天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料某還遷房住宅工程安全臺賬

1、 安全保證資料使用舉例 津建安表1-46 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 安全生產(chǎn)責任制考核表施工企業(yè):歌山建設集團天津分公司工程名稱: 新塘組團（一期）f區(qū)住宅還遷房 n0:4月份被考核人黃健康性別男年齡職務職稱項目經(jīng)理職責范圍 負責工程項目全面工作考核日期4.30 責任制考核內(nèi)容 責任制考核情況1、 項目安全管理保證體系的建立。建立各項管理制度、管理人員、班組長進行考核配備專職安全員。2、 各項安全指標完成的情況和考核。安全生產(chǎn)、文明施工、勞動保護、環(huán)境衛(wèi)生綠色施工的管理目標。3、 項目管理人員安全責任制考核。4、 定期組織安全、綠色施工管理的管理例會，制定措施研究解決安全生產(chǎn)中的問題

2、。5、 執(zhí)行施工方案及安全技術(shù)交底綠色施工的交底和考核。6、 組織安全檢查、文明施工、綠色施工的檢查等活動。7、 組織安全培訓和綠色施工教育。1、 該項目建立了安全組織機構(gòu)，共 6個。2、 各項安全指標有相應的考核記錄。3、 制定安全生產(chǎn)責任制 9 個，15 個制度，有定期的責任制考核，均合格。4、 有4次安全例會，有安全生產(chǎn)情況匯報，技術(shù)措施等資料。5、 按程序執(zhí)行施工方案和安全技術(shù)交底，經(jīng)公司考核均合格。6、 組織 4次安全文明施工等檢查。其中對查出 5項次施工隱患問題已按期進行整改。7、 組織了8次安全、綠色施工培訓教育。培訓 210人次。 考核結(jié)果 經(jīng)審核 同志，能落實責任制內(nèi)容，合格

3、。 考核人： 年 月 日 備注：每月底考核 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（1） (津建安表1) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 責任目標考核表 n0:4月份 工程名稱新塘組團（一期）f區(qū)住宅還遷房項目經(jīng)理部 施工單位歌山建設集團天津分公司 項目經(jīng)理黃健康被考核人黃健康 考核日期4.30序號 考核項目 考 核 情 況 1傷亡事故控制指標工傷事故為 0%0、輕傷事故為0 人、重傷為零、死亡為零。 2安全達標 經(jīng)按jgj59-2011檢查標準進行檢查達到優(yōu)良標準 96 分。 3文明施工目標（級別）4月30日經(jīng)評比達到公司級文明工地。 4其它注：目標分解責任人的考核內(nèi)容均在此欄填寫。考核結(jié)果同志能

4、達到責任目標要求。 考核單位（蓋章） 年 月 日 備注：每月底考核 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（2） (津建安表2) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 隱患整改及復查結(jié)果登記表施工企業(yè):廣廈建設集團天津分公司工程名稱: n0: 下達通知日 期通知編號主要內(nèi)容被通知單位復查時間及結(jié)果整改負責人年 月 日 號施工電梯、腳手架 班組 填表人： 日期： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（3） (津建安表3) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 項目部定期檢查記錄 n0:工程名稱新塘組團（一期）f區(qū)住宅還遷房施工單位歌山建設集團天津分公司檢查日期 月 日工程部位基礎檢查負責人郭向陽檢查形式定

5、期參加檢查人員：金利祥 郭向陽 郭苗東 張加明 金波現(xiàn)場存在的問題：1、 三寶四口：施工作業(yè)人員個別人員未戴安全帽。2、 文明施工：鋼筋場地落手清工作未到位。3、 臨時用電：降水班組開關(guān)箱線拖地，違規(guī)現(xiàn)象。4、 塔吊： 10#塔吊禁止使用中。檢測中。6#7#8#9#使用正常。施工機具：手持電動工具電線拖地。 檢查負責人： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（4） (津建安表4) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 隱患整改反饋表 n0:工程名稱新塘組團（一期）f區(qū)住宅還遷房施工單位歌山建設集團天津分公司存在問題項數(shù) 4施工部位基礎整改負責人各班組負責人完成時間 月 日整改結(jié)果：一、 安全

