） （7）對(duì)于復(fù)雜 B 型 AD，推薦 TEVAR 治療。（，C）第11頁(yè)/共30頁(yè)國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南明確指出：主動(dòng)脈夾層治療必需高度關(guān)注血壓控制1.Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81 2.Hiratzka LF, et al. J Am Coll Cardiol. 2010 Apr 6;55(14):e27-e129 3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組。中國(guó)實(shí)

10、用外科雜志2008；28(11)：909-912主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療指南主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療指南(2008)3對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性主動(dòng)脈夾層病人，急診的初步治療措施是控制疼痛和血壓胸主動(dòng)脈疾病診斷和管理臨床實(shí)踐指南(2010)2 胸主動(dòng)脈夾層初始治療應(yīng)通過(guò)控制心率和血壓,直接降低主動(dòng)脈壁壓力(I級(jí)推薦) 在沒(méi)有禁忌證的情況下，應(yīng)初始靜脈阻滯劑治療，目標(biāo)心率60bpm 在適當(dāng)?shù)男穆士刂坪螅缪獕喝愿哂?20 mmHg，應(yīng)靜脈血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和 /或其他血管擴(kuò)張藥物，進(jìn)一步降低血壓，但能維持充足的終末器官灌注主動(dòng)脈夾層診斷與治療主動(dòng)脈夾層診斷與治療指南指南(2001)1在等待影像診斷的同時(shí)，必

11、需控制疼痛和降低收縮壓降低收縮壓在100-120mmHg初始治療，需監(jiān)測(cè)心率和血壓血壓，同時(shí)給予阻滯劑和降壓藥物降壓藥物、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療主動(dòng)脈夾層患者需要密切隨訪，主要任務(wù)是控制血壓控制血壓以減少管壁壓力ESCAHA中國(guó)ESC：歐洲心臟病學(xué)會(huì)，AHA：美國(guó)心臟學(xué)會(huì)第12頁(yè)/共30頁(yè)良好的血壓控制是影響A型主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后的關(guān)鍵舉措 根據(jù)末次隨訪的SBP將手術(shù)生存患者分為3組，Kaplan-Meier分析證實(shí)SBP140mm Hg的患者M(jìn)elby SJ,et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Jan;15(1):63-8末次隨訪時(shí)的收縮壓(SBP)：

12、年免于再次手術(shù)的比例(%)SBPp0.001 252例A型急性AD患者修復(fù)術(shù)后超過(guò)25年的隨訪研究結(jié)果(至再次手術(shù)/死亡的平均末次隨訪時(shí)間為6.95.9年)第13頁(yè)/共30頁(yè) 治療原則降低左室射血速度(dp/dt)和降低收縮壓，并預(yù)防急性主動(dòng)脈夾層破裂及其他并發(fā)癥1.鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí).中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2013,22(9):960-6.2. 中國(guó)急診高血診療專(zhuān)家共識(shí),中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2010,30(10):865-76.3. 衛(wèi)生部醫(yī)政司.心血管內(nèi)科臨床路徑2010.4. 華琦.高血壓與主動(dòng)脈夾層.嶺南心血管病雜志.2012;18(1):4-53030分鐘內(nèi)將血壓降至分鐘內(nèi)將血

13、壓降至120mmHg120mmHg以下，心率降至以下，心率降至70bpm70bpm以下以下序號(hào)對(duì)治療原則的闡述1心率保持6070次/min，收縮壓維持在 100110 mm Hg1230分鐘內(nèi)將SBP降至100mmHg(90100/60-70mmHg),心率50-75次/分鐘23快速(十分鐘內(nèi))將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允許，患者能耐受，逐漸調(diào)整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右34在能耐受的情況下，可在2030 min 內(nèi)達(dá)到水平:收縮壓降 100120 mm Hg，平均動(dòng)脈壓降 6070mm Hg4控制高血壓是急性期主動(dòng)脈夾層的

14、首要治療，且對(duì)降壓有更高的要求第14頁(yè)/共30頁(yè)臨床治療高血壓急癥靜脈藥物選擇 1.亞寧定說(shuō)明書(shū)2013年3月29日版 2. Salgado DR, et al. Ann Intensive Care. 2013, 3(1):17降壓藥起效時(shí)間半衰期作用機(jī)制及優(yōu)勢(shì)不良反應(yīng)烏拉地爾1,20.5-5分鐘3.5h1受體阻滯劑(外周+中樞)頭痛，頭暈等硝普鈉21-2分地爾硫卓硝苯地平尼卡地平對(duì)血管的擴(kuò)張作用：維拉帕米地爾硫卓硝苯地平=尼卡地平第20頁(yè)/共30頁(yè)中樞作用中樞作用外周作用外周作用烏拉地爾烏拉地爾腦干腦干5HT1A受體受體降低動(dòng)脈收縮壓和舒張壓降低動(dòng)脈收縮壓和舒張壓交感神經(jīng)節(jié)烏拉地爾烏拉地爾

