病毒性肝炎2012

1、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院保健醫(yī)療部 王琳天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院定義定義* * 由肝炎病毒引起的肝臟彌漫性由肝炎病毒引起的肝臟彌漫性病變，由于肝細(xì)胞變性、壞死、再病變，由于肝細(xì)胞變性、壞死、再生和間質(zhì)炎癥及增生為主的改變導(dǎo)生和間質(zhì)炎癥及增生為主的改變導(dǎo)致肝功能異常的一種急性或慢性傳致肝功能異常的一種急性或慢性傳染性疾病染性疾病。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 病毒性肝炎病毒性肝炎( (viral hepatitis) ) 五種不同肝炎病毒五種不同肝炎病毒 以肝臟損害為主的一組傳染性疾病以肝臟損害為主的一組傳染性疾病天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總

2、醫(yī)院病毒分型病毒分型正式命名的正式命名的5 5種肝炎種肝炎甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒 hepatitis A virus 甲型肝炎甲型肝炎乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 hepatitis B virus 乙型肝炎乙型肝炎 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 hepatitis C virus 丙型肝炎丙型肝炎 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 hepatitis D virus 丁型肝炎丁型肝炎 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒 hepatitis E virus 戊型肝炎戊型肝炎引引 言言天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院根據(jù)傳播途徑的不同分類根據(jù)傳播途徑的不同分類糞口途徑糞口途徑 甲甲型和型和戊戊型肝炎型肝炎 季節(jié)性，

3、可引起暴發(fā)或流行，無慢性肝炎季節(jié)性，可引起暴發(fā)或流行，無慢性肝炎血液途徑傳播及母嬰傳播血液途徑傳播及母嬰傳播 乙乙、丙丙和和丁丁型肝炎，多為散發(fā)，無季節(jié)性，有慢性化傾向，型肝炎，多為散發(fā)，無季節(jié)性，有慢性化傾向，部分病例可發(fā)展成肝硬化和肝細(xì)胞癌部分病例可發(fā)展成肝硬化和肝細(xì)胞癌( (HCC) ) 引引 言言天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 危害危害 世界范圍流行，我國是高發(fā)區(qū)，尤其甲肝和乙肝世界范圍流行，我國是高發(fā)區(qū)，尤其甲肝和乙肝表表1 19921 199219951995年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查人數(shù)人數(shù)病毒類型病毒類型狀態(tài)狀態(tài)9.79.7億億HAV

4、HAV感染過感染過6.96.9億億HBVHBV感染過感染過/ /正在感染正在感染140140萬萬HBVHBV和和HDV HDV 同時攜帶同時攜帶38003800萬萬HCVHCV攜帶攜帶2.12.1億億HEVHEV感染過感染過引引 言言天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 據(jù)據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生部2003200320052005年全國法定報告?zhèn)魅静∫咔槟耆珖ǘ▓蟾鎮(zhèn)魅静∫咔?肝炎總發(fā)病率和死亡率有不同程度肝炎總發(fā)病率和死亡率有不同程度 發(fā)病率發(fā)病率仍位于法定報告?zhèn)魅静〉娜晕挥诜ǘ▓蟾鎮(zhèn)魅静〉牡谝?、二位第一、二位，死亡死亡率率位于位于第三位，第三位，其中其?甲肝發(fā)病率甲肝發(fā)病率 乙肝發(fā)病率乙肝發(fā)病率

5、丙肝發(fā)病率丙肝發(fā)病率 戊肝發(fā)病率呈波動狀態(tài)戊肝發(fā)病率呈波動狀態(tài) 甲、乙肝疫苗接種面積甲、乙肝疫苗接種面積 防制力度防制力度引引 言言天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院第一節(jié)第一節(jié) 甲型肝炎甲型肝炎第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎第三節(jié)第三節(jié) 丙型肝炎丙型肝炎第四節(jié)第四節(jié) 丁型肝炎丁型肝炎第五節(jié)第五節(jié) 戊型肝炎戊型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院第一節(jié) 甲型肝炎 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒( (HAV) ) 以肝臟損害為主的急性腸道傳染病以肝臟損害為主的急性腸道傳染病 以糞口途徑傳播為主，可形成暴發(fā)或以糞口途徑傳播為主，可形成暴發(fā)或流行，主要感染對象為兒童及青少年流行，主要感染對象為兒童及

6、青少年 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 病原學(xué)病原學(xué) 流行過程流行過程 流行特征流行特征 預(yù)防策略與措施預(yù)防策略與措施第一節(jié)第一節(jié) 甲型肝炎甲型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 形態(tài)結(jié)構(gòu)與分子生物學(xué)形態(tài)結(jié)構(gòu)與分子生物學(xué) 小小RNA病毒科嗜肝病毒屬病毒科嗜肝病毒屬 直徑直徑272732nm32nm 無包膜，球形，由無包膜，球形，由3232個殼粒組成個殼粒組成2020面體對稱球形顆粒面體對稱球形顆粒 內(nèi)含單股正鏈內(nèi)含單股正鏈RNA，7,5007,500個左右核苷酸個左右核苷酸 第一節(jié)第一節(jié) 甲型肝炎甲型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 抵抗力抵抗力 較一般腸道病毒抵抗力強(qiáng)較一

7、般腸道病毒抵抗力強(qiáng) 在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水產(chǎn)品中在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水產(chǎn)品中 HAV易通過食物和水在人群中傳播易通過食物和水在人群中傳播 存活數(shù)天至數(shù)月存活數(shù)天至數(shù)月第一節(jié)第一節(jié) 甲型肝炎甲型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 溫溫 度度 60 1h60 1h仍可存活仍可存活 101012h12h部分滅活部分滅活 100 1min100 1min完全滅活完全滅活 44其抗原性和組織培養(yǎng)活性可保持其抗原性和組織培養(yǎng)活性可保持1 1年年 -20-20可存活多年并保持傳染性可存活多年并保持傳染性 第一節(jié)第一節(jié) 甲型肝炎甲型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院化學(xué)消毒劑化