6、管理： 月 日落實整改上述問題的整改，于 月 日落實整改完畢。二、文明施工： 月 日落實整改上述問題的整改，于 月 日落實整改完畢。三、臨時用電： 月 日落實整改上述問題的整改，于 月 日落實整改完畢。四、機械設備：未檢測備案的塔吊正在辦理檢測備案中。手持電動工具 月 日落實整改，于 月 日落實整改完畢其它需要說明的問題 年 月 日4項問題已整改完畢。 復查人： 年 月 日天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（5） (津建安表6) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 安全檢查工作日志工程名稱： 建筑面積： 結(jié)構(gòu)類型： 層數(shù)： 施工單位： 項目經(jīng)理： 開工日期： 竣工日期： 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制

7、（6） (津建安表6-1) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 工程名稱天氣情況工程部位停水停電安全檢查記錄（應填寫如下內(nèi)容：1、安全員當天安全情況。2、發(fā)現(xiàn)的問題及提出書面整改通知、反饋結(jié)果、復查意見。3、總結(jié)經(jīng)驗，制定下一步工作設想。4、其它補充內(nèi)容。） 安全負責人： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（6-1） (津建安表7) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 施工現(xiàn)場違章違紀登記表 n0:工程名稱施工單位項目經(jīng)理施工負責人違章人姓名年齡性別 身份證號碼 操作證號1違章違紀情況 在搭設外檐單排腳手架時，沒有穿防滑鞋、戴安全帽、佩帶安全帶，違反了公司強制性處罰條例的規(guī)定。2處理意見

8、 對 進行安全知識教育。停止作業(yè)一天的處罰，寫出書目報告書、報安全科。3違章違紀處理依據(jù) 根據(jù)公司強制性處罰條例第 條管理規(guī)定。違章人簽字： 安全員： 施工單位負責人： 項目負責人： 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（7） (津建安表8) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 項目部管理人員登記表 施工企業(yè) ：歌山建設集團有限責任公司 n0:項目部名稱新塘組團（一期）f區(qū)住宅還遷房受教育單位歌山建設集團有限責任公司安全教育內(nèi)容三級教育教育日期2013年 月 日序號 姓 名性別年齡職務職稱考核成績受教育者簽名1黃健康男項目經(jīng)理合格2蔣 凌男28施工員合格3李 強男31施工員合格4趙文濤男30技術(shù)員合格

9、5鄭 麗女24資料員合格6金有中男64倉庫合格7郭苗東男46生產(chǎn)經(jīng)理合格11樓炎楚男42技術(shù)員合格9李云龍男28施工員合格10李洪強男26施工員合格11李鑫躍男51施工員合格填表人：郭向陽 日期：2013年3月20日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（8） (津建安表9) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 生產(chǎn)作業(yè)人員教育登記表 施工企業(yè) ：歌山建設集團有限責任公司 n0:項目部名稱新塘組團（一期）f區(qū)住宅還遷房受教育單位歌山建設集團有限責任公 司安全教育內(nèi)容三級教育教育日期2013年 月 日序號 姓 名性別年齡工種入場時間考核成績受教育者簽名12345.6789101112填表人： 郭向陽 日

10、期：2013年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（9） (津建安表10) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 管理人員上崗證復印件 n0:序號001所 屬單位廣廈建設集團天津公司項目部名稱崗位項目經(jīng)理 上崗證復印件序號001所屬單位廣廈建設集團天津公司項目部名稱崗位 安全員 上崗證復印件填表人： 日期： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（1 (津建安表11) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 項目部三級教育記錄 施工企業(yè) ：歌山建設集團天津分公司 n0:項目部名稱新塘組團f區(qū)住宅還遷房教育負責人郭向陽（項目部）教育類別：（定期、經(jīng)常性、季節(jié)性、節(jié)假日）教育日期 教育地點項目部民工學校

