冠狀動脈支架植入術(shù)簡介教材

1、冠狀動脈支架植入術(shù)簡介 過程過程注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)缺點(diǎn)目前存在的問題與發(fā)展目前存在的問題與發(fā)展概念概念發(fā)展發(fā)展分類分類/形狀形狀適應(yīng)癥適應(yīng)癥 冠脈支架術(shù)冠脈支架術(shù)就是通過介入的方法將冠狀就是通過介入的方法將冠狀動脈狹窄的部位擴(kuò)張后放入一個金屬支架支動脈狹窄的部位擴(kuò)張后放入一個金屬支架支撐狹窄部位，使狹窄的血管壁向外擴(kuò)張，支撐狹窄部位，使狹窄的血管壁向外擴(kuò)張，支架置入后，支撐血管保持持續(xù)開放狀態(tài)，使架置入后，支撐血管保持持續(xù)開放狀態(tài)，使冠狀動脈的血流暢通。冠狀動脈的血流暢通。概念概念Dotter 和和Judkins 提出提出T 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)( (pereuta ne

2、oustrans luminalangioplasty , PTA ) )的概念的概念, , 并假設(shè)并假設(shè)使用硅橡膠或塑料材料來支撐血管以幫助保持血管腔使用硅橡膠或塑料材料來支撐血管以幫助保持血管腔通暢通暢, , 直至新內(nèi)膜再生直至新內(nèi)膜再生. .Dotter 又在狗的股動脈又在狗的股動脈中采用鞘管一導(dǎo)管組合中采用鞘管一導(dǎo)管組合推進(jìn)的方法植入螺旋狀推進(jìn)的方法植入螺旋狀不銹鋼絲血管支架不銹鋼絲血管支架, , 這這個原始的腔內(nèi)血管支架個原始的腔內(nèi)血管支架(Intravascularstent ,IVS )在在2 年半的時間里保年半的時間里保持通暢持通暢. .為了解決為了解決PTA 后急性后急性閉塞

3、和慢性再狹窄兩閉塞和慢性再狹窄兩項(xiàng)主要并發(fā)癥項(xiàng)主要并發(fā)癥, IVS 才才受到重視而發(fā)展起來受到重視而發(fā)展起來. 裸支架階段(1993年應(yīng)用于臨床)藥物支架階段(2003年應(yīng)用于臨床)術(shù)后再狹窄發(fā)生率仍達(dá)左右術(shù)后再狹窄率10%左右 支架植入后再狹窄的發(fā)生機(jī)制機(jī)制機(jī)制 支架植入內(nèi)膜剝脫 血小板粘附聚集分泌炎性因子白細(xì)胞的黏附、聚集血管炎性反應(yīng)及早期血栓的生成幾周后平滑肌細(xì)胞發(fā)生表型轉(zhuǎn)化肌纖維母細(xì)胞(增殖合成分泌遷移) 細(xì)胞外基質(zhì)沉積于血管壁上再狹窄。平滑肌細(xì)胞靜止期抑制細(xì)胞周期蛋白依賴激酶抑制蛋白CKIs細(xì)胞周期蛋白依賴激酶CDKp21Cip1p27Kip1平滑肌細(xì)胞分裂期血管內(nèi)膜損傷 p27Ki

4、p1 降低 CDK 被激活 E2F 釋放血管平滑肌細(xì)胞進(jìn)入分裂期；雷帕霉素 p27Kip1 升高細(xì)胞周期停滯于G1/S 期。 示意圖示意圖血管內(nèi)支架擴(kuò)血管內(nèi)支架擴(kuò)展方式展方式支架結(jié)構(gòu)和材支架結(jié)構(gòu)和材質(zhì)質(zhì)支架發(fā)展歷史支架發(fā)展歷史放射性支架放射性支架氣球脹開式氣球脹開式 自展式自展式金屬、聚合物、涂金屬、聚合物、涂層層 (金屬涂層支架、生物可降解膜被覆金屬支架,PC涂層支架、碳化硅涂層支架、碳分子涂層支架、多聚物涂層支架、靜脈覆蓋支架等.)放射源主要是放射源主要是32 P裸支架裸支架 藥物支架藥物支架分類分類 將藥物通過一定的工藝處理涂在支架將藥物通過一定的工藝處理涂在支架上上, ,當(dāng)支架植入體內(nèi)

