高血壓現(xiàn)狀分析狀況

1、中國(guó)高血壓現(xiàn)狀及藥物治療策略中國(guó)高血壓現(xiàn)狀及藥物治療策略 20252025年，全球高血壓患者人數(shù)將超過(guò)年，全球高血壓患者人數(shù)將超過(guò)1515億億patricia m kearney, megan whelton, kristi reynolds, et al. lancet 2005; 365: 21723. 2000年，全球約有26.4% 的成年人為高血壓患者 2025年，全球?qū)⒂?9.2%的成年人為高血壓患者2000年和2025年，全球高血壓患者人數(shù)注：高血壓定義為收縮壓140 mmhg，舒張壓90 mmhg，或使用降壓藥物。中國(guó)心血管病報(bào)告：中國(guó)心血管病報(bào)告：“中國(guó)有中國(guó)有2 2億億高血壓

2、患者高血壓患者”中國(guó)各地區(qū)高血壓發(fā)病率中國(guó)各地區(qū)高血壓發(fā)病率( (億億) )* *西北西北17%(0.3)17%(0.3)東北東北25%(0.4)25%(0.4)西南西南12%(0.2)12%(0.2)中南中南17%(0.2)17%(0.2)華東華東19%(0.3)19%(0.3)circulation. 2008;118:2679-2686中國(guó)心血管病報(bào)告2006年* *數(shù)據(jù)源自數(shù)據(jù)源自20022002年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)和健康調(diào)查年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)和健康調(diào)查華北華北27%(1.2)27%(1.2)我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)（全國(guó)每年新增高血壓（全國(guó)每年新增高血壓10001000萬(wàn)人）萬(wàn)

3、人） 四次全國(guó)調(diào)查四次全國(guó)調(diào)查1515歲以上人群高血壓患病率歲以上人群高血壓患病率(%)(%)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化左心室肥厚左心室肥厚冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈病變冠脈血栓形成冠脈血栓形成心律失常心律失常心肌喪失心肌喪失心血管事件鏈心血管事件鏈高血壓高血壓高血糖高血糖victor dzau, braunwald e, 19916 6 目前目前, ,我國(guó)控制高血壓所面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題我國(guó)控制高血壓所面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題高血壓患者知曉率、治療率和控制率水平低高血壓患者知曉率、治療率和控制率水平低百百分分比比2009年中國(guó)高血壓控制率僅為31.1%，合并并發(fā)癥的患者達(dá)標(biāo)率更低血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或

4、腎病患者血壓糖尿病或腎病患者血壓130/80mmhg130/80mmhg其他患者其他患者140/90mmhg140/90mmhg迄今為止中國(guó)第一個(gè)跨地區(qū)、跨醫(yī)院、跨科室的針對(duì)高血壓治療現(xiàn)狀的大規(guī)模研究迄今為止中國(guó)第一個(gè)跨地區(qū)、跨醫(yī)院、跨科室的針對(duì)高血壓治療現(xiàn)狀的大規(guī)模研究開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者20092009年年4 4月月-6-6月，共納入全國(guó)月，共納入全國(guó)2222個(gè)城市，個(gè)城市，100100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)

5、分泌科 51865186例高血壓患者例高血壓患者whc 2009 late breaking abstractwhc 2009 late breaking abstract總體總體伴冠心病伴冠心病伴糖尿病伴糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率血壓達(dá)標(biāo)率(%)(%)0.000.005.005.0010.0010.0015.0015.0020.0020.0025.0025.0030.0030.0035.0035.0040.0040.0045.0045.0050.0050.0031.10%31.10%31.30%31.30%14.90%14.90%13.20%13.20%伴腎臟疾病伴腎臟疾病心血管疾病心血管疾病腦血管疾