11、主講人郭向陽受教育單位電工班組人數(shù) 人1、進入現(xiàn)場必須遵守安全生產(chǎn)六大紀律。2、在拉設臨時電源時，電線均應架空，過道處須用鋼管保護，不得亂拖亂拉，電線被車輾物壓。3、電箱內(nèi)電氣設備應完整無缺，設有專用漏電保護開關(guān)，必須按城鄉(xiāng)建設部標準一只漏電開關(guān)控制一只插座。4、所有移動電具，都應在漏電開關(guān)保護之中，電線無破損，插頭插座應完整，嚴禁不用插頭而用電線直接插入插座內(nèi)。5、人力彎管量，應先好場地，防止滑倒和墜落，操作時面部要避開。6、磚墻剔槽、打眼時，榔頭不得有松動，鑿子應無卷邊、裂紋。樓板、磚墻打透眼時，樓板下面、墻后，不得有人靠近。7、管道燒焊接時，要持特種操作證工作，開具動火證，有監(jiān)護人員和配

12、備滅火器材。8、各類電動工具，要管好、用好，經(jīng)常清洗、注油，嚴禁機械帶“病”運轉(zhuǎn)，各類防護罩應完整無缺。9、所有扶梯都應有防護腳、防滑繩，使用角度為600700為宜，嚴禁使用缺檔、斷檔扶梯。10、電氣設備所用保險絲的額定電流應與其負荷容量相適應。禁止用其他金屬代替保險絲。11、辦公室、更衣室等照明安裝導線應用絕緣子固定，不準用花線、塑料膠質(zhì)線亂拉。12、現(xiàn)場所用各種電線絕緣不準有老化、破皮、漏電等現(xiàn)象。受教育單位負責人項目負責人填表人：郭向陽 日期：2013 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（11） (津建安表12) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 各工種安全培訓記錄 n0:項目名稱新

13、塘組團f區(qū)住宅還遷房施工單位歌山建設集團天津分公司序號 考核日期姓 名年齡性別原工種現(xiàn)工種學習及考核內(nèi)容考核分 數(shù)1 年 月 日 2 年 月 日 電工電工電氣安全技術(shù)合格3 年 月 日 電工電工電氣安全技術(shù)合格4 年 月 日 焊工焊工焊工安全技術(shù)合格5 年 月 日 焊工焊工焊工安全技術(shù)合格6 年 月 日 焊工焊工焊工安全技術(shù)合格7 年 月 日 機械工機械工卷揚機安全技術(shù)合格8 年 月 日 機械工機械工彎曲機安全技術(shù)合格9 年 月 日 機械工機械工切斷機安全技術(shù)合格備注填表人： 日期： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（12） (津建安表13) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 生產(chǎn)作業(yè)人

14、員教育登記表 施工企業(yè) ：歌山建設集團天津分公司 工程名稱：新塘組團（一期）f區(qū)住宅還遷房班組出勤人數(shù)施工內(nèi)容日期活動內(nèi)容 宣讀安全技術(shù)交底及措施要求天氣安全技術(shù)交底：制定措施：填表人： 日期： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（13） (津建安表14) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 安全例會記錄 施工企業(yè) ：歌山建設集團天津分公司 工程名稱：西部新城新塘組團（一期）住宅還遷房f區(qū) n0:會議時間2013.3.27會議地點項目部會議室會議內(nèi)容 現(xiàn)場安全管理及要求參加人數(shù) 人會議范圍項目部全體人員各班組負責人 主持人郭向陽 會 議 記 錄填表人：郭向陽 日期：2013年3月27日 天津

15、市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（14） (津建安表15) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 傷亡事故登記表 施工企業(yè) ：廣廈建設集團天津分公司 n0:工程名稱施工部位事故發(fā)生時間 年 月 日 時 分事故類別 塔吊倒塌主要原因分析 違章操作傷害人姓名傷害情況（死、重、傷）工種及級別性別年齡受過何種安全教育備注事故經(jīng)過和原因：預防事故重復發(fā)生的措施：歇工總?cè)掌?月經(jīng)濟損失直 接 元間 接 元填表人： 項目負責人： 安全負責人： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（15） (津建安表16) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 安全標志牌登記表 施工企業(yè) ：廣廈建設集團天津分公司 工程名稱： n0:序號標志