5、后當(dāng)支架植入體內(nèi)后, ,藥物能夠持續(xù)高濃藥物能夠持續(xù)高濃度的釋放度的釋放, ,使藥物能夠在使藥物能夠在 靶位靶位 達(dá)到有效達(dá)到有效治療濃度治療濃度, ,而且維持一定的釋放時間而且維持一定的釋放時間, ,能夠能夠有效的預(yù)防支架內(nèi)置術(shù)后的再狹窄有效的預(yù)防支架內(nèi)置術(shù)后的再狹窄. .藥物支架藥物涂層支架 藥物洗脫支架DES(drug eluting stent)DES(drug eluting stent)也可稱之為藥物釋放支架，通過包也可稱之為藥物釋放支架，通過包被于金屬支架表面的聚合物攜帶藥物，當(dāng)支架置入血管內(nèi)病被于金屬支架表面的聚合物攜帶藥物，當(dāng)支架置入血管內(nèi)病變部位后，藥物自聚合物涂層中通過變

6、部位后，藥物自聚合物涂層中通過洗脫方式洗脫方式有控制地釋放有控制地釋放至心血管壁組織而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。目前上市的藥物洗脫支至心血管壁組織而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。目前上市的藥物洗脫支架有雷帕霉素架有雷帕霉素(rapamycin)(rapamycin)洗脫支架和紫杉醇洗脫支架和紫杉醇( paclitaxel)( paclitaxel)洗脫支架，均通過抑制平滑肌細(xì)胞過度增生而預(yù)防支架內(nèi)再洗脫支架，均通過抑制平滑肌細(xì)胞過度增生而預(yù)防支架內(nèi)再狹窄。狹窄。C Coated stentoated stent: :通過不同方式將某些金屬、藥物或聚合物包被在金屬支架表面，從而改變其通過不同方式將某些金屬、藥物或聚合物

7、包被在金屬支架表面，從而改變其表面特性，減少血栓形成減輕平滑肌細(xì)胞增生反應(yīng)或增加表面特性，減少血栓形成減輕平滑肌細(xì)胞增生反應(yīng)或增加X X線下的可視性。曾經(jīng)使用過的涂線下的可視性。曾經(jīng)使用過的涂層有金涂層、鉑涂層、碳化涂層、磷酸膽堿層有金涂層、鉑涂層、碳化涂層、磷酸膽堿(PC)(PC)涂層等。也有藥涂層支架如肝素涂層支架，涂層等。也有藥涂層支架如肝素涂層支架，涂層支架中的肝素主要在支架表面起作用，減少血栓形成，涂層支架中的肝素主要在支架表面起作用，減少血栓形成，并非可控制性地并非可控制性地釋放至血管壁組釋放至血管壁組織之中，不同于藥物洗脫支架?？椫?，不同于藥物洗脫支架。 藥藥物物洗洗脫脫支支架

8、架種種類類Cypher雷帕霉素藥物洗脫支架(美國強(qiáng)生公司)Taxus紫杉醇藥物洗脫支架(美國波士頓公司)Firebird國產(chǎn)雷帕霉素藥物洗脫支架(中國微創(chuàng)公司)Parther國產(chǎn)雷帕霉素藥物洗脫支架(中國樂普公司)Excel生物降解涂層雷帕霉素洗脫支架(中國吉威公司)雷帕霉素藥物支架雷帕霉素藥物支架 Cypher藥物支架由強(qiáng)生Cordis公司推出，是最早獲得美國FDA認(rèn)證的冠脈藥物支架，獨(dú)享全球最大的藥物支架市場一年多，Cypher中使用的藥物是雷帕霉素（sirolimus）; 雷帕霉素是一種由真菌產(chǎn)生的天然大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑及抗有絲分裂制劑. 抑制血管成形術(shù)后血管平滑肌細(xì)胞的增生 抑制平滑

9、肌細(xì)胞的遷移以及細(xì)胞外基質(zhì)的合成。 抑制MCP-1、IL-6 的表達(dá)，減輕血管成形術(shù)后的炎癥反應(yīng)Description 3雷帕霉素藥物支架雷帕霉素藥物支架 Cypher支架置入人體后的第一周，50%的雷帕霉素釋放出來，大約30天后，藥物釋放量達(dá)85%，支架上攜帶的藥物全部釋放大約是在手術(shù)后90天。 FDA已經(jīng)批準(zhǔn)強(qiáng)生Cypher支架可用于糖尿病病人，對于糖尿病病人而言，血管狹窄的發(fā)病要比普通人嚴(yán)重得多，裸金屬支架植入人體后發(fā)生再狹窄的問題比其他人群更突出，因此，糖尿病病人更需要使用藥物支架。Description 3紫杉醇藥物支架紫杉醇藥物支架 波士頓科學(xué)公司的Taxus支架的涂層也是不降解的

