環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

1、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對于醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控檢查住院期間的病歷書寫情況、醫(yī)患溝通制度執(zhí)行情況，以及依法執(zhí)業(yè)等情況十分重要，通過運用環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控能達(dá)到保障醫(yī)療安全的質(zhì)量目的。操作細(xì)則 根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量檢查流程和可行性，把國家、省市各標(biāo)準(zhǔn)分解至最小單位，一般分解為34級。一級分解：病歷質(zhì)量監(jiān)控分為首頁、住院志、病程記錄、醫(yī)囑和醫(yī)囑單。 二級分解：首頁主要分為病人一般情況，門(急)診診斷，入院時情況，入院診斷，入院確診日期，出院診斷，醫(yī)院感染名稱，病理診斷，損傷、中毒原因，診療效果轉(zhuǎn)歸、診斷符合情況，搶救及搶救成功標(biāo)準(zhǔn)，住院診斷治療、手術(shù)各診斷符合性等。 住院志書寫形式(入院記錄、再次或多次入

2、院記錄、24小時內(nèi)入院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄)分為主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史及婚育史(月經(jīng)及婚姻史)、家庭史、體格檢查、輔助檢查、診療計劃、診斷等。 病程記錄分為首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后首次病情記錄、出院記錄(小結(jié))、死亡記錄、死亡病例討論記錄等，其他記錄包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢查(治療)同意書等。 三級分解：將二級分解內(nèi)容再次細(xì)化，如主訴中迫使病人就診的主要診斷及時間描述的準(zhǔn)確性，詞語使用是否恰當(dāng)，現(xiàn)病史中與本次疾病有

3、關(guān)的主要誘因，起病情況，伴隨癥狀，有鑒別意義的癥狀及體征描述等，三級分解是在二級基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化，直至直接記錄。 質(zhì)控方法1 重點對象 新入院病人、病危及疑難重癥病人、手術(shù)病人、急癥病人、特殊治療病人。 2 重點崗位 門診人流術(shù)、產(chǎn)科、新生兒科、icu、骨科、麻醉科等。 3 重點環(huán)節(jié) (1)時限控制點，針對整個醫(yī)療過程中診斷醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵要素，采用能夠體現(xiàn)醫(yī)療時效性指標(biāo)進(jìn)行控制。(2)查房質(zhì)控點：三級醫(yī)師查房制度完成情況，出診會診制度落實情況，三日內(nèi)確診率等。(3)手術(shù)質(zhì)控點：術(shù)前討論、術(shù)前告知、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、術(shù)前三日查房記錄、主刀醫(yī)師術(shù)前查房記錄、主刀醫(yī)師及上級醫(yī)師簽

4、字時效性、準(zhǔn)確性等。(4)麻醉質(zhì)控點：麻醉術(shù)前訪視、麻醉記錄。(5)會診質(zhì)控點：請會診記錄、會診記錄、會診到達(dá)時限、會診醫(yī)師職稱、專業(yè)等。(6)搶救質(zhì)控點：搶救記錄、搶救成功記錄、搶救參加人員姓名、技術(shù)職稱、搶救時間及處理措施、上級醫(yī)師簽名等。(7)輸血質(zhì)控點：輸血(全血、成份血)適應(yīng)癥、禁忌癥掌握、輸血前九項檢查、輸血告知輸血不良反應(yīng)回報、輸血記錄、護(hù)理操作記錄、輸血雙查對制度等。 4 抗生素合理使用 實施抗生素分級管理落實情況，限制性及非限制性使用藥物情況，病原學(xué)檢查及藥敏試驗、預(yù)防性使用抗生素時限及品種。 5 現(xiàn)場處理 對環(huán)節(jié)質(zhì)控每份病歷存在缺陷記錄在冊，當(dāng)事人在現(xiàn)場立即修正，當(dāng)事人不在現(xiàn)場，由上級醫(yī)師及科主任確認(rèn)，轉(zhuǎn)告并