血液病基礎(chǔ)之一

1、 血液內(nèi)科三基知識講座之一 霍州市人民醫(yī)院 朱海平 白血病 淋巴瘤 過敏性紫癜血液系統(tǒng)組成 .血液：血漿、血細(xì)胞（紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血小板）.造血器官：出生前：卵黃囊，肝臟，骨髓造血期 出生后：骨髓，胸腺，脾，淋巴結(jié)血液病常見的四大臨床表現(xiàn) 貧血 出血 感染 浸潤 掌握好這四大臨床表現(xiàn)，血液病就掌握了一半。醫(yī)學(xué)課件園 5白血病白血病 leukemia 定義定義 克隆性起源克隆性起源 多能干細(xì)胞或很早期的祖細(xì)胞（多能干細(xì)胞或很早期的祖細(xì)胞（髓系髓系或或淋系淋系）突變突變 造血系統(tǒng)惡性腫瘤造血系統(tǒng)惡性腫瘤 某一系列血細(xì)胞特別是某一系列血細(xì)胞特別是白細(xì)胞異常腫瘤性增生白細(xì)胞異常腫瘤性增生， 在體內(nèi)各組

2、織、器官（骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)）在體內(nèi)各組織、器官（骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)） 中廣泛浸潤，中廣泛浸潤， 外周血中白細(xì)胞有質(zhì)和量的異常，紅細(xì)胞和血小板減少，外周血中白細(xì)胞有質(zhì)和量的異常，紅細(xì)胞和血小板減少， 導(dǎo)致導(dǎo)致貧血、出血、感染貧血、出血、感染和和浸潤浸潤等征象。等征象。醫(yī)學(xué)課件園 6clone-指來自于單個祖細(xì)胞或分子所形成的許多相同的細(xì)胞群或分子群（箭頭所指為k562細(xì)胞克隆形成的colony）醫(yī)學(xué)課件園 7白血病的病理生理白血病的病理生理 造血干細(xì)胞造血祖細(xì)胞原始細(xì)胞成熟細(xì)胞成熟細(xì)胞醫(yī)學(xué)課件園 8白血病的病因發(fā)病機(jī)制（危險因素）白血病的病因發(fā)病機(jī)制（危險因素） 病毒感染病毒感染 白血病動

3、物細(xì)胞注射給正常同種動物而發(fā)生 白血病、動物白血病病毒(c型rna逆轉(zhuǎn)錄病毒) 人類t細(xì)胞白血病病毒（htlv-i）的成功分離 電離輻射電離輻射 放射線醫(yī)師（42年10倍、4958年4.8倍）、 居里夫人及女兒白血病死亡 接受大劑量x線者(強(qiáng)直性脊柱炎)910倍、 1945年廣島長崎原子彈爆炸2km以內(nèi)地區(qū) 3年后發(fā)病率分別增加 3017 倍 化學(xué)物質(zhì)化學(xué)物質(zhì) 苯可誘發(fā)實(shí)驗動物白血病320倍。 苯作業(yè)（橡膠、制革、裝修） 染發(fā)劑 藥物：氯霉素、乙雙嗎啉、 抗腫瘤藥（拓?fù)洚悩?gòu)酶ii抑制劑 烷化劑） 遺傳因素遺傳因素 家族性白血病、嬰兒白血病、同卵雙胞胎 遺傳性疾病(down、 fanconi、）

4、醫(yī)學(xué)課件園 9 白血病分類(classification of leukemia)依據(jù)：骨髓白血病細(xì)胞成熟程度急性白血病(acute leukemia, al) (骨髓白血病細(xì)胞停滯在原始及早期階段)急性淋巴細(xì)胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia, all)急性非淋巴細(xì)胞白血病(acute non-lymphoblastic leukemia, anll)慢性白血病(chronic leukemia, cl) (骨髓白血病細(xì)胞停滯在較晚期階段)慢性粒細(xì)胞白血病(chronic myeloid leukemia, cml)慢性淋巴細(xì)胞白血病(chronic lym