8、學(xué)消毒劑 抵抗力強(qiáng)于腸道病毒屬病毒抵抗力強(qiáng)于腸道病毒屬病毒 3% 3%福爾馬林福爾馬林5 5min均可滅活均可滅活 70%70%乙醇乙醇3 3min部分滅活部分滅活 不耐受冷凍干燥，對紫外線敏感不耐受冷凍干燥，對紫外線敏感第一節(jié)第一節(jié) 甲型肝炎甲型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院圖圖1HAV電鏡圖電鏡圖第一節(jié)第一節(jié) 甲型肝炎甲型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院二、流行過程二、流行過程傳染源傳染源 急性期患者急性期患者 亞臨床感染者亞臨床感染者 靈長類動物靈長類動物( (黑猩猩、狨猴及獼猴等黑猩猩、狨猴及獼猴等) ) 作為傳染源的意義不大作為傳染源的意義不大第一節(jié)第一節(jié) 甲型肝炎

9、甲型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院傳播途徑傳播途徑 經(jīng)食物傳播 經(jīng)食用受污染的貝殼類水產(chǎn)品經(jīng)食用受污染的貝殼類水產(chǎn)品 經(jīng)產(chǎn)、供、銷環(huán)節(jié)污染的食物經(jīng)產(chǎn)、供、銷環(huán)節(jié)污染的食物 經(jīng)水傳播 衛(wèi)生條件差的國家和地區(qū)衛(wèi)生條件差的國家和地區(qū) 特點特點 發(fā)病者多飲用同一水源，病例分布發(fā)病者多飲用同一水源，病例分布與供水范圍一致與供水范圍一致 日常生活接觸傳播 第一節(jié)第一節(jié) 甲型肝炎甲型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院人群易感性人群易感性 普遍易感普遍易感，感染后可獲得，感染后可獲得持久的免疫力持久的免疫力，再次感染極為罕見再次感染極為罕見 嬰幼兒期嬰幼兒期 甲肝的易感性最高（尤其甲肝的易感性

10、最高（尤其8 8月月-2-2歲）歲） 人群易感性人群易感性 影響甲肝流行的影響甲肝流行的關(guān)鍵因素關(guān)鍵因素接種甲肝疫苗接種甲肝疫苗 降低人群易感性的重要措施降低人群易感性的重要措施第一節(jié)第一節(jié) 甲型肝炎甲型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院時間分布時間分布周期性、季節(jié)性周期性、季節(jié)性人群分布人群分布高流行區(qū)高流行區(qū)低年齡人群，以嬰幼兒為多，低年齡人群，以嬰幼兒為多，514歲發(fā)病率高，歲發(fā)病率高，14歲后隨年齡增長而歲后隨年齡增長而低流行區(qū)低流行區(qū)發(fā)病年齡后移，成人發(fā)病比例高發(fā)病年齡后移，成人發(fā)病比例高第一節(jié)第一節(jié) 甲型肝炎甲型肝炎三、流行特征三、流行特征天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

11、20天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院四、預(yù)防策略與措施四、預(yù)防策略與措施管理傳染源：管理傳染源：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離、早治療早隔離、早治療切斷傳播途徑：切斷傳播途徑：保護(hù)易感人群：保護(hù)易感人群：主動免疫主動免疫甲肝減毒活疫苗甲肝減毒活疫苗被動免疫被動免疫甲肝免疫球蛋白甲肝免疫球蛋白第一節(jié)第一節(jié) 甲型肝炎甲型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒( (HBV) ) 以肝臟炎性病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊∫愿闻K炎性病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 病原學(xué)病原學(xué) 流行過程流行過程 流行特

12、征流行特征 預(yù)防策略與措施預(yù)防策略與措施第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院形態(tài)與基因結(jié)構(gòu)形態(tài)與基因結(jié)構(gòu)抵抗力抵抗力 HBV抗原抗體系統(tǒng)抗原抗體系統(tǒng)自然史自然史動物模型和體外培養(yǎng)動物模型和體外培養(yǎng)一、病原學(xué)一、病原學(xué)第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 形態(tài)與基因結(jié)構(gòu)形態(tài)與基因結(jié)構(gòu)嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科( (Hepadnaviridae) )正肝正肝DNA病毒屬病毒屬電鏡：電鏡：3 3種形態(tài)種形態(tài)第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎圖圖2 2圖圖3 3天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎圖圖4 4天津醫(yī)科大

13、學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 較強(qiáng)，對低溫、干燥、紫外線均有耐受性較強(qiáng)，對低溫、干燥、紫外線均有耐受性 自然條件自然條件 停留于物品表面停留于物品表面 1 1周周 保持感染性保持感染性 3737下下3030d抗原性穩(wěn)定抗原性穩(wěn)定 pH2 2時時6 6h、6060時時1010h或或100100下下1010min感染性消失，但仍感染性消失，但仍有抗原性有抗原性 70%70%乙醇不能滅活乙醇不能滅活 煮沸煮沸3030min/121/121高壓高壓2020min/160/160干熱干熱2 2h等可滅活等可滅活 0.1% %KMnO4/ /2% %戊二醛戊二醛/ /0.5% %過氧乙酸過氧乙酸/ /5%