10、多聚體，這種支架攜帶的藥物是紫杉醇（Paclitaxel）; 紫杉醇是一類細(xì)胞微管功能抑制劑,使微管處于異常的超穩(wěn)狀態(tài)，功能喪失，不能形成細(xì)胞分裂所需的正常紡錘體，使細(xì)胞周期停滯在G0/G1和G2/M 期?？捎行б种蒲芷交〖?xì)胞的增生、遷移。 進(jìn)入人體后藥物的釋放方式與Cypher支架有所不同，最初的48小時，藥物以爆炸式的方式釋放，隨后10天內(nèi)緩慢釋放，30天內(nèi)，支架藥物釋放完畢。Description 3國產(chǎn)國產(chǎn)DES-Firebird(DES-Firebird(火鳥火鳥) ) 微創(chuàng)公司的Firebird支架是第一個上市的國產(chǎn)DES，時間是2004年5月。攜帶雷帕霉素藥物涂層，其表面的藥

11、物涂層為10微米，分為底層、載藥層和控制釋放層。 底層增加藥物層與支架的粘附力，保證藥物涂層支架在體內(nèi)擴(kuò)張時無剝落和開裂；載藥層由多聚物及抗增生藥物等重量組成；控制釋放物由多聚物及少量抗增生藥物組成。但Firebird表面藥物膜比較柔軟，在穿過鈣化病變時容易被劃破，因此醫(yī)生須根據(jù)要求對病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。Description 3國產(chǎn)國產(chǎn)DES-Partner(DES-Partner(樂普樂普) ) 樂普公司的Partner支架于2005年11月上市，為雷帕霉素藥物涂層。它的藥物涂層厚度為6微米，保質(zhì)期為一年。 Partner在治療藥物、藥物載體材料以及不銹鋼基體材料選擇上與Cordis公司Cyp

12、her完全一致。 Partner是目前國內(nèi)市場上型號最全的藥物支架。它的直徑為2.5-4.0mm、長度12-36mm，共有35種型號供選擇。 在DES中，只有Parterr在直徑上達(dá)到了4.0mm，在長度上達(dá)到了36mm，這樣的型號跨度為它開辟了更廣闊的應(yīng)用領(lǐng)域。Description 3國產(chǎn)國產(chǎn)DES-Excel(DES-Excel(吉威吉威) ) 吉威公司 Excel支架是第一個擁有生物可降解聚合物載體技術(shù)的國產(chǎn)DES.它的創(chuàng)新在于支架的涂層應(yīng)用了課降解生物聚合物，在6個月內(nèi)會完全降解為二氧化碳和何水排出體外。這樣就不用擔(dān)心像傳統(tǒng)永久性的聚合物載體那樣可能會引起的長期結(jié)構(gòu)損壞和慢性炎癥影響

13、。 該支架還特別設(shè)計(jì)了寬廣的、矩形的藥物釋放擴(kuò)散系統(tǒng)，增強(qiáng)了和血管壁接觸的表面積。 同時,非對稱的涂層工藝使更多的藥物在外表面（組織一側(cè)），較少的藥物內(nèi)表面（靠近血流一側(cè)），保證最大程度降低藥物進(jìn)入血流。Excel支架在設(shè)計(jì)及工藝方面的上述特點(diǎn)是用一直內(nèi)皮化的不良影響可能小于其他DES，因此從理論上推測，該支架可能在降低再狹窄率的同時減少遲發(fā)性血栓的風(fēng)險，達(dá)到療效和安全性的雙重優(yōu)化。Description 3 支架形狀支架形狀設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)線圈狀線圈狀回形環(huán)狀回形環(huán)狀織物狀織物狀獨(dú)立環(huán)形獨(dú)立環(huán)形連續(xù)環(huán)形連續(xù)環(huán)形 急性心肌梗塞是冠狀動脈支架術(shù)急性心肌梗塞是冠狀動脈支架術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)癥，是非常有效的重建的強(qiáng)