5、phoblastic leukemia, cll)白血病的分類 特殊類型 低增生性、毛細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞性、嗜堿、漿細(xì)胞 淋巴瘤外周血白細(xì)胞總數(shù)多少白血性（白細(xì)胞增多性）： 15109/l 常能找到白血病細(xì)胞 100109/l 高白細(xì)胞性非白細(xì)胞性（白細(xì)胞不增多性）： 外周血沒或難找到白血病細(xì)胞急性白血?。号R床表現(xiàn)貧血：早期即可出現(xiàn)，病情發(fā)展而加劇出血：廣泛，顱內(nèi)出血致死原因。dic發(fā)熱、感染：病原菌、細(xì)菌、真菌、病毒 部位口腔、咽、肺、皮膚、肛周、敗血癥浸潤：肝、脾、淋巴結(jié)。 骨、關(guān)節(jié) 皮膚、粘膜 眼 睪丸 中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)驗室檢查 血象 骨髓象 細(xì)胞化學(xué) 染色體 免疫組化 基因檢測早幼粒細(xì)胞白

6、血病早幼粒細(xì)胞白血病急性粒細(xì)胞白血病急性粒細(xì)胞白血病過氧化物酶染色急性單核細(xì)胞白血病急性單核細(xì)胞白血病紅白血病紅白血病急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病 染色體和基因 血生化：尿酸 、凝血機(jī)制異常（dic） 腦脊液：壓力 蛋白 糖 白血病細(xì)胞診斷 癥狀 體征 血象 髓象 染色體 免疫組化 基因檢測鑒別診斷 低白細(xì)胞性：aa mds itp 高白細(xì)胞性：類白 傳單 淋巴瘤 風(fēng)濕熱醫(yī)學(xué)課件園 22急性白血病治療急性白血病治療 一般治療一般治療支持治療支持治療 抗白血病治療抗白血病治療化學(xué)治療化學(xué)治療 特殊類型白血病的治療特殊類型白血病的治療 髓外白血病的防治髓外白血病的防治 其他治療方法其他治療

7、方法造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植醫(yī)學(xué)課件園 23 一般治療一般治療醫(yī)學(xué)課件園 241. 防治感染防治感染 衛(wèi)生防護(hù)：采取嚴(yán)密的消毒隔離措施。注重口腔、皮膚、肛門、外陰的清潔衛(wèi)生，以防交叉感染。 積極查找病原菌：如有感染跡象時，應(yīng)及時查找感染部位，血尿大便等的培養(yǎng)及藥物敏感試驗。盡早應(yīng)用廣譜抗生素，待明確病原菌后，根據(jù)藥敏試驗選擇有效抗生素。 增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力：如重組人粒系集落刺激因子（g-csf）或粒-單系集落刺激因子（gm-csf）以縮短粒細(xì)胞缺乏期醫(yī)學(xué)課件園 252. 糾正貧血輸血維持hb在60g/l以上 嚴(yán)重貧血可輸全血或濃縮紅細(xì)胞，然而積極爭取白血病緩解是糾正貧血的最有效方法。 3.

8、控制出血 加強(qiáng)鼻腔、牙齦的護(hù)理，避免干燥和損傷，一旦出血可填塞或明膠海綿局部止血。盡量減少肌肉注射和靜脈穿刺。 血小板20109/l。 化療期間還須注意防治dic 。醫(yī)學(xué)課件園 264. 防治高尿酸血癥腎病防治高尿酸血癥腎病 白血病細(xì)胞大量破壞，特別是高細(xì)胞性白血病在化療期間，易發(fā)生高尿酸血癥腎病，甚至急性腎衰竭。 防治: 在化療期間，應(yīng)鼓勵患者多飲水并堿化尿液，給予別嘌呤醇100mg tid。對少尿和無尿，應(yīng)按急性腎衰竭處理。 5.維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡 白血病系嚴(yán)重消耗性疾病，特別是化、放療的副作用引起患者消化道功能紊亂，故應(yīng)注意營養(yǎng)的補(bǔ)充，給患者高熱量、高蛋白、易消