14、%次氯酸鈉可次氯酸鈉可消毒消毒抵 抗抵 抗力力第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 HBsAg 最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志之一最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志之一 是是HBVHBV感染的基本標(biāo)志感染的基本標(biāo)志 HBsAg陽性見于陽性見于 乙肝的潛伏期、急性期乙肝的潛伏期、急性期 慢性乙肝慢性乙肝 病毒攜帶病毒攜帶 與與HBV感染有關(guān)的肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌感染有關(guān)的肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌 注意注意 HBsAg陰性并不能完全排除陰性并不能完全排除HBVHBV感染感染 HBV抗原抗體系統(tǒng)抗原抗體系統(tǒng) 第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 抗抗- -HBs特

15、異性中和抗體、保護(hù)性抗體特異性中和抗體、保護(hù)性抗體 抗抗- -HBs陽性可見于陽性可見于 乙型肝炎恢復(fù)期，在乙型肝炎恢復(fù)期，在HBsAg消失后間隔一定時間抗消失后間隔一定時間抗- -HBs出現(xiàn)隱性感染的健康人，自身產(chǎn)生了免疫力出現(xiàn)隱性感染的健康人，自身產(chǎn)生了免疫力 注射乙肝疫苗或乙肝高效價免疫球蛋白注射乙肝疫苗或乙肝高效價免疫球蛋白( (HBIG) )后，后，產(chǎn)生的主動或被動免疫產(chǎn)生的主動或被動免疫第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 HBcAg 不能從血清中直接檢出不能從血清中直接檢出 抗抗- -HBc 非中和抗體、分非中和抗體、分IgM和和IgG 主要見于慢性

16、感染和既往感染主要見于慢性感染和既往感染 抗抗- -HBc IgM 通常在出現(xiàn)癥狀時即可檢出，一般持續(xù)約通常在出現(xiàn)癥狀時即可檢出，一般持續(xù)約6 6個個月，提示月，提示HBV 復(fù)制，是急性感染的重要指標(biāo)，也是慢性活復(fù)制，是急性感染的重要指標(biāo)，也是慢性活動性肝炎的重要標(biāo)志動性肝炎的重要標(biāo)志 抗抗- -HBc IgG 在抗在抗- -HBc IgM下降及消失后出現(xiàn)，可伴隨感下降及消失后出現(xiàn)，可伴隨感染者終生存在染者終生存在第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 HBeAg 與與HBsAg平行出現(xiàn)，較平行出現(xiàn)，較HBsAg消失早消失早 意義意義 體內(nèi)體內(nèi)HBVHBV復(fù)制、傳染

17、性強(qiáng)的標(biāo)志復(fù)制、傳染性強(qiáng)的標(biāo)志 急性乙型肝炎的輔助診斷急性乙型肝炎的輔助診斷 判斷預(yù)后的指標(biāo)：判斷預(yù)后的指標(biāo)：HBeAg轉(zhuǎn)陰，表示轉(zhuǎn)陰，表示HBV復(fù)制復(fù)制減少或終止，預(yù)后好；若減少或終止，預(yù)后好；若HBeAg持續(xù)陽性，則預(yù)后不良，持續(xù)陽性，則預(yù)后不良，易轉(zhuǎn)為慢性易轉(zhuǎn)為慢性 抗抗- -HBe HBeAg消失后出現(xiàn)無癥狀消失后出現(xiàn)無癥狀HBV攜帶者及非活攜帶者及非活動期慢性肝炎患者表示動期慢性肝炎患者表示HBV在體內(nèi)復(fù)制減少或終止，在體內(nèi)復(fù)制減少或終止，傳染性減弱或消失傳染性減弱或消失 第二節(jié)第二節(jié) 乙型肝炎乙型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院32HBV血清標(biāo)志物及其意義HBV血清標(biāo)志物急

18、性乙型肝炎HBV感染恢復(fù)期慢性乙型肝炎非活動性攜帶者隱匿性乙型肝炎HBsAg+-+-HBsAb-+-/+HBcAb(total)+-/+HBeAg+-+/-/+HBeAb-+-/+-/+HBVDNA+-+,=105拷貝/ml+,女性女性主要集中在高危人群主要集中在高危人群時間分布時間分布無明顯的季節(jié)性，以散發(fā)為主無明顯的季節(jié)性，以散發(fā)為主第三節(jié)第三節(jié) 丙型肝炎丙型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院48天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院四、預(yù)防策略與措施四、預(yù)防策略與措施 防制原則防制原則與乙肝基本相同與乙肝基本相同 但因病毒變異頻繁但因病毒變異頻繁, ,目前目前尚無有效疫苗尚無有效疫苗

19、 以切斷傳播途徑為主以切斷傳播途徑為主 第三節(jié)第三節(jié) 丙型肝炎丙型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院第四節(jié)第四節(jié) 丁型肝炎丁型肝炎 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒( (HDV) ) 以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊∫愿闻K病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?HDV須與須與HBV聯(lián)合感染或重疊感染才能致病聯(lián)合感染或重疊感染才能致病天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院第四節(jié)第四節(jié) 丁型肝炎丁型肝炎 病原學(xué)病原學(xué) 流行過程流行過程 流行特征流行特征 預(yù)防策略與措施預(yù)防策略與措施天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院一一 、病、病 原原 學(xué)學(xué) 完整的完整的HDV顆粒顆粒 HDV基因組和抗原（基因組和抗原（HDAg）所組成的核

20、殼體，包）所組成的核殼體，包膜是膜是HBsAg 單股負(fù)鏈、環(huán)狀單股負(fù)鏈、環(huán)狀RNA 1700 1700個核苷酸個核苷酸 穩(wěn)定，不易變異穩(wěn)定，不易變異 第四節(jié)第四節(jié) 丁型肝炎丁型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 缺陷病毒缺陷病毒 復(fù)制需要復(fù)制需要HBV等嗜肝等嗜肝DNA病毒為其提供外殼，病毒為其提供外殼，并協(xié)助其組裝、成熟、分泌和釋放并協(xié)助其組裝、成熟、分泌和釋放 1 1個血清型個血清型 抗抗- -HDV IgM：用于早期診斷：用于早期診斷 抗抗- -HDV IgG：診斷慢性：診斷慢性HDV感染的血清學(xué)標(biāo)志感染的血清學(xué)標(biāo)志 第四節(jié)第四節(jié) 丁型肝炎丁型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)