6、病腦血管疾病冠心病冠心病20052005年，我國(guó)年，我國(guó)233233萬(wàn)萬(wàn)人人因高血壓過(guò)早死亡因高血壓過(guò)早死亡jiang he, dongfeng gu, et al. the lancet. 2009;21;374:1765-72.死亡病例絕對(duì)值死亡病例絕對(duì)值( (10103 3) )169,871169,871名名4040歲以上中國(guó)人中進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列歲以上中國(guó)人中進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，患者血壓來(lái)自于研究，患者血壓來(lái)自于19911991年測(cè)量的基線數(shù)據(jù)，年測(cè)量的基線數(shù)據(jù)，隨訪隨訪1010年過(guò)早死亡定義為死亡年齡小于年過(guò)早死亡定義為死亡年齡小于20052005年年我國(guó)人群平均壽命我國(guó)人群平均壽

7、命（男性（男性7272歲，女性歲，女性7575歲）歲）男性男性男性男性男性男性女性女性女性女性女性女性高血壓高血壓高血壓前期高血壓前期784.2784.2438.5438.5658.7658.7417417717143.643.60 020020040040060060080080010001000120012001400140016001600中國(guó)人群慢性病死亡持續(xù)上升中國(guó)人群慢性病死亡持續(xù)上升中國(guó)慢性病報(bào)告2006.5出血性腦卒中出血性腦卒中缺血性腦卒中缺血性腦卒中急性冠脈事件急性冠脈事件缺血性心血管事件缺血性心血管事件呈上升趨勢(shì)呈上升趨勢(shì)出血性心血管事件出血性心血管事件呈下降趨勢(shì)呈下降趨

8、勢(shì)( /10萬(wàn)萬(wàn) )年份年份趙冬. 中華流行病學(xué)雜志，2001，22：269-272.王文化.中華流行病學(xué)雜志，2001，23：352-355.84-97年北京心腦血管病發(fā)病情況(monica 研究）0204060801001201401608485868788899091929394959697據(jù)據(jù)20032003年統(tǒng)計(jì)年統(tǒng)計(jì), ,我國(guó)心腦血管病每年直接醫(yī)療費(fèi)和我國(guó)心腦血管病每年直接醫(yī)療費(fèi)和間接耗費(fèi)高達(dá)間接耗費(fèi)高達(dá)3000 3000 億元人民幣億元人民幣人民幣(億)直接醫(yī)療費(fèi)用中國(guó)高血壓防治指南2006 心血管疾病醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)迅猛心血管疾病醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)迅猛中國(guó)心血管病報(bào)告2005降低血壓可以顯著

9、減少心腦血管事件-6-6-16-16-21-21-15-15-38-38-46-46-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0降低2mmhg降低2mmhg降低5-6mmhg降低5-6mmhg 降低7.5mmhg降低7.5mmhg降低百分比（%）降低百分比（%）冠心病冠心病腦卒中腦卒中高血壓進(jìn)展到心血管病高血壓進(jìn)展到心血管病無(wú)癥狀期無(wú)癥狀期高血壓前期高血壓前期明確的高血壓明確的高血壓亞臨床癥狀期亞臨床癥狀期 蛋白尿蛋白尿腎動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈硬化左室肥厚左室肥厚視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變損傷損傷 腎功能不腎功能不全全 冠心病冠心病 心絞痛心絞痛心臟收縮功能心臟收縮功能舒張功能不全舒張

10、功能不全 afaf心律失常心律失常 tiatia esrdesrd amiami chfchf vt/vfvt/vf 腦卒中腦卒中 死亡死亡癥狀期癥狀期多癥狀多癥狀終末期疾病終末期疾病靶器官疾病靶器官疾病以生活方式干預(yù)為主導(dǎo)以生活方式干預(yù)為主導(dǎo)藥物干預(yù)前的危藥物干預(yù)前的危險(xiǎn)評(píng)估？險(xiǎn)評(píng)估？血管疾病血管疾病強(qiáng)化藥物干預(yù)強(qiáng)化藥物干預(yù)血管功能血管功能和結(jié)構(gòu)和結(jié)構(gòu)適于改善中國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀的降壓藥物適于改善中國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀的降壓藥物? ? 初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程收縮壓收縮壓140140舒張壓舒張壓9090收縮壓收縮壓140140和舒張壓和舒張壓9090收縮壓收縮壓140140或舒張壓或舒張壓9090