9、化食物?；熐昂突熎陂g還應(yīng)定期作電解質(zhì)檢查，及時發(fā)現(xiàn)及時糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。 醫(yī)學(xué)課件園 276 6 緊急處理高白細(xì)胞血癥：緊急處理高白細(xì)胞血癥： 單單主要指wbc增高，達(dá)200109/l，產(chǎn)生白細(xì)胞淤滯(leukostasis)。l癥狀包括：彌散性肺浸潤，呼吸窘迫；cns血栓栓塞性出血；低血k+，酸中毒，高尿酸血癥，腎功能不全。處理：(as soon as possible)白細(xì)胞單采術(shù)(血細(xì)胞分離機(jī))羥基脲1.0g，q6h，約36h，然后進(jìn)行聯(lián)合化療；水化(每小時尿量100ml)，并鹼化尿液。別嘌呤應(yīng)用。*高wbc白血病輸入濃縮rbc相對禁忌。醫(yī)學(xué)課件園 28抗白血病治療抗白血病治療化

10、學(xué)治療化學(xué)治療目的：目的：達(dá)到完全緩解并延長生存期醫(yī)學(xué)課件園 29 鞏固治療誘導(dǎo)治療 緩解后治療 強(qiáng)化治療 維持治療步驟：步驟：醫(yī)學(xué)課件園 30 化學(xué)治療化學(xué)治療完全緩解標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解標(biāo)準(zhǔn)：癥狀體征消失 血象 hb100g/l(男)90g/l(女兒童) 中性粒細(xì)胞1.5 plt100 dc無白血病細(xì)胞 骨髓象白血病細(xì)胞5%化療策略：化療策略：聯(lián)合用藥、間歇化療、早期鞏固強(qiáng)化、防止復(fù)發(fā)療效：療效：cr率：率：aml 6085% ， all 7277% 5年年dfs：aml 3040% ， all 50%醫(yī)學(xué)課件園 31造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植hematopoietic stem cell t

11、ransplantation (hsct)hsct 是目前治愈白血病的唯一方法是目前治愈白血病的唯一方法原理原理1. 大劑量化療或放療可以最大限度的殺滅白血病細(xì)胞大劑量化療或放療可以最大限度的殺滅白血病細(xì)胞2. 供者淋巴細(xì)胞可以有抗白血病作用供者淋巴細(xì)胞可以有抗白血病作用.3. 強(qiáng)化免疫抑制劑提供免疫治療作用強(qiáng)化免疫抑制劑提供免疫治療作用4. 種植正常的造血干細(xì)胞恢復(fù)正常造血功能種植正常的造血干細(xì)胞恢復(fù)正常造血功能治療：特異性治療 造血干細(xì)胞移植： 骨髓 造血干細(xì)胞 外周血 胎盤臍血 同基因異基因醫(yī)學(xué)課件園 33aml的預(yù)后因素的預(yù)后因素預(yù)后良好 細(xì)胞遺傳學(xué)：細(xì)胞遺傳學(xué)：t (8;21), t

12、 (15;17), inv (16), t (16;16), 無病態(tài)造血 殘存正常核型 高水平端粒酶、caspase 3預(yù)后差 年齡 60歲； 細(xì)胞遺傳學(xué)：-5，-7，5q-, 7q-, +8, +11, t (6;9), t (3;3)/ inv (3) ,t (6;11)超2倍體，復(fù)合異常 多藥耐藥表型 繼發(fā)于放化療的al或mds 復(fù)發(fā)和合并髓外白血病 化療達(dá)cr時間長 白細(xì)胞計數(shù)30,000/l, 原始細(xì)胞15,000/l，血小板 30,000/l 血液異常病史，合并肥胖、糖尿病、慢性腎病 乳酸脫氫酶高 醫(yī)學(xué)課件園 34慢性粒細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病chronic granulocyt