21、院二、流行過程二、流行過程 傳染源傳染源丁肝病人丁肝病人無癥狀攜帶者無癥狀攜帶者第四節(jié)第四節(jié) 丁型肝炎丁型肝炎傳播途徑傳播途徑與乙肝類似與乙肝類似人群易感性人群易感性普遍易感普遍易感天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院三、流行特征三、流行特征 全球分布分布 HDV感染高度流行區(qū)感染高度流行區(qū) 地中海地區(qū)、中東、中亞、西非、南美亞馬遜河盆地地中海地區(qū)、中東、中亞、西非、南美亞馬遜河盆地 和南太平洋某些島嶼和南太平洋某些島嶼 我國我國 城市城市 農(nóng)村農(nóng)村 無性別、年齡差異無性別、年齡差異第四節(jié)第四節(jié) 丁型肝炎丁型肝炎HDV患病率患病率高高中等中等低低極低極低沒有數(shù)據(jù)沒有數(shù)據(jù)臺灣臺灣太平洋島國太平洋

22、島國圖圖14丁肝感染的地理分布丁肝感染的地理分布57天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院四、預(yù)防策略與措施四、預(yù)防策略與措施 主要防制措施與主要防制措施與乙肝相同乙肝相同 接種乙肝疫苗接種乙肝疫苗 加強(qiáng)獻(xiàn)血管理加強(qiáng)獻(xiàn)血管理防止防止HBV攜帶者和攜帶者和HDV攜帶者密切接觸攜帶者密切接觸第四節(jié)第四節(jié) 丁型肝炎丁型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院第五節(jié)第五節(jié) 戊型肝炎戊型肝炎 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒( (HEV) ) 糞糞- -口途徑傳播的口途徑傳播的 以肝臟損害為主的急性傳染病以肝臟損害為主的急性傳染病天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 病原學(xué)病原學(xué) 流行過程流行過程 流行特征流行特

23、征 預(yù)防策略與措施預(yù)防策略與措施第五節(jié)第五節(jié) 戊型肝炎戊型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院一、病原學(xué)一、病原學(xué)杯狀病毒科杯狀病毒科結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 無包膜、直徑無包膜、直徑2734nm、20面體面體表面有鋸齒狀刻缺和突起的圓球狀顆粒表面有鋸齒狀刻缺和突起的圓球狀顆粒實心和空心兩種顆粒實心和空心兩種顆粒單股正鏈單股正鏈RNA7,200個核苷酸個核苷酸,3個開放讀碼框架個開放讀碼框架抵抗力抵抗力不穩(wěn)定，對高鹽、氯化銫和氯仿敏感不穩(wěn)定，對高鹽、氯化銫和氯仿敏感反復(fù)凍融易降解反復(fù)凍融易降解48、35d病毒滴度病毒滴度第五節(jié)第五節(jié) 戊型肝炎戊型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院二、流行過程二、流行

24、過程 傳染源傳染源潛伏末期和急性期病人潛伏末期和急性期病人(臨床型臨床型、亞臨床型和隱性感染、亞臨床型和隱性感染)傳播途徑傳播途徑經(jīng)糞經(jīng)糞-口途徑傳播口途徑傳播人群易感性人群易感性人對人對HEV普遍易感普遍易感抗體抗體抗抗-HEV：中和病毒：中和病毒第五節(jié)第五節(jié) 戊型肝炎戊型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院三、流行特征三、流行特征地區(qū)分布地區(qū)分布世界性分布世界性分布亞、非、中美洲的發(fā)展中國家亞、非、中美洲的發(fā)展中國家我國我國北方北方南方、東部南方、東部西部、農(nóng)村西部、農(nóng)村城市城市時間分布時間分布明顯的季節(jié)性，多見于雨季或洪水后明顯的季節(jié)性，多見于雨季或洪水后人群分布人群分布多青壯年，高

25、發(fā)年齡在多青壯年，高發(fā)年齡在1535歲歲,一般男性患病一般男性患病女性女性孕產(chǎn)婦罹患率孕產(chǎn)婦罹患率病死率病死率第五節(jié)第五節(jié) 戊型肝炎戊型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院64天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院四、預(yù)防策略與措施四、預(yù)防策略與措施 與甲肝基本相同與甲肝基本相同 應(yīng)采取應(yīng)采取以切斷傳播途徑為主以切斷傳播途徑為主的綜合預(yù)防措施的綜合預(yù)防措施 第五節(jié)第五節(jié) 戊型肝炎戊型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院表表5 5 我國病毒性肝炎主要流行病學(xué)特點的比較我國病毒性肝炎主要流行病學(xué)特點的比較 比較項目甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病原學(xué)病毒RNADNARNARNA，缺陷病毒RNA抵抗力較

26、腸道病毒強(qiáng)強(qiáng)較強(qiáng)弱弱流行過程傳染源急性期病人和亞臨床感染者病人和帶毒者同乙肝同乙肝同甲肝傳播途徑糞-口途徑血、母嬰、性接觸傳播同乙肝與乙肝同同甲肝人群易感性易感，免疫力持久易感，部分免疫力持久易感，無免疫力易感，無免疫力易感，免疫力時間短 我國流行特征地區(qū)性高高高低高城鄉(xiāng)差異農(nóng)村高農(nóng)村高無差別城市高農(nóng)村高季節(jié)性明顯無無無有高發(fā)年齡嬰幼兒兒童期 青壯年15歲人群，青壯年無差異1535歲孕產(chǎn)婦性別無男高女略高無無家庭聚集性存在明顯存在無存在預(yù)防策略與措施原則切斷傳播途徑免疫預(yù)防為主防治兼顧切斷傳播途徑通過防制乙肝切斷傳播途徑主動免疫甲肝疫苗乙肝疫苗無乙肝疫苗無被動免疫人免疫球蛋白HBIG無無無第五