11、注明：家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmhg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmhg)診室、動(dòng)態(tài)、家庭診室、動(dòng)態(tài)、家庭多次測(cè)血壓多次測(cè)血壓診室、動(dòng)態(tài)、家庭診室、動(dòng)態(tài)、家庭多次測(cè)血壓多次測(cè)血壓收縮壓收縮壓140140和舒張壓和舒張壓90902010年高血壓指南年高血壓指南藥物治療首先基于血壓水平藥物治療首先基于血壓水平 基于危險(xiǎn)分層基于危險(xiǎn)分層常規(guī)治療常規(guī)治療個(gè)體化治療個(gè)體化治療個(gè)體化治療個(gè)體化治療高鹽低鉀高鹽低鉀 高高h(yuǎn)cy，低葉酸，低葉酸 糖尿病糖尿病冠心病、腎病、腦卒中冠心病、腎病、腦卒中7.zhou bf et al. j hum hypertens 2003;17:62363

12、0.高鹽攝入降低壓力感受器敏感性高鹽攝入降低壓力感受器敏感性影響血壓變異影響血壓變異每日每日1010和和200meq(mg200meq(mg當(dāng)量當(dāng)量) )鈉鹽攝入鈉鹽攝入creager ma, et al.hypertension 1991;17:989996.rajiv agarwal .current opinion in nephrology and hypertension 2010, 19:5158*p0.05壓力反射斜率壓力反射斜率(mmhg/mmhg) 如果能有效的限鹽如果能有效的限鹽 每日每日攝入少于攝入少于6g腦卒中的腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低24%ihd的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低降低1

13、8%中國(guó)假設(shè)有中國(guó)假設(shè)有150萬(wàn)萬(wàn)/年腦卒中的死亡，這種攝鹽的減少將年腦卒中的死亡，這種攝鹽的減少將可減少可減少36萬(wàn)腦卒中的死亡。萬(wàn)腦卒中的死亡。兩組低鹽飲食兩組低鹽飲食vs.高鹽飲食均具有顯著性高鹽飲食均具有顯著性 p 0.01laine j.et al.j pharmacol exp ther. 2004 mar;308(3):1046-52. 血壓正常者血壓正常者高血壓患者高血壓患者血漿腎素活性血漿腎素活性(ng/ml/h)0.713.620.963.14低鹽攝入低鹽攝入高鹽攝入高鹽攝入n=35n=1980.4%69.4%低腎素：低腎素：ccb與利尿劑：與利尿劑：拜新同逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈中內(nèi)膜

14、拜新同逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈中內(nèi)膜(imt)(imt)增厚增厚mm/yearmm/year-0.0020-0.00200 00.00200.00200.00400.00400.00600.00600.00800.0080* *拜新同拜新同利尿劑利尿劑 0.0077 0.0077 0.00180.0018 -0.0007 -0.0007 0.00200.0020進(jìn)展進(jìn)展逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)p=0.00p=0.003 3試驗(yàn)終點(diǎn)試驗(yàn)終點(diǎn)基線基線 研究結(jié)果 ccb vs 利尿劑薈萃分析：薈萃分析：不同種類抗高血壓藥物對(duì)不同種類抗高血壓藥物對(duì)bpv的影響的影響lancet 2010; 375:906-15allhatallh