16、牌內(nèi)容數(shù)量使 用 情 況1注意安全4大門口、架體、東西兩側(cè)2當心火災1民工宿舍3當心觸電4木工棚、卷揚機棚、攪拌機棚等4當心機械傷人2木工棚、卷揚機棚、攪拌機棚等5當心傷手2木工棚、機械棚等6當心吊物2龍門架旁7當心扎腳3首層通道、架體、東西兩側(cè)8當心墜落3首層通道、架體、東西兩側(cè)9必須戴安全帽1掛大門口10禁止跨越11禁止攀登12備注發(fā)放時間、懸掛時間及更換記錄。填表人： 日期： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（16） (津建安表17) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 消防安全專項檢查表 n0:工程名稱新塘組團（一期）f區(qū)住宅還遷房工程地點西部新城新塘組團施工單位歌山建設集團天津分

17、公司檢查時間施工負責人黃健康參加檢查人員黃健康、金利祥、郭向陽消防負責人郭向陽序號檢查項目 檢 查 記 錄1消防責任制項目部確定 郭向陽 負責消防安全工作，分包隊伍設 為兼職負責人，有義務消防組織，消防責任制有考核。 2消防操作規(guī)程有消防操作規(guī)程內(nèi)容。3消防工作檢查記錄有定期的 4 次防火檢查，能及時發(fā)現(xiàn)火險隱患并設有定人、定時間、定措施限起整改記錄。4焊接作業(yè)焊接作業(yè)有動火審批、焊接作業(yè)時與易燃、可燃爆炸物品保持 米安全距離。操作人員有特殊工種操作證，高空動火作業(yè)派人負責監(jiān)護。5用火和電源施工、生活用火的設置、移動有現(xiàn)場消防負責人的批準。在現(xiàn)場重點防火部位設置了 2 具干粉滅火器。6宿舍防火

18、宿舍通道較好，使用非燃或難燃材料搭建，每間工棚面積不大于32m2，住人未超過10人，設1個門，門的寬度不少于1米。工棚內(nèi)無從事易燃易爆物品的作業(yè)和儲存。7消防管理資料各類消防資料齊全。8其它檢查結(jié)果 符合jgj59-2011檢查標準的要求。 檢查負責人： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（17） (津建安表18) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 動火作業(yè)申請表施工企業(yè):歌山建設集團天津分公司工程名稱: 新塘組團（一期）f區(qū)住宅還遷房 n0: 作業(yè)班組 作業(yè)人 監(jiān)護人動火時間 月 日至 月 日滅火器材數(shù)量干粉滅火器 個作業(yè)部位及簡易圖 作業(yè)性質(zhì)防護措施 設專人監(jiān)護。另設2個干粉滅火器，5

19、okg的水，沙50斤。 監(jiān)護人： 年 月 日審批意見 保衛(wèi)部門負責人： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（18） (津建安表19) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 動 火 監(jiān) 護 記 錄施工企業(yè):歌山建設集團天津分公司工程名稱: 新塘組團（一期）f區(qū)住宅還遷房 n0: 工程項目陽臺欄板焊接作業(yè)班組作業(yè)時間作業(yè)性質(zhì)滅火器材品種數(shù)量監(jiān)護人 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日備 注設了接火斗，防止火花四濺，滅火器，水50公斤，砂50公斤。填表人： 日期： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（19） (津建安表20) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 施工不擾民群眾來訪登記施工企業(yè):廣

20、廈建設集團天津分公司工程名稱: n0: 來訪時間反映問題解決措施解決時間完成負責人 年 月 日夜間連續(xù)施工，其卷揚機、龍門架上料的噪音太大，影響居民休息。從 月 日起，晚上11時至早上6時不得施工。 年 月 日 年 月 日夜間施工卸料，噪音太大，影響居民休息。卸料時減少噪音。適當調(diào)整夜間卸料時間。并設專人負責。 年 月 日 年 月 日居民樓前設置電鋸，噪聲超標，影響居民正常生活。從 月 日起，拆除電鋸，避開居民區(qū)。 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（20） (津建安表21) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 腳手架施工方案變更表 n0: 工程名稱施工單位廣廈建設集團天津分公司變更部門變更

