慢阻肺的護(hù)理查房ppt課件

1、L/O/G/O慢阻肺的護(hù)理查房慢阻肺的護(hù)理查房2014.11.191；.疾病 簡介定 義發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)2；. 定義：定義： “慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是臨床上常見病多發(fā)病，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘及阻塞性肺氣腫等）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPDCOPD主要累及肺臟，但也可引起全身主要累及肺臟，但也可引起全身( (或稱肺外或稱肺外

2、) )的不良效應(yīng)。的不良效應(yīng)。 3；.個(gè)體因素環(huán)境因素危險(xiǎn)因素4；.個(gè)體因素5；. 4環(huán)境因素吸煙職業(yè)性空氣污染空氣污染感染社會經(jīng)濟(jì)地位6；.全球每8秒中即有一人死于煙草有關(guān)的疾病慢阻肺患者中80-90%現(xiàn)在或曾經(jīng)吸煙中國的吸煙人數(shù)約有3億健康人的肺吸煙人的肺7；.發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(尤其是CD )和中性粒細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4(LTB4)、白細(xì)胞介素8(1L-8)、腫瘤壞死因子(TNF-)和其他介質(zhì)。這些

3、介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和(或)促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布異常)等也在COPD發(fā)病中起重要作用。吸入有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟；COPD的各種危險(xiǎn)因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過程，從而導(dǎo)致COPD的發(fā)生。 8；.病理學(xué)病理學(xué)9；.COPD癥狀癥狀慢性咳慢性咳嗽嗽 咳痰咳痰 氣短或氣短或呼吸困難呼吸困難 喘息和喘息和胸悶胸悶 10；.這是這是COPDCOPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常

4、活動甚至休息時(shí)也感氣短。早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常活動甚至休息時(shí)也感氣短。11；.咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。12；.咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。氣喘和胸悶不是氣喘和胸悶

5、不是COPDCOPD的特異性癥狀。的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。咳痰咳痰氣喘和胸悶氣喘和胸悶13；. 肺功能測定是診斷和評價(jià)肺功能測定是診斷和評價(jià)COPDCOPD的金標(biāo)準(zhǔn)，的金標(biāo)準(zhǔn)， FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%是是COPDCOPD的重要提示的重要提示 有接觸危險(xiǎn)因素的病史，尤其是長期吸煙 有長期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀的表現(xiàn) 還有可能出現(xiàn)影像學(xué)、生化檢驗(yàn)的相應(yīng)改變14；.作為檢測呼吸衰竭的指標(biāo)血?dú)夥治霎惓Ｊ紫缺?/p>

6、現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時(shí)PaO250 mmHg15；. 血液檢查：血液檢查：醫(yī)生通過檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高 痰液檢查痰液檢查：醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細(xì)菌感染情況。醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細(xì)菌感染情況。在在COPDCOPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長流感嗜血桿菌等生長16；. COPDCOPD患者的肺容積增大患者的肺容積增大 胸廓前后徑增寬,肋

7、骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平,心臟呈垂位心影狹長 COPD COPD患者的肺含氣量增多患者的肺含氣量增多兩肺野透亮度增強(qiáng)肺紋理減少、纖細(xì)、稀疏和變直17；. 4 視診觸診叩診聽診桶狀胸，呼吸淺快觸覺語顫，減弱或消失過清音，心濁音界縮小 肺下界和肝濁音界心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長.體 征18；.并發(fā)癥并發(fā)癥 4并發(fā)癥自發(fā)性氣胸吸衰竭慢性呼肺性腦病慢性肺源性心臟病19；.戒煙和自我管理教育戒煙和自我管理教育支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑肺康復(fù)肺康復(fù)吸入性的糖皮質(zhì)激素吸入性的糖皮質(zhì)激素吸氧治療吸氧治療手術(shù)手術(shù)根據(jù)病情的嚴(yán)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度而采取重程度而采取相應(yīng)措施相應(yīng)措施20；.護(hù)理措施護(hù)理