15、at研究顯示：研究顯示：氨氯地平組血壓變異顯著低于氨氯地平組血壓變異顯著低于aceiacei和利尿劑和利尿劑注：每次隨訪中治療組個(gè)體之間的收縮壓變異性注：每次隨訪中治療組個(gè)體之間的收縮壓變異性(sbp:即即sbp sd)的差異的差異p值，從基線到第值，從基線到第5年隨訪年隨訪時(shí)時(shí) 氨氯地平氨氯地平vs.賴諾普利分別為賴諾普利分別為0.5、910-、310-、910-、110-和和110- 氯噻酮氯噻酮vs.賴諾普利分別為賴諾普利分別為0.5、710-、110-、210-、210-和和810-治療組治療組sbp sdlancet 2010;375;938-48p=810-p=110-(隨訪時(shí)間隨

16、訪時(shí)間)個(gè)體化治療個(gè)體化治療 高鹽低鉀高鹽低鉀高高h(yuǎn)cy，低葉酸，低葉酸糖尿病糖尿病冠心病、腎病、腦卒中冠心病、腎病、腦卒中高血壓、高血壓脂高血壓、高血壓脂中國(guó)南、北方葉酸缺乏狀況比較中國(guó)南、北方葉酸缺乏狀況比較北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2004，36(2):210-14 ann intern med. 1999 7;131:331-9.am j clin nutr 2007;86:71827. 注：葉酸缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn) ：小于6.8nmol/lnmol/l(%)我國(guó)高血壓伴高我國(guó)高血壓伴高h(yuǎn)cy%75%伴有伴有hcy增高增高91%63%75%李建平等：北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2007；（39)61

17、4-618hcy 與高血壓并存可與高血壓并存可顯著增加心血管事件顯著增加心血管事件jama.1997;277;1775-1781多重危險(xiǎn)的降壓策略多重危險(xiǎn)的降壓策略補(bǔ)充的葉酸的同時(shí)一定要降壓補(bǔ)充的葉酸的同時(shí)一定要降壓 什么降壓藥物？什么降壓藥物？ 高高h(yuǎn)cy hcy 產(chǎn)生腦卒中的機(jī)制之一產(chǎn)生腦卒中的機(jī)制之一 +raas激活中國(guó)依那普利/葉酸復(fù)方（依葉片）2藥的協(xié)同作用依那普利10mg/葉酸0.4mg依那普利10mg/葉酸0.8mg依那普利10mg/葉酸0mg降低降低hcy % hcy % 自由分散聯(lián)合自由分散聯(lián)合固定復(fù)方固定復(fù)方12.4% 8.1%依那普利聯(lián)合葉酸：固定復(fù)方優(yōu)于分散自由聯(lián)合依那

18、普利聯(lián)合葉酸：固定復(fù)方優(yōu)于分散自由聯(lián)合高的依從性帶來(lái)更好的臨床效果高的依從性帶來(lái)更好的臨床效果chinese journal of cerebrovascular diseases 2004 1(5)腦卒中的分布趨勢(shì)北高南低高鹽攝入、高h(yuǎn)cy低葉酸高血壓、腦卒中武陽(yáng)豐等，中華流行病學(xué)雜志 2004年10月第25卷第10期高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率更高高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率更高北京石景山區(qū)北京石景山區(qū)1198名農(nóng)村居民（名農(nóng)村居民（43-73歲）：橫斷面調(diào)查和頸動(dòng)脈超聲歲）：橫斷面調(diào)查和頸動(dòng)脈超聲理想血壓理想血壓1期高血壓期高血壓2期高血壓期高血壓3期高血壓期高血壓or值值11.72.3

19、2.111.61.73.9不同血壓類型人群檢出斑塊的危險(xiǎn)性比較不同血壓類型人群檢出斑塊的危險(xiǎn)性比較高血壓患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)高血壓患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)andersson ok. br med j. 1998;317:167-171.多變量多變量coxs回歸分析：評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素與冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加間的關(guān)系回歸分析：評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素與冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加間的關(guān)系 膽固醇水平是膽固醇水平是唯一唯一與冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素與冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素 作者認(rèn)為，一些高血壓患者在研究入選時(shí)可能已經(jīng)存在進(jìn)作者認(rèn)為，一些高血壓患者在研究入選時(shí)可能已經(jīng)存在進(jìn)展性的展性的動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化病變病變 降壓降壓+ +