21、日期 年 月 日變更主要內(nèi)容：應填寫如下內(nèi)容：1、原方案的設計情況。 2、變更原因。 3、變更具體項目。 4、變更的效果。 5、建筑單位對變更的意見。設計變更人： 審核人： 建設單位負責人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日備注 天津市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（21） (津建安表22) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 水電安裝安全技術(shù)交底施工企業(yè):歌山建設集團天津分公司 n0: 工程名稱西部新城新塘組團f區(qū)工 種 水電班組施工部位基礎部位交底時間2013年6月 3日 電工安全技術(shù)交底 1、進入現(xiàn)場必須遵守安全生產(chǎn)六大紀律。2、在拉設臨時電源時，電線均應架空，過道處須用鋼管保護，不得亂拖亂拉，電

22、線被車輾物壓。3、電箱內(nèi)電氣設備應完整無缺，設有專用漏電保護開關(guān)，必須按城鄉(xiāng)建設部標準一只漏電開關(guān)控制一只插座。4、所有移動電具，都應在漏電開關(guān)保護之中，電線無破損，插頭插座應完整，嚴禁不用插頭而用電線直接插入插座內(nèi)。5、人力彎管量，應先好場地，防止滑倒和墜落，操作時面部要避開。6、磚墻剔槽、打眼時，榔頭不得有松動，鑿子應無卷邊、裂紋。樓板、磚墻打透眼時，樓板下面、墻后，不得有人靠近。7、管道燒焊接時，要持特種操作證工作，開具動火證，有監(jiān)護人員和配備滅火器材。8、各類電動工具，要管好、用好，經(jīng)常清洗、注油，嚴禁機械帶“病”運轉(zhuǎn)，各類防護罩應完整無缺。9、所有扶梯都應有防護腳、防滑繩，使用角度為

23、600700為宜，嚴禁使用缺檔、斷檔扶梯。10、電氣設備所用保險絲的額定電流應與其負荷容量相適應。禁止用其他金屬代替保險絲。11、辦公室、更衣室等照明安裝導線應用絕緣子固定，不準用花線、塑料膠質(zhì)線亂拉。12、現(xiàn)場所用各種電線絕緣不準有老化、破皮、漏電等現(xiàn)象。被交底人： 交底人： 安全員： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（22） (津建安表23) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 雙排落地式腳手架驗收表 n0: 工程名稱施工單位廣廈建設集團天津分公司架體種類架體高度驗收日期架體總長度架體何載2.0kn/m2分段驗收高度施工負責人參加驗收人員驗收項目 施工方案要求

24、驗 收 情 況腳手架有關(guān)技術(shù)資料設計搭設簡圖、專項安全技術(shù)措施、安全技術(shù)交底等。有搭設施工平面圖、正側(cè)立面圖、拉接點設置部位等簡圖，有方案、有安全技術(shù)措施和安全技術(shù)交底等資料。符合要求。架體基礎應平整、夯實、墊通木板或槽鋼、裝底座、設掃地桿，有排水措施?；A平整、已夯實、墊長 米寬 cm厚 cm模板或槽鋼 型號，墊底座、立桿底部 cm高度設置掃地桿。排水溝距墻 cm，符合設計要求。架體支撐系統(tǒng)立桿、大橫桿、小橫桿架設應符合設計。立桿間距1.5米、大橫桿間距1.8米每個接點處設置小橫桿，符合設計要求。架體穩(wěn)定剪刀撐設置，架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)應符合設計要求。架體設置連續(xù)剪刀撐，水平距離每隔4.5米設

25、置拉接點、標準層3.6米設置拉接點轉(zhuǎn)角1米處必須設置拉接點，按方案設計與建筑物拉接，符合要求。安全裝置架體防護應按標準做好施工層防護欄桿，腳手板鋪設等架體施工層設兩道護欄分別是0.6米1.2米各一道，施工層腳手板滿鋪、沿外側(cè)連續(xù)設置20cm高踢腳板，均符合要求。驗收意見搭設負責人項目負責人安全技術(shù)主管部門具備使用功能簽字： 年 月 日 同意使用 簽字： 年 月 日 同意使用 簽字： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（23） (津建安表24) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 三寶四口檢查記錄 n0: 工程名稱新塘組團（一期）f區(qū)住宅還遷房檢查時間部位基礎、施工單位歌山建設集團天津分公 司

