韌帶損傷的康復

1、韌帶損傷的康復5505宿舍定義 韌帶損傷包括局部挫傷、部分斷裂和全部斷裂，是指韌帶因受暴力引起過度牽伸所致不同程度的韌帶纖維或其附著處的斷裂。1、診斷 （1）征狀 常有明確的直接或間接暴力所致的急性損傷史，并產生劇烈疼痛及關節(jié)不穩(wěn)，不能完成正在進行的動作或走動。損傷幾小時后逐漸出現(xiàn)膝關節(jié)內積血、腫脹、關節(jié)活動范圍受限。多數(shù)患者隨著關節(jié)積血，疼痛加重及肌肉保護性痙攣，使膝固定于屈曲位，拒絕任何半動或活動。亞急性期癥狀可因運動水平和運動類型而變化，多數(shù)患者在試圖改變方向時會發(fā)生不穩(wěn)定。韌帶損傷通常伴有復合傷的其他癥狀表現(xiàn)。癥狀較重時影響日常生活。一、膝韌帶損傷（一）膝關節(jié)前交叉韌帶損傷 膝前交叉韌

2、帶（anterior cruciateligament,acl)主要作用是限制脛骨的前移，限制過度內外翻和內外旋。鏡下acl重建術后康復計劃的設計與實施，可依據(jù)膝部運動解剖與生物力學特點，有針對性地解決膝關節(jié)運動功能、肌萎縮、股脛骨相對滑動和滾動對移植韌帶的牽拉等問題。膝前交叉韌帶解剖圖 2）前抽屜試驗:患者平臥，膝屈曲90，屈髖90，雙足平置于床上，保持放松。檢查者坐在床上，抵住患者雙足使之固定，雙手握住膝關節(jié)的脛骨端，向前方拉小腿，如出現(xiàn)脛骨前移比健側大5mm為陽性，為前直向不穩(wěn)定。 （2）體征 1）lachman試驗:患者平臥，膝關節(jié)屈曲30，檢查者雙手分別放在股骨下端和脛骨上端，向后推

3、大腿和向前拉小腿，有松弛、錯動感者為陽性。一般分為三度:0度，無脛骨前移;i度，脛骨明顯前移但有硬性終止點;ii度，有明顯的脛骨前移并伴有軟性終止點。對膝關節(jié)acl損傷有著很高的診斷敏感度。 （3）影像學檢查 1）普通x線平片:患者主動收縮股四頭肌將膝關 節(jié)達到最大伸直位，拍攝雙膝x線片，用髁間窩頂點線的延長線與脛骨平臺相交點到脛骨平臺前緣的距離表示脛骨前移的距離。同時采用頂-平臺相交率，即髁間窩頂點線的延長線與脛骨平臺相交點b到脛骨平臺前緣a的距離ab，與脛骨平臺的前后長度ac的比值的百分數(shù)來表示脛骨相對于脛骨向前移位的程度。拍攝膝關節(jié)標準前后位和側位x線片，以及髕骨軸位片可顯示acl韌帶在

4、脛骨隆突部附著區(qū)或側副韌帶上的撕脫骨折塊。 2）mri:診斷acl斷裂準確性達95%以上。在矢狀位上完整的acl影像，應將下肢外旋15-20，早期mri檢查對獲得明確診斷有價值。 3）超聲檢查：高分辨超聲對急性膝關節(jié)前交叉韌帶斷裂有診斷價值，指征分為直接征象和間接征象，準確率達到88%-95%，但對部分纖維束斷裂則準確性較差。檢查時患者仰臥位，屈膝90，屈髖45，足中立位，探頭置于髕腱前方并向外側旋轉20-30，沿acl走行方向進行縱斷面掃描。正常acl在縱斷面掃描時呈均勻低回聲狀態(tài)，雙側形態(tài)、厚度相同，在胭窩處橫切時，股骨外側裸acl起始處滑膜呈光滑線狀回聲，滑膜周圍無異常回聲。如果膝關節(jié)a