20、降脂的同步治療降脂的同步治療 顯然是預(yù)防動(dòng)脈硬化進(jìn)展的顯然是預(yù)防動(dòng)脈硬化進(jìn)展的 重要環(huán)節(jié)重要環(huán)節(jié)高血壓+高血脂對(duì)血管病變的影響healthysubclinicalsymptomaticdecadesyears-monthsmonths-daysplaqueintimamedialumenantischkow n. beitr path anat allg path 1913;56:379404.healthysubclinicalsymptomaticdecadesyears-monthsmonths-daysintimamediathrombuslumen中國(guó)患者服用氨氯地平聯(lián)合阿托伐他汀治

21、療達(dá)標(biāo)率高p=0.137p0.001患者第患者第8周血壓或血脂達(dá)標(biāo)率周血壓或血脂達(dá)標(biāo)率（%）77.570.342.792.7氨氯地平與阿托伐他汀聯(lián)合治療氨氯地平與阿托伐他汀聯(lián)合治療氨氯地平単藥治療氨氯地平単藥治療sbp/dbp140/90 mm hgldl-c120 mg/dl100806040200poster presented at 19th great wall international congress on cardiology, 2008sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-584主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死和致死性冠心病主要終點(diǎn)：非致死性

22、心肌梗死和致死性冠心病01230.51.01.52.02.53.03.5(年年)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率主要終點(diǎn)事件發(fā)生率 (%)p=0.0005降壓藥阿托伐他汀，降壓藥阿托伐他汀，ldl-c 133 90mg/dl降壓藥安慰劑，降壓藥安慰劑，ldl-c 133126mg/dl36%ascot-llaascot-lla：降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀，：降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀，進(jìn)一步顯著降低冠心病及腦卒中事件進(jìn)一步顯著降低冠心病及腦卒中事件 顯著降低冠心病事件顯著降低冠心病事件36%36% 顯著降低腦卒中事件顯著降低腦卒中事件27%27%00.51.01.52.02.53.03.5(年年)卒中事件累計(jì)發(fā)

23、生率卒中事件累計(jì)發(fā)生率(%)123p=0.023627%降壓藥阿托伐他汀，降壓藥阿托伐他汀，ldl-c 133 90mg/dl降壓藥安慰劑，降壓藥安慰劑，ldl-c 133126mg/dl個(gè)體化治療個(gè)體化治療 高鹽低鉀高鹽低鉀高高h(yuǎn)cy，低葉酸，低葉酸糖尿病糖尿病冠心病、腎病、腦卒中冠心病、腎病、腦卒中高血壓、高血壓脂高血壓、高血壓脂糖尿病狀態(tài)下腎臟糖尿病狀態(tài)下腎臟rasras激活激活對(duì)容量負(fù)荷增加的重要影響對(duì)容量負(fù)荷增加的重要影響高灌注高灌注高濾過(guò)高濾過(guò)腎小管濾過(guò)腎小管濾過(guò)葡萄糖增多葡萄糖增多近端腎小管重吸近端腎小管重吸收收nana增多，到達(dá)增多，到達(dá)致密斑的致密斑的nacl nacl 反反

24、而減少而減少腎小管腎小管- -小球小球反饋無(wú)法反饋無(wú)法 充分發(fā)揮充分發(fā)揮rpf gfrrpf gfr過(guò)高過(guò)高糖尿病狀態(tài)下糖尿病狀態(tài)下腎小管腎小管- -小球反饋異常小球反饋異常過(guò)多葡萄糖濾過(guò)后從近過(guò)多葡萄糖濾過(guò)后從近端腎小管重吸收端腎小管重吸收 需要鈉離子一起參與，需要鈉離子一起參與，造成造成nana重吸收增多重吸收增多na- glu-t na- glu-t 容量增多容量增多血壓增高血壓增高+ +腎臟腎臟rasras激活激活ang iiang ii糖尿病前期需糖尿病前期需要降壓治療？要降壓治療？ 有益嗎？有益嗎？纈沙坦纈沙坦 vs vs 安慰劑安慰劑mcmurray jj et al, n en