27、節(jié)第五節(jié) 戊型肝炎戊型肝炎天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院病理病理病理上它們都具有整個肝臟彌散病理上它們都具有整個肝臟彌散性受侵，細(xì)胞變性，壞死、再生、性受侵，細(xì)胞變性，壞死、再生、間質(zhì)炎癥及增生為主的改變。間質(zhì)炎癥及增生為主的改變。病毒性肝炎可引起以肝細(xì)胞為主病毒性肝炎可引起以肝細(xì)胞為主黃疸和不同程度梗阻的黃疸黃疸和不同程度梗阻的黃疸 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院介紹：H & E染色病理切片 肝腺泡內(nèi)炎癥較明顯肝小葉P PP PV V中央靜脈肝細(xì)胞索門管區(qū)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) -潛伏期潛伏期甲型肝炎為甲型肝炎為3030天天乙型肝炎為乙型肝炎為707

28、08080天天丙型肝炎為丙型肝炎為7 7周周丁型肝炎為丁型肝炎為4 42020周周戊型肝炎為戊型肝炎為3636天左右天左右此后出現(xiàn)急性肝炎此后出現(xiàn)急性肝炎若病程延長超過若病程延長超過6 6個月或疾病反復(fù)發(fā)作者轉(zhuǎn)為個月或疾病反復(fù)發(fā)作者轉(zhuǎn)為慢性肝炎。慢性肝炎。 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-臨床分型臨床分型 * * 急性肝炎急性肝炎 急性無黃疸型；急性無黃疸型；急性黃疸型急性黃疸型。老年。老年人以黃疸型為主，約占人以黃疸型為主，約占90%90%，無黃疸型者只占，無黃疸型者只占8.68.6-11.1-11.1。慢性肝炎慢性肝炎 輕度中度重度。輕度中度重度。重型肝炎重型肝炎 急

29、性重型急性重型；亞急性重型；亞急性重型慢性重型慢性重型肝炎肝炎。以乙肝為主，約占。以乙肝為主，約占77.1-92%77.1-92%，其他僅占，其他僅占17.4%-23.9%17.4%-23.9%。淤膽型肝炎淤膽型肝炎。 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 約占約占24.724.7-37.6%-37.6%。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院老年人病毒性肝炎的臨床特點老年人病毒性肝炎的臨床特點* *老年肝炎病情重，易慢性化、治愈率低。老年肝炎病情重，易慢性化、治愈率低。 老年人肝臟內(nèi)血流量較非老年人明顯減少老年人肝臟內(nèi)血流量較非老年人明顯減少 肝臟的解毒和蛋白合成能力均降低肝臟的解毒和蛋白合成能力均降低 肝細(xì)

30、胞再生能力降低肝細(xì)胞再生能力降低 免疫功能低下免疫功能低下: :T T細(xì)胞和細(xì)胞和B B細(xì)胞功能減退，不細(xì)胞功能減退，不能調(diào)動體內(nèi)免疫因素對抗和清除病毒能調(diào)動體內(nèi)免疫因素對抗和清除病毒天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院老年人病毒性肝炎的臨床特點老年人病毒性肝炎的臨床特點* *重癥多，并發(fā)癥多。重癥多，并發(fā)癥多。 重型肝炎以慢性重型和亞急性重型為重型肝炎以慢性重型和亞急性重型為主主, ,黃疸程度深。黃疸程度深。 并發(fā)癥發(fā)生率高：血清白蛋白降低明并發(fā)癥發(fā)生率高：血清白蛋白降低明顯，腹水多見；可見肝性腦病、肝腎顯，腹水多見；可見肝性腦病、肝腎綜合癥、消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。綜合癥、消化道大出血等

31、嚴(yán)重并發(fā)癥。 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院老年人病毒性肝炎的臨床特點老年人病毒性肝炎的臨床特點* *慢性及隱匿性較多慢性及隱匿性較多隨年齡增長發(fā)病率積累隨年齡增長發(fā)病率積累發(fā)病往往隱襲，常無明確的過去史發(fā)病往往隱襲，常無明確的過去史淤膽型肝炎淤膽型肝炎多見多見 約占約占24.6%24.6%38%38%易誤診為肝外梗阻性黃疸易誤診為肝外梗阻性黃疸。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院老年人病毒性肝炎的臨床特點老年人病毒性肝炎的臨床特點* *預(yù)后差、死亡率高預(yù)后差、死亡率高 老年人心、肺、腎等重要臟器基礎(chǔ)疾病老年人心、肺、腎等重要臟器基礎(chǔ)疾病, ,常常加重肝炎病情，影響患者的預(yù)后。加重肝炎

32、病情，影響患者的預(yù)后。 并發(fā)肝性腦病、肝腎綜合癥、消化道大出血并發(fā)肝性腦病、肝腎綜合癥、消化道大出血和腦水腫者，預(yù)后極差。和腦水腫者，預(yù)后極差。 病死率明顯高于非老年肝炎，老年重型肝炎病死率明顯高于非老年肝炎，老年重型肝炎的病死率可達(dá)的病死率可達(dá)80%80%。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷急性肝炎急性肝炎 流行病學(xué)資料（接觸史、注射史和輸血制流行病學(xué)資料（接觸史、注射史和輸血制品史）品史） 癥狀體征癥狀體征: :消化道癥狀、發(fā)熱、疲乏無力和消化道癥狀、發(fā)熱、疲乏無力和黃疸，肝腫大黃疸，肝腫大 實驗室檢查實驗室檢查: :谷丙轉(zhuǎn)氨酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALTALT）升高