5、ci，出現(xiàn)腫脹、回聲不均、連續(xù)回聲中斷及低或無回聲暗區(qū)等聲像圖改變，提示acl損傷。2、康復評定 （1）韌帶損傷程度分類法：1968年美國運動醫(yī)學委員會將韌帶損傷分為3種不同程度的損傷： i度(輕度):限于極少韌帶纖維撕裂，局部疼痛; ii度(中度):有多數(shù)韌帶纖維的撕裂，較多功能喪失和明顯關節(jié)反應; iii度(重度);為韌帶完全撕裂，伴明顯不穩(wěn)定。 （2）膝關節(jié)應力試驗不穩(wěn)定程度分類 不穩(wěn)定(+):關節(jié)面分離5mm; 不穩(wěn)定(+):關節(jié)面分離5-10mm; 不穩(wěn)定(+):關節(jié)面分離10mm或10mm。 （3）lysholm膝關節(jié)評分量表：主要用于膝關節(jié)韌帶損傷后的臨床治療效果評測。主要內容有

6、8個方面(共100分):跋行(0-5分)，負重(0-5分)，是否有絞鎖(0-15分)，關節(jié)不穩(wěn)(0-25分)，疼痛(0-25分)，腫脹(0-10分)，上下階梯(0-10分)，下蹲(0-5分)。 （4）關節(jié)測量儀評定：可采用專門的關節(jié)測量儀進行，以通過測量膝關節(jié)在某角度下脛骨相對于股骨的移動距離，從而判定膝關節(jié)前后向穩(wěn)定性。 （5）下肢周徑測定、關節(jié)活動范圍(rom)評定及肌力評定(包括等速肌力測定)。3、康復治療 （1）治療原則 1）保守的康復治療:術后通過限制膝關節(jié)伸直和避免早期膝關節(jié)伸展運動時股四頭肌主動收縮來保護新移植的韌帶;待移植韌帶基本成熟后，再采用開鏈訓練來加大肌力訓練的效率。移植

7、自體或同種異體韌帶需要12-18個月才能恢復到正常的張力，運動員6個月可以恢復運動，而普通患者則需要更長的時間逐漸恢復到正常運動。這種方法能夠獲得膝關節(jié)較好的穩(wěn)定性，但易產生膝前疼痛、膝關節(jié)伸直受限、股四頭肌無力、膝僵直等問題。 2）積極的康復治療:術后即使術膝保持與正常膝一致的伸直，或過伸5，并要求早期膝屈曲訓練，1周達到90，3周達到120。為避免加重對修復的acl應力，建議以閉鏈訓練代替開鏈訓練。在12周即開始等速肌力測定，積極的康復計劃能夠預防膝關節(jié)伸直并發(fā)癥。保護性支具要求穿戴3個月。 可以將積極的康復方法用于常規(guī)的acl重建術后，而保守的康復方法用于復雜的或復合性損傷的病例。 （2

8、）具體方法 a、鏡下acl重建術后康復計劃(積極) 1）手術后0-3d:配帶保護性支具，完全被動伸直，且與未受累肢體對稱;冰敷，15-20min/次，3-5次/d;穿壓力套或者彈力襪，幫助消腫;用助行器或拐杖作步行訓練，逐漸負重，第1天患側下肢可以負重25%-50%(同時進行半月板縫合術者除外);早期運動包括踝泵運動、等長收縮、直腿抬高、候骨活動、滑板運動。 2）第1一2周:閉鏈運動，伸、屈0-100。 3）第3一4周:開鏈運動，達到一定的肌力、膝關節(jié)可以完全伸展與屈曲，并有較好的步態(tài);借助電刺激、生物反饋進行肌力訓練。 4)第4一12周:固定腳踏車、上下階梯訓練;繼續(xù)保持完全關節(jié)活動度、柔韌

9、性訓練、水療;閉鏈運動訓練，屈曲100。 5)第6周:本體感覺的訓練。 6)第8周:加強開鏈運動。 7)第12周:等速運動訓練，伸展限制在15，增加微蹲的動作。完全伸展與屈曲、無伸展遲滯，14周開始抗阻力強化訓練。 8)第16周：增加跑步的動作(向前、向后和突然停止)。 9)第20周：可以做一些膝關節(jié)有旋轉的動作，早期訓練基本動作，每項15次;每周遞加運動量，繼續(xù)平衡功能訓練。術后每個動作做20次、25次、30次，3次/d?？棺枇τ柧毱谶M度取決于患者恢復程度，即每個動作20或30次，重復3次。術后3月保持全rom，100%負重，恢復正常步態(tài)。 (2)鏡下aci，重建術后康復(保守) 1手術后第