25、gl j med, 2010坐位收縮壓坐位收縮壓（ mmhg)mmhg)坐位舒張壓坐位舒張壓（ mmhg)mmhg)平均差異平均差異=2.8 (95%ci,2.4-3.2)=2.8 (95%ci,2.4-3.2)p0.001p0.001平均差異平均差異=1.4(95%ci,1.2-1.7)=1.4(95%ci,1.2-1.7)p0.001p0.001時(shí)間時(shí)間( (年年) )纈沙坦降低空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖餐后餐后2h2h血糖血糖（ mmol/l)mmol/l) 空腹血糖空腹血糖（ mmol/l)mmol/l)平均差異平均差異=0.03 (95%ci,0.009-0.057)=0.03 (95

26、%ci,0.009-0.057) p0.01 p0.01平均差異平均差異=0.17 (95%ci,0.088-0.262)=0.17 (95%ci,0.088-0.262) p0.001 p0.001時(shí)間時(shí)間( (年年) )安慰劑安慰劑纈沙坦纈沙坦navigator 22析因設(shè)計(jì)析因設(shè)計(jì)extended and core cv outcomesholman rr et al, n engl j med, 2010placebo707 events (15.2%)nateglinide658 events (14.2%)安慰劑安慰劑纈沙坦纈沙坦hr=0.86 (95%ci,0.80-0.92)p

27、0.001糖尿病發(fā)生率糖尿病發(fā)生率時(shí)間時(shí)間(年年)14%糖尿病狀態(tài)下腎臟糖尿病狀態(tài)下腎臟rasras激活激活對(duì)容量負(fù)荷增加的重要影響對(duì)容量負(fù)荷增加的重要影響高灌注高灌注高濾過(guò)高濾過(guò)腎小管濾過(guò)腎小管濾過(guò)葡萄糖增多葡萄糖增多近端腎小管重吸近端腎小管重吸收收nana增多，到達(dá)增多，到達(dá)致密斑的致密斑的nacl nacl 反反而減少而減少腎小管腎小管- -小球小球反饋無(wú)法反饋無(wú)法 充分發(fā)揮充分發(fā)揮rpf gfrrpf gfr過(guò)高過(guò)高糖尿病狀態(tài)下糖尿病狀態(tài)下腎小管腎小管- -小球反饋異常小球反饋異常過(guò)多葡萄糖濾過(guò)后從近過(guò)多葡萄糖濾過(guò)后從近端腎小管重吸收端腎小管重吸收 需要鈉離子一起參與，需要鈉離子一起參

28、與，造成造成nana重吸收增多重吸收增多na- glu-t na- glu-t 容量增多容量增多血壓增高血壓增高+ +腎臟腎臟rasras激活激活ang iiang ii糖尿病容量增糖尿病容量增加，如何治療？加，如何治療？bramlage p. vasc health risk manag, 2009, 5(1):213-24.burnier m, et al. hypertens, 1995, 25: 602-609.burnier m. circulation, 2001, 103:904-912.arb適合于鹽敏適合于鹽敏感高血壓感高血壓適合高鹽適合高鹽飲食飲食arb+life研究再分析