33、和凝）升高和凝血酶原時間（血酶原時間（PTPT）延長）延長 病原學(xué)檢測病原學(xué)檢測并排除其他疾病，即可做出診斷并排除其他疾病，即可做出診斷。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 慢性肝炎慢性肝炎 既往有乙肝、丙肝、丁肝病史或既往有乙肝、丙肝、丁肝病史或HBsAgHBsAg攜帶攜帶史，或急性肝炎病程超過半年，目前仍有肝史，或急性肝炎病程超過半年，目前仍有肝炎癥狀、體征和肝功能異常者，可診斷為慢炎癥狀、體征和肝功能異常者，可診斷為慢性肝炎性肝炎 以往無明確肝炎病史，影像學(xué)、腹腔鏡或肝以往無明確肝炎病史，影像學(xué)、腹腔鏡或肝細(xì)胞病理檢查呈慢性肝炎的改變，可診斷細(xì)胞病理檢查呈慢

34、性肝炎的改變，可診斷 無明確肝炎病史，根據(jù)臨床表現(xiàn)和化驗結(jié)果無明確肝炎病史，根據(jù)臨床表現(xiàn)和化驗結(jié)果綜合分析也可以做出診斷。綜合分析也可以做出診斷。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷重型肝炎重型肝炎 -急性重型肝炎：急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎；急性黃疸型肝炎；癥狀體征：癥狀體征： 起病起病10d10d內(nèi)迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀（肝性腦病內(nèi)迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀（肝性腦病度以上度以上) )，凝血酶原活動度（，凝血酶原活動度（PTAPTA）40%40%。同時肝。同時肝濁音區(qū)進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深，肝功能明顯異濁音區(qū)進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深，肝功能明顯異常（常（ TBI

35、L171umol/L TBIL171umol/L ） 昏迷前驅(qū)癥狀：行為反常，性格改變，意識障礙和昏迷前驅(qū)癥狀：行為反常，性格改變，意識障礙和精神異常精神異常 具有嚴(yán)重消化道癥狀（食欲缺乏或頻繁嘔吐和具有嚴(yán)重消化道癥狀（食欲缺乏或頻繁嘔吐和腹脹呃逆）、極度乏力伴有昏迷前驅(qū)癥狀，并排除腹脹呃逆）、極度乏力伴有昏迷前驅(qū)癥狀，并排除其他原因者，應(yīng)考慮本病。其他原因者，應(yīng)考慮本病。 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷重型肝炎重型肝炎 -亞急性重型肝炎：亞急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎；急性黃疸型肝炎；起病起病10d10d以上出現(xiàn)凝血酶原時間明顯延長，以上出現(xiàn)凝血酶原時間明顯

36、延長，凝血酶原活動度（凝血酶原活動度（PTAPTA）40%40%。 同時具備以下之一：同時具備以下之一： 度以上肝性腦病，昏迷前驅(qū)癥狀度以上肝性腦病，昏迷前驅(qū)癥狀 黃疸迅速上升黃疸迅速上升(TBIL171umol/L)(TBIL171umol/L)，肝功能嚴(yán)重?fù)p害，肝功能嚴(yán)重?fù)p害(ALT(ALT升高或膽酶分離、白球比例倒置）。升高或膽酶分離、白球比例倒置）。 “三高三高”癥狀，即高度乏力、高度食欲不振或惡心癥狀，即高度乏力、高度食欲不振或惡心嘔吐和高度腹脹及腹水，有明顯的出血傾向。嘔吐和高度腹脹及腹水，有明顯的出血傾向。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷重型肝炎重

37、型肝炎 -慢性重型肝炎：慢性重型肝炎： 臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎；臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎； 有慢性肝炎、肝硬化或乙肝表面抗原攜帶有慢性肝炎、肝硬化或乙肝表面抗原攜帶史；史； 或無病史但影像學(xué)、腹腔鏡、肝穿活檢支或無病史但影像學(xué)、腹腔鏡、肝穿活檢支持慢性肝炎者持慢性肝炎者天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷淤膽型肝炎淤膽型肝炎 起病類似急性黃疸型肝炎。癥狀輕，明顯起病類似急性黃疸型肝炎。癥狀輕，明顯肝腫大，皮膚瘙癢，大便發(fā)白。肝腫大，皮膚瘙癢，大便發(fā)白。 血膽紅素升高明顯，以直接膽紅素升高為血膽紅素升高明顯，以直接膽紅素升高為主，表現(xiàn)為梗阻性黃疸。主，表現(xiàn)為梗阻性黃

38、疸。 梗阻性黃疸梗阻性黃疸 三周以上，排除其他梗阻性黃三周以上，排除其他梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。 在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生臨床癥狀者為慢性在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生臨床癥狀者為慢性淤膽型肝炎。淤膽型肝炎。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 慢性肝炎患者慢性肝炎患者+ +門脈高壓證據(jù)（靜脈曲張、門脈高壓證據(jù)（靜脈曲張、腹水）腹水） 影像學(xué)檢查：肝臟縮小、脾臟大、門靜脈影像學(xué)檢查：肝臟縮小、脾臟大、門靜脈和脾靜脈增寬和脾靜脈增寬 排除門脈高壓其他原因者，即可診斷為肝排除門脈高壓其他原因者，即可診斷為肝硬化。硬化。