13、ic leukemia cgl醫(yī)學(xué)課件園 35 定義：定義：慢粒是起源于多能造血干細(xì)胞的惡性增殖性 疾病。 常以外周血白細(xì)胞異常增高及骨髓中性、中晚幼粒 及桿狀核粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞增多為 特征 95%患者有ph染色體t（9；22）（q34；q11） 幾乎所有患者存在 bcr/abl 融合基因。 大多因急性變而死亡慢性粒細(xì)胞白血病.慢粒特征： 白細(xì)胞 脾 大 骨髓粒系統(tǒng) ph染色體陽性 臨床表現(xiàn)： 典型者：脾大、消瘦，白細(xì)胞數(shù)高 發(fā)病 不典型：全身癥狀，肝脾大，骨骼痛。、 實(shí)驗室檢查 血象 早 15109l 白細(xì)胞 常在 50-200109l 少 1000 109l 分類，粒各階段：

14、嗜酸嗜堿 血小板 血紅蛋白和紅細(xì)胞 早期 晚期 骨髓 增生度 粒系統(tǒng) 中、晚為主 原粒10% nap 實(shí)驗室檢查 染色體 ph+（90%）診斷 癥狀 體征脾大 典型的血象、髓象 染色體 臨床分期 慢性期 加速期 急變期鑒別診斷 類白反應(yīng) 肝硬化 淋巴瘤 骨纖醫(yī)學(xué)課件園 42慢粒的鑒別診斷慢粒的鑒別診斷類白血病反應(yīng)：類白血病反應(yīng)： 1 1 有有原發(fā)病表現(xiàn)感染、腫瘤、中毒、炎癥 溶血等，去除病因類白消失。 2 2、 白細(xì)胞在50109/l以下，多無貧血和血小板減少 3 3、 nap反應(yīng)強(qiáng)陽性，無ph1染色體。 4 4、 類白發(fā)生在各個年齡段，慢粒在兒童極少見類白發(fā)生在各個年齡段，慢粒在兒童極少見

15、5 5、 無胸骨壓痛骨髓纖維化：骨髓纖維化： 2 2、 紅細(xì)胞異形明顯，貧血多見，外周血出現(xiàn)有核紅 3 3、白細(xì)胞增高多50109/l,與脾大不平行 4 4、 多無胸骨壓痛 1 1、 骨髓骨髓“干抽干抽”，骨髓活檢纖維組織增生或膠原形成，骨髓活檢纖維組織增生或膠原形成。 5 5 無ph染色體其他原因引起的肝硬化、脾大。淋巴瘤治療 1、化療：羥基脲 馬利蘭 聯(lián)合化療 ava-c 2、干擾素 3、血細(xì)胞清除 4、干細(xì)胞移植 5、急變期治療醫(yī)學(xué)課件園 44慢粒的預(yù)后慢粒的預(yù)后化療患者生存期：3947月5年生存率：2550%-干擾素治療者可平均延長生存1年異基因移植患者：35年生存率60%以上，部分治

16、愈。預(yù)后危險因素：預(yù)后危險因素： 脾臟大小、原始細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、有核紅。 慢性淋巴細(xì)胞性白血病慢淋特征：大量單克隆性淋巴細(xì)胞 肝、脾、淋巴結(jié) 中老年人 歐美臨床表現(xiàn)：緩慢、早期無癥狀 典型常見體征淋巴結(jié)腫大 肝、脾大實(shí)驗室檢查：血象白細(xì)胞 淋巴細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞性白血病診斷 骨髓象：增生、淋巴細(xì)胞（小淋巴細(xì)胞）40% 免疫學(xué)：cd5+ cd19+ cd20+ cd2+ cd3+ cd8+鑒別診斷 淋巴結(jié)結(jié)核 淋巴瘤 慢性淋巴結(jié)炎治療 目的在改善癥狀，減少并發(fā)癥。 對癥治療感染 、 出血、 貧血、白細(xì)胞清除。 藥物治療苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、 氟達(dá)拉賓 聯(lián)合化療cop、chop 白血病 淋巴瘤 過