29、研究再分析: 氫氯噻嗪增加氫氯噻嗪增加arb獲益獲益用與不用氫氯噻嗪的比較用與不用氫氯噻嗪的比較 18%0%6%主要復(fù)合終點(diǎn)12%不用不用hctz用用hctz5年事件絕對(duì)發(fā)生率降低 4.5%1224364860危險(xiǎn)比0.000.250.500.751.00hctz (n)9459295959573655352400無(wú)hctz (n) 89702923262025672479955月治療校正多變量復(fù)合終點(diǎn)p0.001p0.0010.580.7095%ci:0.51-0.6595%ci:0.62-0.80主要終點(diǎn)：包括心血管死亡、腦卒中和心肌梗死主要終點(diǎn)：包括心血管死亡、腦卒中和心肌梗死 incl

30、usive研究亞組分析研究亞組分析安博諾治療高血壓伴糖尿病患者達(dá)標(biāo)率高安博諾治療高血壓伴糖尿病患者達(dá)標(biāo)率高 sowers jr, et al j of clin hyper 2006;8(7):470-48080706050403020100達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率(%)sbp (130 mmhg)dbp (80 mmhg)sbp 和和 dbp (130/80 mmhg)59.853.168.058.546.435.4女性女性 (n=97)男性男性 (n=130)advance collaborative group. lancet 2007; 370: 82940.平均血壓變化（%）-2.2-5.6-6

31、-5-4-3-2-10sbpdbpp=0.041大血管和微血管事件總死亡 心血管死亡總冠脈事件總腎臟事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（%）p=0.025p=0.027p=0.02p0.0001 糖尿病糖尿病強(qiáng)化聯(lián)合降壓與常規(guī)降壓強(qiáng)化聯(lián)合降壓與常規(guī)降壓血壓下降主要終點(diǎn)事件acei+利尿劑方案利尿劑方案高危人群作為對(duì)象的研究高危人群作為對(duì)象的研究個(gè)體化治療個(gè)體化治療 高鹽低鉀高鹽低鉀高高h(yuǎn)cy，低葉酸，低葉酸糖尿病糖尿病冠心病、腎病、腦卒中冠心病、腎病、腦卒中高血壓、高血壓脂高血壓、高血壓脂血壓控制目標(biāo)血壓控制目標(biāo)(mmhg)(mmhg)不斷細(xì)化不斷細(xì)化2010年中國(guó)高血壓指南更新尋找理想尋找理想降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)

32、尋找理想尋找理想降壓方案降壓方案ontarget研究顯示，收縮壓與心血管事件之間存在“j”型曲線journal of hypertension 2009, 27:13601369n=25588主要終點(diǎn)：心血管死亡、心肌梗死、卒主要終點(diǎn)：心血管死亡、心肌梗死、卒中、因充血性心力衰竭住院中、因充血性心力衰竭住院-3-2.5-2-1.5-1-0.5-0112 121 126 130 133 136 140 144 149 160收縮壓收縮壓30 25 20 15 10 5 0 -經(jīng)調(diào)整經(jīng)調(diào)整4.5年的事件發(fā)生率（年的事件發(fā)生率（%）經(jīng)調(diào)整的經(jīng)調(diào)整的hr伴動(dòng)脈粥樣硬化疾病或伴靶器官損傷的糖尿病患者伴動(dòng)

33、脈粥樣硬化疾病或伴靶器官損傷的糖尿病患者nascet 和 ecst合并分析，頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄高血壓患者的收縮壓與復(fù)發(fā)卒中間存在“j”型曲線stroke. 2003;34:2583-2592.頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄 70% 70%伴頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄高血壓患者伴頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄高血壓患者舒張壓與全因死亡和心血管死亡之間存在“j”型關(guān)系athanase d, et al. hypertension 2007;50;172-180心血管死亡事件心血管死亡事件(%)心血管死亡心血管死亡2080n=29全因死亡事件全因死亡事件(%)全因死亡全因死亡5080n=2910伴心血管疾病的老年患者伴心血管疾病的老