39、早期肝硬化癥狀不典型，須依靠病理。早期肝硬化癥狀不典型，須依靠病理。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 生化學(xué)檢查 -血清轉(zhuǎn)氨酶:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶（GT）：一般可反映肝細(xì)胞損傷程度 - 血清膽紅素(BIL)：通常與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān) - 凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA）：反映肝臟凝血因子合成功能 - 膽堿酯酶(ChE)：反映肝臟合成功能，可作參考 - 白蛋白(ALB)：反映肝臟合成功能，A/G可作參考 - 甲胎蛋白(AFP)：出現(xiàn)明顯升高往往提示發(fā)生HCC -血氨測定：有助于肝性腦病的診斷病原學(xué)和血清學(xué)檢測-HAV：糞便

40、中查見HAV顆粒；血清中查見HAV IgM或抗HAV自病初至恢復(fù)期效價至少增長4倍- HBV血清學(xué)標(biāo)志包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗-HBe、抗-HBc IgG和抗-HBc IgM ， HBV DNA定性和定量檢測：反映病毒復(fù)制的情況-HCV：HCV IgM 、 HCV IgG、 HCV-RNA測定-HDV：抗原和抗體可同時存在于血清中，HDV RNA是確診敏感指標(biāo)-HEV：檢測糞便或血液中的HEV；抗HEV IgM 和IgG天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院治療治療 急性肝炎急性肝炎 最主要措施是絕對臥床休息最主要措施是絕對臥床休息 對胃腸道癥狀或黃疽明顯或病情嚴(yán)重者，對胃

41、腸道癥狀或黃疽明顯或病情嚴(yán)重者，可給予護(hù)肝藥物治療?？山o予護(hù)肝藥物治療。慢性肝炎慢性肝炎 治療目的在于阻止進(jìn)行性肝功損害，肝硬治療目的在于阻止進(jìn)行性肝功損害，肝硬化和原發(fā)性肝癌的發(fā)生。化和原發(fā)性肝癌的發(fā)生。 目前采用抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、改善肝功能目前采用抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、改善肝功能和抗肝纖維化等綜合療法和抗肝纖維化等綜合療法 其中主要措施是抗病毒治療。其中主要措施是抗病毒治療。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院慢性乙型肝炎-HBV持續(xù)感染引起的肝慢性炎癥壞死性疾病天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 輕度：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅1-2項輕度異常者 中度：癥狀、體征、

42、實驗室檢查在輕度和重度之間 重度：有明顯或持續(xù)肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓征者。實驗室檢查血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比例異常、丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白32g/L，膽紅素85.5mol/L、凝血酶原活動度60% - 40%三項檢測中有一項達(dá)上述程度者即可診斷為重度介紹：慢性病毒性肝炎的臨床分型天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 HBV血清學(xué)檢測 - HBV血清學(xué)標(biāo)志包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗-HBe、抗-HBc IgG和抗-HBc - HBV血清學(xué)標(biāo)志檢測：酶免疫法(EIA)、放

43、射免疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化學(xué)發(fā)光法 - HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBsAg轉(zhuǎn)陰的同時抗-HBs轉(zhuǎn)陽 - HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBeAg轉(zhuǎn)陰的同時抗-HBe轉(zhuǎn)陽天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院HBV DNA、基因型和變異檢測 HBV DNA定性和定量檢測：反映病毒復(fù)制的情況 HBV基因分型方法：基因型特異性引物PCR法、限制性片段長度多態(tài)性分析法、線性探針反向雜交法、PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法、基因序列測定法 HBsAg耐藥突變株檢測：HBV聚合酶區(qū)基因序列分析法、限制性片段長度多態(tài)性分析法、熒光實時PCR法、線性探針反向雜交法等天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)

44、總醫(yī)院可對肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行 B 超、電子計算機(jī)斷層掃描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等檢查影像學(xué)檢查的主要目的：鑒別診斷監(jiān)測慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展1. 發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)鏗CC等天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是： 最大限度地長期抑制或消除 HBV ，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、 HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院七、治療慢性乙肝治療 抗病毒 免疫調(diào)節(jié) 抗炎保肝 抗纖維化 對癥治療 抗病毒是關(guān)鍵天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 抗病毒治療

45、的一般適應(yīng)證： HBV DNA10HBV DNA105 5拷貝拷貝/ /mlml；HBeAgHBeAg(-)(-)者者HBV DNA10HBV DNA104 4拷貝拷貝/ /mlml ALT2ALT2ULNULN；如如IFNIFN治療，治療，ALTALT1010ULNULN，TBILTBIL2 2ULNULN ALTALT2 2ULNULN但肝組織學(xué)但肝組織學(xué)Knodell HAI4Knodell HAI4或或G2G2炎癥壞死炎癥壞死 具有并有或患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療； 達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽性且ALT異常也應(yīng)考慮抗病毒治療天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 單

46、項應(yīng)答單項應(yīng)答 - 病毒學(xué)應(yīng)答：病毒學(xué)應(yīng)答：指血清指血清HBV DNAHBV DNA檢測不到檢測不到( (PCRPCR法法) )或或 低于檢測下限，或較基線下降低于檢測下限，或較基線下降22log10log10 - - 血清學(xué)應(yīng)答：血清學(xué)應(yīng)答：指血清指血清HBeAgHBeAg轉(zhuǎn)陰或轉(zhuǎn)陰或HBeAgHBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)血清學(xué)轉(zhuǎn) 換，或換，或HBsAgHBsAg轉(zhuǎn)陰或轉(zhuǎn)陰或HBsAgHBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換血清學(xué)轉(zhuǎn)換 - - 生化學(xué)應(yīng)答：生化學(xué)應(yīng)答：指血清指血清ALTALT和和ASTAST水平恢復(fù)正常水平恢復(fù)正常 - - 組織學(xué)應(yīng)答：組織學(xué)應(yīng)答：指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化