26、檢查負責人郭向陽參加檢查人金利祥 郭向陽 郭苗東 張加明 檢 查 記 錄 檢查負責人： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（24） (津建安表25) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 架子工作業(yè)人員登記表 施工單位：歌山建設集團天津分公司 n0: 項目名稱新塘組團（一期）f區(qū)住宅還遷房登記日期2013.5.2序號姓 名工種工齡等級發(fā)證單位證書編號備注1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 填表人： 郭向陽 日期： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（25） (津建安表26) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 作業(yè)人員操作證復印件 n0:序號001所 屬單位歌山建設集團

27、天津公司項目部名稱工種架子工 上崗證復印件序號002所屬單位歌山建設集團天津公司項目部名稱工種 架子工 上崗證復印件填表人：郭向陽 日期： 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（26） (津建安表27) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 安全網(wǎng)產(chǎn)品登記表 n0:生產(chǎn)經(jīng)銷單位產(chǎn)品類型及型號 安全網(wǎng)經(jīng)銷負責人ml1.8x 6四證名稱23930088，0-99-288，xk20-1140133，合格證 號序號產(chǎn)品進貨情況 使用部位 使用情況負責人簽字時 間數(shù) 量1 年 月 日100片 x 層至 x 層達到標準要求 x x x2年 月 日200片x 層至 x 層達到標準要求 x x x3年 月 日1

28、000片x 層至 x 層達到標準要求 x x x45678910 天津市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（27） (津建安表28) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 基坑支護驗收表 n0:工程名稱新塘組團（一期）f區(qū)住宅還遷房施工單位歌山建設集團天津分公司結(jié)構(gòu)類型環(huán)梁支護支護面積x x m2深度 米驗收日期年 月 日項目經(jīng)理參加人員驗收項目 施工方案要求 驗 收 情 況資 料應有設計計算書、施工詳圖、安全措施有設計計算書，有施工詳圖 份，有施工安全措施 項內(nèi)容。選用材料灌注樁、環(huán)梁、工字鋼按方案施工選用支撐系統(tǒng)：四周為灌注樁支護墻，環(huán)梁 m m m 梁上分部 根混凝土支撐梁，梁截面 m x m ，在環(huán)梁處

29、有 根支撐柱，支撐柱上用大型工字鋼焊接作為環(huán)梁底托。符合要求沉降觀測按時對建筑物沉降情況進行觀測有支護變形監(jiān)護措施，有沉降觀測點平面圖及觀測記錄。其 它驗收結(jié)果 符合jgj55-2011安全檢查標準的要求。 項目負責人： 安全技術(shù)主管部門： 年 月 日 年 月 日 天津市建設安全監(jiān)督站監(jiān)制（28） (津建安表29) 天津市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料 模板工程驗收表 n0:工程名稱施工單位廣廈建設集團天津分公司模板類型驗收部位驗收日期年 月 日項目經(jīng)理參加人員驗收項目 施工方案要求 驗 收 情 況資 料應有設計計算書、及施工圖，混凝土輸送方法及措施應符合設計要求，嚴格安全技術(shù)交底。有支撐系統(tǒng)設計計算書及梁、柱、板等模板施工圖。采取泵送商品混凝土輸送方法，有安全措施，安全技術(shù)交底全面有針對性，符合要求支撐穩(wěn)定支撐系統(tǒng)要符合強度和穩(wěn)定的要求。支撐系統(tǒng)采用3.2m鋼管、扣件搭設，支撐高度 米、間距 米、步距 米、設剪刀撐 組確定穩(wěn)定，符合要求。施工何載模板上應均勻堆料不超載，設專用走道墊板。模板上面堆積的鋼筋，均分散馬放，無超荷載情況，有專用走道墊板等。符合要求。其 它驗收結(jié)果 符合jgj55-99安全檢查標準的要求。 項目負責人： 安全技術(shù)主