34、年患者(85 (85 7 7歲歲) )患者患者nstemi：非：非st段抬高型心肌梗死；段抬高型心肌梗死；stemi： st段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 2007acc/aha2007acc/aha冠心病降壓治療建議冠心病降壓治療建議 - -冠心病高血壓患者應(yīng)和緩降壓冠心病高血壓患者應(yīng)和緩降壓ccbccb在冠心病二級(jí)預(yù)防中的作用在冠心病二級(jí)預(yù)防中的作用改善冠心病預(yù)后改善冠心病預(yù)后阿司匹林阿司匹林他汀類藥物他汀類藥物受體阻滯劑受體阻滯劑 ( (心梗后患者心梗后患者) )鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑ace ace 抑制劑抑制劑改善心絞痛癥狀改善心絞痛癥狀硝酸鹽類硝酸鹽類受體阻滯劑受體阻滯劑 ( (

35、心梗后患者心梗后患者) )鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 acei acei改善冠心病預(yù)后最好改善冠心病預(yù)后最好 長(zhǎng)效鈣通道阻斷劑不僅能夠緩解心絞痛癥狀，而且長(zhǎng)效鈣通道阻斷劑不僅能夠緩解心絞痛癥狀，而且能夠有效改善冠心病臨床預(yù)后，在冠心病二級(jí)預(yù)能夠有效改善冠心病臨床預(yù)后，在冠心病二級(jí)預(yù)防及治療中具有一定的地位防及治療中具有一定的地位j am coll cardiolj am coll cardiol, 2002;40:1366-74;, 2002;40:1366-74; 血壓控制的理念發(fā)生改變血壓控制的理念發(fā)生改變?cè)缙诳刂蒲獕汉糜谕砥谘獕嚎刂圃缙诳刂蒲獕汉糜谕砥谘獕嚎刂菩?dòng)脈收縮小動(dòng)脈收縮阻力增高阻

36、力增高小動(dòng)脈收縮減輕小動(dòng)脈收縮減輕阻力降低阻力降低腦灌注正常腦灌注正常 臨床：無(wú)缺血癥狀臨床：無(wú)缺血癥狀持續(xù)降壓持續(xù)降壓保護(hù)大腦保護(hù)大腦 自動(dòng)調(diào)節(jié)保存自動(dòng)調(diào)節(jié)保存或可逆性輕度受損或可逆性輕度受損高血壓早期高血壓早期血壓控制不好血壓控制不好血壓控制良好血壓控制良好小動(dòng)脈持續(xù)收縮小動(dòng)脈持續(xù)收縮導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變阻力持續(xù)增高阻力持續(xù)增高腦灌注不足腦灌注不足自動(dòng)調(diào)節(jié)不可自動(dòng)調(diào)節(jié)不可逆性損害逆性損害降壓對(duì)腦保護(hù)的降壓對(duì)腦保護(hù)的 作用的獲益？作用的獲益？降壓需要早期、高效、平穩(wěn)、持久降壓需要早期、高效、平穩(wěn)、持久2010公布的公布的fever亞組分析顯示亞組分析顯示治療策略前移治療策略前移: :早期

37、干預(yù)血管危險(xiǎn)獲益更大早期干預(yù)血管危險(xiǎn)獲益更大 0.40.60.81.01.52.0有利于有利于ccb有利于安慰劑有利于安慰劑fever亞組分析，亞組分析，esh 2010.血壓水平和血壓的波動(dòng)性對(duì)白質(zhì)病變的影響血壓水平和血壓的波動(dòng)性對(duì)白質(zhì)病變的影響低水平低水平低波動(dòng)低波動(dòng)低水平低水平高波動(dòng)高波動(dòng)高水平高水平低波動(dòng)低波動(dòng)高水平高水平高波動(dòng)高波動(dòng) 白質(zhì)病變的體積 老年人降壓更需要平穩(wěn)、緩慢老年人降壓更需要平穩(wěn)、緩慢 ！ccbccbnddiurarbacebb n11486252156129887429089092656165trials1951441410or0.880.930.930.911.101.1995%ci0.83 0.940.80