47、程 度改善達(dá)到某一規(guī)定值度改善達(dá)到某一規(guī)定值天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 時間順序應(yīng)答 - - 初始或早期應(yīng)答：初始或早期應(yīng)答：治療治療1212周時的應(yīng)答周時的應(yīng)答 - - 治療結(jié)束時應(yīng)答：治療結(jié)束時應(yīng)答：治療結(jié)束時的應(yīng)答治療結(jié)束時的應(yīng)答 - - 持久應(yīng)答：持久應(yīng)答：治療結(jié)束后隨訪治療結(jié)束后隨訪6 6個月或個月或1212個月以上個月以上， 療效維持不變，無復(fù)發(fā)療效維持不變，無復(fù)發(fā) - - 維持應(yīng)答：維持應(yīng)答：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為在抗病毒治療期間表現(xiàn)為HBV DNAHBV DNA檢檢 測不到測不到( (PCRPCR法法) )或低于檢測下限，或或低于檢測下限，或ALTALT正常正常天津醫(yī)

48、科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 時間順序應(yīng)答 - 反彈：反彈：達(dá)到初始應(yīng)答，但在未更改治療情況下，達(dá)到初始應(yīng)答，但在未更改治療情況下， HBV DNAHBV DNA 水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽 性，可有或無性，可有或無 ALTALT 升高。有時也指升高。有時也指ALTALT和和ASTAST復(fù)常復(fù)常 后，在未更改治療的情況下再度升高，但應(yīng)排除后，在未更改治療的情況下再度升高，但應(yīng)排除 由其他因素引起的由其他因素引起的ALTALT和和ASTAST升高升高 - - 復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)：達(dá)到治療結(jié)束時應(yīng)答，但停藥后達(dá)到治療結(jié)束時應(yīng)答，但停藥后 HBV DNAHBV D

49、NA 重新升高或陽轉(zhuǎn)，有時亦指重新升高或陽轉(zhuǎn)，有時亦指ALTALT和和ASTAST在停藥后再在停藥后再 度升高，但應(yīng)排除其他因素引起的度升高，但應(yīng)排除其他因素引起的ALTALT和和ASTAST升高升高天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 有下列因素可取得較好療效：治療前高 ALT 水平；HBV DNA2108拷貝/ml；女性；病程短；非母嬰傳播；肝纖維化程度輕；對治療依從性好；無HCV、HDV或HIV合并感染者。 - 治療12周的早期病毒學(xué)應(yīng)答對預(yù)測療效也很重要干擾素治療干擾素治療的抗病毒療效預(yù)測因素的抗病毒療效預(yù)測因素天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 重組干擾素：重組干擾素：IFNIFN

50、 1b1b、IFNIFN 2a2a、IFNIFN 2b2b 復(fù)合干擾素：復(fù)合干擾素：C-IFNC-IFN( (非人體自然產(chǎn)生的生物合成非人體自然產(chǎn)生的生物合成IFN)IFN) 長效干擾素：長效干擾素：PegIFNPegIFN -2a-2a、(PegIFN(PegIFN -2b)-2b) - 聚乙二醇化技術(shù)的優(yōu)點：保護(hù)以減少抗體、阻止 蛋白降解、降低給藥頻率、延長藥物半衰期 - 派羅欣 (40KD)：有限分布，固定單一劑量給藥 佩樂能 (12KD)：廣泛分布，需按體重調(diào)節(jié)劑量介紹：用于慢性乙型肝炎治療的干擾素天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院七 、 治 療 - - 干 擾 素 治 療 主要通過

51、與細(xì)胞膜上的干擾素受體結(jié)合，主要通過與細(xì)胞膜上的干擾素受體結(jié)合，誘生多種抗病毒蛋白，阻礙病毒核酸和蛋誘生多種抗病毒蛋白，阻礙病毒核酸和蛋白的合成，從而抑制病毒復(fù)制白的合成，從而抑制病毒復(fù)制 還具有免疫調(diào)節(jié)和增強(qiáng)免疫活性細(xì)胞的作還具有免疫調(diào)節(jié)和增強(qiáng)免疫活性細(xì)胞的作用。用。目前主要用于目前主要用于HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV的治療。的治療。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 干擾素的不良反應(yīng) - 流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛肌肉酸痛等等 - - 一過性骨髓抑制：外周血中白細(xì)胞和血小板減少一過性骨髓抑制：外周血中白細(xì)胞和血小板減少 如如NEU

52、NEU絕對計數(shù)絕對計數(shù)0.750.7510109 9/ /L L，PLTPLT303010109 9/ /L L，應(yīng)停藥應(yīng)停藥 - - 精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等癥狀精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等癥狀 - - 干擾素可以誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病干擾素可以誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病 - - 其他少見不良反應(yīng)：腎臟損害、心血管并發(fā)癥等其他少見不良反應(yīng)：腎臟損害、心血管并發(fā)癥等天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院主要通過抑制病毒的主要通過抑制病毒的DNA-PDNA-P或逆轉(zhuǎn)錄酶的活性或逆轉(zhuǎn)錄酶的活性, ,使使病毒的復(fù)制受到抑制。病毒的復(fù)制受到抑制。 拉米夫定(lam

53、ivudine) - 隨用藥時間延長患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高 阿德福韋酯(adefovir dipivoxil) - 在較大劑量時有一定腎毒性，主要為血清肌酐升 高和血磷下降；每日10mg影響較小，應(yīng)定期監(jiān)測 恩替卡韋(entecavir) - 研究表明對初治患者治療1年時的耐藥發(fā)生率為0天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療重要手段之一，但目前缺乏乙肝特異性免疫治療方法 胸腺肽1可增強(qiáng)非特異性免疫功能，不良反應(yīng)小，使用安全。對于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷(酸)類似物治療的患者，有條件可用胸腺肽11.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院重型肝炎的治療重型肝炎的治療以積極的綜合療法為主，防止肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，防止多器官功能衰竭，調(diào)節(jié)免疫功能，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院重