10、14周:強調acl在受保護的情況下盡早進行關節(jié)活動、負重和肌力訓練，配帶保護性支具，防止脛骨前移和膝關節(jié)轉動。術后第1天:開始躁泵運動、直腿抬高、簇骨活動、關節(jié)活動度訓練。第1周:支具鎖在伸展與屈曲為30/30以后每周逐漸擴大范圍。單純acl損傷第1周開始以負重體重的25%(第3-4周達到100%負重)。第4周:睡眠時去除支具;閉鏈運動訓練。 2)第5-12周:逐漸開始開鏈運動，以達到一定的肌力、膝關節(jié)可以完全伸展;12周后應有較好的步態(tài);可應用肌肉電刺激、生物反饋、本體感覺的訓練、加強開鏈運動和增加微蹲的動作。 3)第12-20周:增加跑步動作(向前、向后和突然停止)和膝關節(jié)旋轉動作，繼續(xù)平

11、衡功能訓練。 4)第6月:等速運動訓練。十五、踝部韌帶損傷 【 概述 】 踝部骨與骨之間有韌帶相連，其中最重要的有內、外側韌帶和前后韌帶。 踝關節(jié)是人體承受負荷最大的關節(jié)。在受到極度礁屈、背伸及內、外翻應力和 旋轉應力的作用下容易造成損傷。由于解剖學上的特點，躁部外側韌帶損傷最常見。 診斷要點 1.外傷史多數(shù)急性損傷病例有明確外傷史。 2.癥狀外側韌帶損傷時外躁關節(jié)腫脹、疼痛。內側韌帶損傷時出現(xiàn)內踝下區(qū)疼痛、腫脹，內踝后方也可以有腫脹和疲血。下脛膝韌帶損傷可表現(xiàn)為踝關節(jié)前方腫脹。 3.體征外側韌帶損傷時，外躁部皮下片狀痕斑、壓痛;關節(jié)活動受限; 合并撕脫骨折或關節(jié)脫位時，躁部不能疏屈與內翻，足

12、被動內翻時疼痛加重。 內側韌帶損傷時，出現(xiàn)內棵下區(qū)皮下疲血、壓痛，足被動外翻時疼痛加重。 康復評定 4.影像學檢查內翻應力下攝躁部正位x線片，測量距骨傾斜角(脛骨下關節(jié)面和距骨頂平行線之間的夾角)，可顯示此角若大于健側1倍，示排距前韌帶斷裂;大于2一3倍，則為胖距前韌帶和胖跟韌帶斷裂;大于5倍，表示外躁韌帶完全斷裂。也可顯示有無撕脫性骨折。 主要包括疼痛程度評定，踝關節(jié)活動范圍評定，踝關節(jié)穩(wěn)定功能評定。 康復治療 物理治療 (l)制動:急性期要采取制動，應用專用的踝關節(jié)支具或石膏固定，嚴格控制躁關節(jié)活動范圍。前距腓韌帶不完全損傷，固定于外翻、背伸位;腓跟韌帶不完全斷裂，將踝關節(jié)置于功能位、外翻

13、位固定。后腓距韌帶不完全性損傷置外翻、礁屈位固定。三角韌帶不完全斷裂，給予內翻位固定。單純性下脛腓韌帶損傷，采用小腿石膏，并且在踝關節(jié)上方兩側雙手加壓。 (2)運動療法:一般固定4-5周，然后去支具或石膏等固定物，進行功能訓練。 (3)冷療法:多用于急性損傷后一早期，可以緩解疼痛、減輕水腫。 l)冷敷法:冰袋內盛冰鎮(zhèn)水， 或將碎冰放入塑料袋或橡膠袋中， 放置在局部，10-20min/次，34次/d。 持續(xù)局部直接冷敷15一20min/次，3-4次/d。 2)冰塊按摩:用冰塊按摩急性損傷部位，作環(huán)形緩慢移動，5-10min。 3)冷熱交替治療:用于亞急性期和慢性損傷期。將肢體在冷水中浸泡5min，又在熱水中浸泡5min，如此循環(huán)，分別在冷熱水中浸泡各3次，約30min或先熱敷10-15min，然后做肢體運動訓練，訓練結束時冰敷15-20min。冷熱交替治療主要用于術后傷口已經愈合的患者。熱作用使血管擴張，血流加速，肌肉僵硬緩解，肌肉、肌鍵組織松弛，利于接著做運動訓練，運動訓練結束時冰敷，可以鎮(zhèn)痛，防止關節(jié)腫脹。冷療時注意控制時間和溫度，過長時間或溫度過低時皮膚變硬，微隆起，出現(xiàn)凍結，會造成組織破壞。 (4)磁療法