14、適應(yīng)癥，是非常有效的重建冠狀動脈血流灌注的手段，適合冠狀動脈血流灌注的手段，適合90%90%以上的急性心肌梗塞患者；以上的急性心肌梗塞患者；許多中到重度穩(wěn)定性心絞痛或許多中到重度穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛藥物治療不理不穩(wěn)定性心絞痛藥物治療不理想者，通常適合做冠狀動脈支想者，通常適合做冠狀動脈支架術(shù)；架術(shù)；有顯著心肌缺血的高?；颊?，有顯著心肌缺血的高?；颊?，如冠脈造影有嚴(yán)重病變，可如冠脈造影有嚴(yán)重病變，可考慮選擇冠狀動脈支架術(shù)?？紤]選擇冠狀動脈支架術(shù)。冠狀動脈支架冠狀動脈支架植入術(shù)適應(yīng)癥植入術(shù)適應(yīng)癥 (狹窄大于狹窄大于75%) 1-2處狹窄且放支架容處狹窄且放支架容易易.適應(yīng)癥 初始再灌注治療

15、反復(fù)再狹窄冠脈大隱靜脈橋支的PTCA斑塊致命性破裂大血栓形成冠脈成形術(shù)效果不佳手術(shù)過程右右冠冠狀狀竇竇口口左冠狀竇口左冠狀竇口主動脈瓣主動脈瓣手術(shù)過程 冠心病冠心病 球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù) 支架植入術(shù)支架植入術(shù)123過程 氯吡咯雷負(fù)荷300mg頓服； 手術(shù)開始前,支架被置于血管成形術(shù)的微型球囊上,隨后使用導(dǎo)管引導(dǎo)球囊和支架從患者大腿的股動脈處進(jìn)入血管,到達(dá)冠狀動脈變窄或發(fā)生阻塞的部位； 當(dāng)球囊擴(kuò)張時,支架將被撐開,貼附于阻塞位點(diǎn)的血管內(nèi)壁上,以保持血管開放； 當(dāng)球囊縮小,導(dǎo)管取出后,支架將被留置在血管內(nèi),保持血管開放并改善流向心臟的血流.注意事項(xiàng) 接受其他治療，接受其他治療，需要停用所服藥需要停

16、用所服藥物時，需與心臟物時，需與心臟科醫(yī)生商議后決科醫(yī)生商議后決定。每定。每2323個月個月復(fù)查一次血壓、復(fù)查一次血壓、血糖、血脂、血血糖、血脂、血黏度等，使這四黏度等，使這四項(xiàng)指標(biāo)能夠保持項(xiàng)指標(biāo)能夠保持在較好的水平在較好的水平；要遵照醫(yī)囑按時要遵照醫(yī)囑按時服用抗凝、抗血服用抗凝、抗血小板、擴(kuò)血管及小板、擴(kuò)血管及降血脂藥物，防降血脂藥物，防止術(shù)后再狹窄的止術(shù)后再狹窄的發(fā)生，并注意自發(fā)生，并注意自我觀察。如發(fā)現(xiàn)我觀察。如發(fā)現(xiàn)皮膚或胃腸道出皮膚或胃腸道出血、疲乏無力等血、疲乏無力等癥狀，應(yīng)盡快去癥狀，應(yīng)盡快去醫(yī)院就診；醫(yī)院就診；戒煙限酒、控制戒煙限酒、控制體重，減少冠狀體重，減少冠狀動脈其他部位出

17、動脈其他部位出現(xiàn)新的狹窄；現(xiàn)新的狹窄；支架內(nèi)再狹窄通支架內(nèi)再狹窄通常出現(xiàn)在術(shù)后常出現(xiàn)在術(shù)后6 6個月至個月至1 1年左右。年左右。因此，因此，術(shù)后術(shù)后6 6個個月左右的冠狀動月左右的冠狀動脈造影復(fù)查是必脈造影復(fù)查是必要的。要的。患者出院后一個患者出院后一個月內(nèi)動作要輕柔月內(nèi)動作要輕柔，行走要緩慢，行走要緩慢，避免動作過大。避免動作過大。經(jīng)股動脈手術(shù)者經(jīng)股動脈手術(shù)者要避免頻繁下蹲要避免頻繁下蹲、久蹲、抬腿等、久蹲、抬腿等擠壓傷口的動作擠壓傷口的動作；經(jīng)手臂橈動脈；經(jīng)手臂橈動脈或肱動脈手術(shù)者或肱動脈手術(shù)者要避免上肢過度要避免上肢過度彎曲、提重物等彎曲、提重物等動作；動作；1 12 23 35 54 4 與冠脈搭橋術(shù)相比:應(yīng)用起來比較簡單，而且避免或者是減少了全麻、開胸、體外循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的并發(fā)癥和患者的康復(fù)時間。最主要的是患者在重復(fù)冠脈介入術(shù)比起重復(fù)做冠脈搭橋術(shù)來說簡單易行的多，而且在緊急情況下能迅速達(dá)到血運(yùn)重建。 與藥物治療相比:其死亡率或嚴(yán)重