8、措施（一）一般護(hù)理：（一）一般護(hù)理：1.1.環(huán)境與體位：保持病室清潔、安靜、舒適，溫濕度適宜。注意保暖、戒煙。環(huán)境與體位：保持病室清潔、安靜、舒適，溫濕度適宜。注意保暖、戒煙。2.2.飲食：保證足夠熱量，補(bǔ)充水分、纖維素，避免油炸、刺激性及易產(chǎn)氣的食物。飲食：保證足夠熱量，補(bǔ)充水分、纖維素，避免油炸、刺激性及易產(chǎn)氣的食物。（二）病情觀察：觀察并記錄患者咳嗽咳痰呼吸困難加重的程度、生命體征及全身表（二）病情觀察：觀察并記錄患者咳嗽咳痰呼吸困難加重的程度、生命體征及全身表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?，F(xiàn)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）對癥護(hù)理：（三）對癥護(hù)理：1.1.排痰護(hù)理：深呼吸和有效咳嗽有

9、助于分泌物排出，保持呼吸道通暢有助于減少反復(fù)排痰護(hù)理：深呼吸和有效咳嗽有助于分泌物排出，保持呼吸道通暢有助于減少反復(fù)感染的機(jī)會。（感染的機(jī)會。（1 1）指導(dǎo)患者有效呼吸和排痰的方法，先進(jìn)行）指導(dǎo)患者有效呼吸和排痰的方法，先進(jìn)行5-65-6次深呼吸，于深呼次深呼吸，于深呼吸末屏氣，繼而咳嗽數(shù)次，再迅速將痰咳出。（吸末屏氣，繼而咳嗽數(shù)次，再迅速將痰咳出。（2 2）對無力排痰輔以胸部排痰或采）對無力排痰輔以胸部排痰或采取體位引流。（取體位引流。（3 3）對痰液粘稠、排痰困難的患者，囑其多飲水，給予霧化吸入，）對痰液粘稠、排痰困難的患者，囑其多飲水，給予霧化吸入，以達(dá)到濕化氣道，稀釋痰液的目的。以達(dá)到

10、濕化氣道，稀釋痰液的目的。2.2.氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氧療，對慢阻肺病人提倡家庭氧療。呼衰者應(yīng)持續(xù)低流量吸氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氧療，對慢阻肺病人提倡家庭氧療。呼衰者應(yīng)持續(xù)低流量吸氧氧1-2L,1-2L,低濃度（低濃度（25%-29%25%-29%）吸氧）吸氧21；.護(hù)理措施護(hù)理措施 3.用藥護(hù)理：（1）鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼衰的病人避免使用以免引起呼吸抑制和咳嗽反射。 （2）抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。 （3）支氣管舒張劑：沙丁胺醇，氨茶堿緩釋片。 （4）祛痰劑：鹽酸氨溴索。22；. 4康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練呼吸功能鍛煉縮唇呼吸腹式呼吸4.23；.通過縮唇形成的微弱阻力來延通過縮唇形成的微

11、弱阻力來延長呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，長呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，緩解氣道塌陷。緩解氣道塌陷。 方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸呼比為呼比為1 1：2 2或或1 1：3 3縮唇呼吸24；.腹式呼吸方法：用鼻緩慢吸氣，方法：用鼻緩慢吸氣，腹肌松弛，腹部凸出。腹肌松弛，腹部凸出。呼氣時(shí)用口呼出，腹肌呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛收縮，膈肌松弛 25；.患者毛宏志，男，71歲，因“ 反復(fù)咳痰喘20余年，加重伴有意識障礙3天 余”入院 患者20余年前受涼后開始出現(xiàn)咳嗽咳痰喘憋，痰白粘稠，量中等，間斷發(fā)熱，反復(fù)發(fā)作。多次住院治療。三天前