17、敏性紫癜醫(yī)學(xué)課件園 50概 述 定義定義：淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織惡性腫瘤。 其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。醫(yī)學(xué)課件園 51 特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)具有多樣性（給臨床診斷帶來困 難） 部位：可以遍布全身。 性質(zhì)：無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大?？梢园殡S有局部的壓迫癥狀。 播散：可以播散到各處，淋巴瘤浸潤血液于骨髓 時，可形成淋巴細(xì)胞白血病。醫(yī)學(xué)課件園 52 我國淋巴瘤的總發(fā)病率：男性1.39/10萬，女性0.84/10萬，低于歐美各國及日本。發(fā)病年齡最小3個月，最大82歲，以20-40歲為多見。約占50%左右。死亡率1.5/10萬。醫(yī)學(xué)課件園

18、53病因與發(fā)病機(jī)制 不完全清楚，考慮與一下有關(guān)： 1、病毒： 1964 eb病毒 burkitt burkitt 淋巴瘤淋巴瘤, hl, hl 70年代 htlv-i 成人t細(xì)胞淋巴瘤 htlv- t細(xì)胞皮膚淋巴瘤 kaposi肉瘤病毒 原發(fā)體腔淋巴瘤 2、hp： 粘膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤 3、免疫功能低下： 獲得性免疫缺陷病 長期應(yīng)用免疫抑制劑 干燥綜合征。醫(yī)學(xué)課件園 54病理與分型 病理改變是診斷淋巴瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。 淋巴瘤的基本病理改變：正常淋巴濾泡遭受破壞，并有大量淋巴瘤細(xì)胞浸潤，淋巴結(jié)被膜及被膜下竇也有浸潤和破壞。 從病理學(xué)上將淋巴瘤分為霍奇金氏淋巴瘤(hodgkin lymphoma,

19、 hl)與非霍奇金氏淋巴瘤(non- hodgkin lymphoma, nhl) 。醫(yī)學(xué)課件園 55霍奇金氏淋巴瘤霍奇金氏淋巴瘤1、 病理組織學(xué)檢查腫瘤成分復(fù)雜，包括腫瘤性細(xì)胞與反應(yīng)性細(xì)胞兩種，腫瘤性細(xì)胞即r-s細(xì)胞，病理組織學(xué)檢查r-s細(xì)胞是hl的特點(diǎn)。r-s細(xì)胞大小不一，約20-60um,多數(shù)較大，形態(tài)極不規(guī)則，胞漿嗜雙色性，核外形不規(guī)則，可呈“鏡影”狀。也可多葉或多核，。反應(yīng)性細(xì)胞包括嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞。醫(yī)學(xué)課件園 562、分型：霍奇金氏淋巴瘤的分型（rye會議,1965年） 淋巴細(xì)胞為主型 主要為中小淋巴細(xì)胞 病變局限預(yù)后較好 結(jié)節(jié)硬化型 有纖維組織增生 預(yù)后

20、相對較好 混合細(xì)胞性 細(xì)胞種類復(fù)雜 預(yù)后相對較差 大量r-s細(xì)胞 淋巴細(xì)胞減少型 主要為組織細(xì)胞浸潤 預(yù)后差醫(yī)學(xué)課件園 57非霍奇金氏淋巴瘤非霍奇金氏淋巴瘤1、病理組織學(xué)檢查正常淋巴濾泡遭受破壞，并有大量淋巴瘤細(xì)胞浸潤，淋巴結(jié)被膜及被膜下竇也有浸潤和破壞。非霍奇金氏淋巴瘤腫瘤細(xì)胞成分單一，大部分為b細(xì)胞性。外觀呈魚肉樣。nhl常原發(fā)及累及節(jié)外器官，常呈跳躍性播散，向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。醫(yī)學(xué)課件園 582、分型：非霍奇金氏淋巴瘤的國際工作組分型（iwf,1982年） 惡性程度 病理組織學(xué)特點(diǎn)低度 a小淋巴細(xì)胞型 b濾泡性小裂細(xì)胞型 c濾泡性小裂細(xì)胞型與大細(xì)胞 中度 d濾泡性大細(xì)胞型 e彌漫性小裂細(xì)胞型 f