15、刺激中樞 5羥色胺（HT）1A 受體阻斷外周1-受體腎臟維持或增加腎臟血流NA非反射性心動(dòng)過(guò)速心臟NA交感張力NA5-羥色胺能神經(jīng)元放電頻率減少外周阻力減少外周阻力血管11111第21頁(yè)/共30頁(yè)烏拉地爾用于主動(dòng)脈夾層的推薦來(lái)源年藥物選擇原則中國(guó)急診高血壓專(zhuān)家共識(shí)12010適用于大多數(shù)高血壓急癥，尤其伴高血壓腦病、急性左心衰、主動(dòng)脈夾層的患者主動(dòng)脈夾層(內(nèi)科)臨床路徑22010首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美托洛爾和/或?yàn)趵貭柣虬韭鍫柕?，快?十分鐘內(nèi))將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允許，患者能耐受，逐漸調(diào)整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg

16、和50次/分左右鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)32013主動(dòng)脈夾層患者的血壓管理：n烏拉地爾起效快，持續(xù)時(shí)間適中，容易調(diào)控降壓的速度和幅度，不影響圍手術(shù)期的靶器官灌注，且無(wú)冠脈竊血現(xiàn)象等不良反應(yīng)n合并急性或慢性腎功能不全時(shí), 可作為替代硝普鈉的理想選擇，對(duì)受體阻滯劑禁忌或難以在數(shù)分鐘內(nèi)將血壓降至靶目標(biāo)的患者景在平，陸清聲-B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療技術(shù)要點(diǎn)以及應(yīng)避免的誤區(qū)2014n擴(kuò)張外周阻力血管、降低血壓的藥物可單用或聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑艾司洛爾和(或)擴(kuò)血管制劑烏拉地爾等n如對(duì)受體阻滯劑禁忌或難以在數(shù)分鐘內(nèi)將血壓降至靶目標(biāo)的患者，優(yōu)選靜脈應(yīng)用鹽酸烏拉地爾1.中國(guó)急診高血壓診療專(zhuān)家共識(shí).中國(guó)急

17、救醫(yī)學(xué).2010;30(10)865-876.2. 衛(wèi)生部醫(yī)政司.心血管內(nèi)科臨床路徑.北京：人民衛(wèi)生出版社.2012年9月.P64-68.3. 鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)組.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2013,22(9):960-966.陸清聲,4. 景在平.臨床誤診誤治.2014:27(3):4-6.第22頁(yè)/共30頁(yè)烏拉地爾不引起反射性心動(dòng)過(guò)速 烏拉地爾治療患者的心率平穩(wěn)，而硝普鈉治療5分鐘即患者心率顯著增快，與烏拉地爾比較差異明顯Mllhoff T,et al. Br J Anaesth. 1990 Apr;64(4):493-730例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后發(fā)生動(dòng)脈高血壓患者隨

18、機(jī)平均分組給予硝普鈉(每分鐘0.5-2g/kg)、烏拉地爾(初始推注25mg，之后輸注每小時(shí)30-90mg)或酮色林治療* 組內(nèi)與基線比較P0.05 組間亞寧定與硝普鈉比較P0.05(n=10)(n=10)CABGCABG術(shù)后心動(dòng)過(guò)速可導(dǎo)致心肌氧耗增加和心肌缺血術(shù)后心動(dòng)過(guò)速可導(dǎo)致心肌氧耗增加和心肌缺血第23頁(yè)/共30頁(yè)烏拉地爾可改善心搏量(SV)、心輸出量(CO)及心臟指數(shù)(CI) van der Stroom JG,et al. Br J Anaesth. 1996 May;76(5):645-51n 比較烏拉地爾和硝普鈉在冠狀動(dòng)脈手術(shù)時(shí)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心肌功能及代謝比較烏拉地爾和硝普

19、鈉在冠狀動(dòng)脈手術(shù)時(shí)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心肌功能及代謝情況的開(kāi)放性隨機(jī)臨床研究，硝普鈉組情況的開(kāi)放性隨機(jī)臨床研究，硝普鈉組(n=29)起始按每分鐘起始按每分鐘1-2g/kg、烏拉地爾、烏拉地爾(n=31)初始推注初始推注1次或多次次或多次25mg，之后靜脈輸注，每分鐘，之后靜脈輸注，每分鐘11-21g/kg：基線(擴(kuò)血管治療前)；：開(kāi)始藥物輸注后10分鐘；：開(kāi)胸術(shù)心包打開(kāi)時(shí)*與基線比較P0.05；組內(nèi)與第階段比較P0.05；組間第-階段比較P0.05；組間第-階段比較P0.05第24頁(yè)/共30頁(yè)烏拉地爾可改善缺血心肌能量代謝CVR降低,CSBF增加, MVO2增加同上研究，烏拉地爾組患者的冠狀動(dòng)脈血管阻力下降，冠狀靜脈竇血流量增加顯著烏拉地爾組患者的心肌耗氧量(MVO2)明顯增加，較硝普鈉組患者差異顯著,這一機(jī)制能夠解釋較大的氧供應(yīng) - 需求比 (SNP為1.35，亞寧定為 1.56 )和避免發(fā)生MVO2高水平時(shí)的嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈不良事件van der Stroom JG,et al. Br J Anaesth. 1996 May;76(5):645-51：基線(擴(kuò)血管治療前)；：開(kāi)始藥物輸注后10分鐘；：開(kāi)胸術(shù)心包打開(kāi)時(shí)*與基線比