12、患者家人發(fā)現(xiàn)患者嗜睡，呼之能應(yīng)，反應(yīng)遲鈍，多次住院治療不見好轉(zhuǎn)，遂來我院肺病科就診，患者神志昏睡，口鼻腔分泌物較多，血壓測不出，血氧飽和度偏低，兩肺滿布痰鳴音，請我科主任會診后收住我科進(jìn)一步治療。病程中，患者神志嗜睡，納食差，咳嗽咳痰，有發(fā)熱，無腹疼腹瀉，便秘，小便可。.26；. 體檢：T： 36，P：126 次/分，R：32次/分，BP：60/30mmHg。神昏，精神萎靡，呼吸急促，咳嗽咳痰，唇稍紫紺，口腔分泌物較多，肝頸靜脈回流征陽性。桶狀胸，兩肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音及痰鳴音，心率126次/分，心律不齊?；颊邇赏尾靠梢姶笮〖s3cm*4cm的淤血淤斑。CT檢查報(bào)告單示：1.慢支肺氣腫伴感

13、染 2.兩側(cè)胸腔積液。27；.既往有“慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病”病史20余年，28；. 呼吸型態(tài)的改變 體液失調(diào) 清理呼吸道無效 皮膚完整性受損的可能 感染 排尿型態(tài)的改變 焦慮 舒適的改變 營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體的需要量29；.p 呼吸型態(tài)的改變相關(guān)因素：與肺部疾病有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：血?dú)夥治稣７秶?，盡 早撤機(jī)拔管30；.評估呼吸頻率、深度、節(jié)律和胸廓抬高情況聽診肺部呼吸音妥善固定插管每天和必要時(shí)查血?dú)夥治觯^察換氣是否充分保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，及時(shí)調(diào)節(jié)各參數(shù)按需要給予吸痰，在操作以前予以過度通氣，向病人解釋必要性，使之配合，注意無菌操作，手法正確監(jiān)護(hù)心律、心率、血氧合情況按每日胸片結(jié)果用藥定時(shí)翻身

14、、拍背適度約束，防止病人拔管31；.p 體液失調(diào)相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：水腫減退、保證有效血容量32；.監(jiān)測血清和尿液中的鈉、滲透壓和肌酐水平趨勢按醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)液，給予利尿劑等根據(jù)病情嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度每天精確計(jì)算進(jìn)出量監(jiān)測血液動力學(xué)參數(shù)及時(shí)抽取胸腔積液33；.相關(guān)因素：呼吸道分泌物過多，粘稠預(yù)期目標(biāo)：氣道通暢p 清理呼吸道無效清理呼吸道無效34；.呼吸機(jī)濕化器溫度32-40度霧化吸入定時(shí)翻身拍背必要時(shí)吸痰，嚴(yán)格無菌操作痰液粘稠者，吸痰前充分氣道濕化，必要時(shí)膨肺吸痰按醫(yī)囑使用化痰藥、抗生素定時(shí)痰培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素35；.p 皮膚完整性受損相關(guān)因素：全身水腫，長

15、期臥床預(yù)期目標(biāo)：受損皮膚的復(fù)原36；.保持床單位的清潔，干燥，平整，加用氣墊床定時(shí)翻身、拍背，觀察皮膚情況，操作時(shí)動作要輕柔保持皮膚清潔干燥，不用刺激性大的肥皂或化學(xué)物質(zhì)發(fā)紅部位用紅花酒精局部按摩，并防止局部繼續(xù)受壓破損部位用康惠爾貼外貼紅斑部位按醫(yī)囑予單純撲粉加強(qiáng)營養(yǎng)37；.p 感染相關(guān)因素：侵入性操作、肺部感染預(yù)期目標(biāo)：體溫正常、肺部呼吸音清38；.控制周圍環(huán)境溫度做好口腔、會陰護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理經(jīng)常測量體溫按醫(yī)囑合理使用抗生素所有操作均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)一次性用物每日更換做好各種管道的護(hù)理每周尿培養(yǎng)，定時(shí)痰培養(yǎng)，注意無菌原則，準(zhǔn)確操作39；.p 排尿型態(tài)的改變相關(guān)因素：精密計(jì)量尿量預(yù)

16、期目標(biāo)：無尿路感染40；.保持導(dǎo)尿管通暢，保持管道緊密每日會陰護(hù)理2次每周尿培養(yǎng)一次，根據(jù)結(jié)果合理用藥精密接尿器每周更換，一次性引流袋每天更換更換引流袋或尿培養(yǎng)時(shí)注意無菌操作每日記錄引流量41；.護(hù)理診斷護(hù)理診斷p 焦慮相關(guān)因素：病情遷延，肢體受限預(yù)期目標(biāo)：減輕焦慮42；.評估病人的情緒主動與病人交流，告之病情進(jìn)展，增強(qiáng)其信心，鼓勵(lì)其傾訴尋求家庭支持，給予感情慰籍最大限度的使病人舒適43；.p 水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂相關(guān)因素：于排泄障礙和通氣換氣功能障礙有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂糾正，維持出入量平衡44；.加強(qiáng)通氣加快CO2排出，監(jiān)測血?dú)饨Y(jié)果糾正酸堿中毒 定時(shí)做血生化檢查根

17、據(jù)結(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì)遵醫(yī)囑予補(bǔ)液定時(shí)正確記錄出入量 觀察皮膚彈性評估有無水腫及其程度 45；.p 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體的 需要量相關(guān)因素：抵抗力差、高代謝狀態(tài)，胃納差預(yù)期目標(biāo)：保持足夠營養(yǎng)46；.聽診腹部腸鳴音保持胃管通暢，觀察胃液情況按醫(yī)囑定時(shí)給予鼻飼，鼻飼液應(yīng)少量低濃度，以后逐漸加量和增加濃度如果胃內(nèi)殘留量大或出現(xiàn)返流現(xiàn)象則停止鼻飼靜脈補(bǔ)充所需營養(yǎng)素，監(jiān)測水電解質(zhì)評估病人的營養(yǎng)狀況47；.病人排痰較前順利，呼吸道保持通暢病人排痰較前順利，呼吸道保持通暢病人會進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽病人會進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽病人能掌握呼吸機(jī)功能鍛煉的方法病人能掌握呼吸機(jī)功能鍛煉的方法親屬會進(jìn)行胸部叩擊親屬會進(jìn)行胸部叩

18、擊焦慮情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心焦慮情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心病人無褥瘡的發(fā)生病人無褥瘡的發(fā)生 減輕組織水腫減輕組織水腫親屬能了解家庭養(yǎng)料的方法和注意事項(xiàng)親屬能了解家庭養(yǎng)料的方法和注意事項(xiàng)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害48；.護(hù)理查房護(hù)理查房 4 疾病知識指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)心理指導(dǎo)心理指導(dǎo)長期家庭氧療長期家庭氧療復(fù)查指導(dǎo)復(fù)查指導(dǎo)健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)49；. 疾病知識指導(dǎo)： 使病人了解COPD相關(guān)知識。勸導(dǎo)病人戒煙，避免粉塵和刺激性氣體的吸入，指導(dǎo)病人及時(shí)增減衣物，避免感冒受涼。50；.康復(fù)訓(xùn)練： 制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，選擇步行，慢跑等體育鍛煉。在潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候時(shí)，避免室外活動。51；.飲食指導(dǎo)： 給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。餐后避免平臥，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如豆類、啤酒、馬鈴薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、堅(jiān)果等。52；.心理指導(dǎo)： 指導(dǎo)病人和家屬了解本病發(fā)生，發(fā)展過程和治療知識，積極的心態(tài)對待疾病，如聽音樂，外出散步，以分散注意力，緩解焦慮，緊張的精神狀態(tài)53；. 4p 長期家庭氧療