21、彌漫性小細(xì)胞與大細(xì)胞混合高度 h免疫母細(xì)胞型 i淋巴母細(xì)胞型 j小無裂細(xì)胞型（burkitt淋其他 毛細(xì)胞型、皮膚t細(xì)胞型、組織細(xì)醫(yī)學(xué)課件園 59淋巴組織腫瘤who(2000)分型 霍奇金氏淋巴瘤霍奇金氏淋巴瘤 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主hl 經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 淋巴細(xì)胞為主型（lp） 結(jié)節(jié)硬化型（ns） 混合細(xì)胞型（mc） 淋巴細(xì)胞消減型（ld） 醫(yī)學(xué)課件園 60 非霍奇金氏淋巴瘤非霍奇金氏淋巴瘤 b b細(xì)胞細(xì)胞 原始原始b b細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 b-原淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤 成熟（外周）成熟（外周）b b細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 b-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(cll/sll) b-幼淋巴細(xì)胞白血

22、病(b-pll) b-淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（lpl） 脾邊緣區(qū)b細(xì)胞淋巴瘤，+/- 絨毛狀淋巴細(xì)胞（smzl） 淋巴結(jié)邊緣區(qū)b 細(xì)胞淋巴瘤，+/- 單核細(xì)胞樣b 細(xì)胞（mzl） 毛細(xì)胞白血?。╤cl） 漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤（pcm/pcl） malt型結(jié)外邊緣區(qū)b 細(xì)胞淋巴瘤（malt-mzl） 濾泡淋巴瘤（fl） 套細(xì)胞淋巴瘤（mcl 彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤（dlbcl） 伯基特淋巴瘤（bl） 醫(yī)學(xué)課件園 61 t細(xì)胞和細(xì)胞和nk細(xì)胞細(xì)胞 原始原始t t細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 原始t淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤（t-all/lbl） 成熟（外周）成熟（外周）b b細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 t-幼淋巴細(xì)胞白血病(t-p

23、ll) t-大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。╰-lgl） 侵襲性nk細(xì)胞白血?。╝nkcl） 結(jié)外nk/t細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（nk/tcl） 腸病型t細(xì)胞淋巴瘤（itcl） 肝脾t細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣t細(xì)胞淋巴瘤 菌樣霉菌病/賽塞里(sezary)綜合征(mf/ss) 間變性大細(xì)胞淋巴瘤(alcl),t和非t非b細(xì)胞, 原發(fā)性皮膚型 血管免疫母細(xì)胞t細(xì)胞淋巴瘤(ptl) 血管免疫母細(xì)胞t細(xì)胞淋巴瘤(aitcl) 間變性大細(xì)胞淋巴瘤(alcl), t和非t非b細(xì)胞, 原發(fā)性全身型醫(yī)學(xué)課件園 62 4、彌漫性大彌漫性大b b細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤（dlbcldlbcl）：）：dlbcl為彌漫性增 生的腫瘤性

24、大b淋巴樣細(xì)胞，核的大小 相當(dāng)于正常吞噬 細(xì)胞核或正常淋巴細(xì)胞的兩倍。 同義詞同義詞： rappaport：彌漫性組織細(xì)胞性、彌漫性淋巴/組織細(xì)胞 混合性。 kiel：中心母細(xì)胞、b-免疫母細(xì)胞、b-大細(xì)胞間變型。 lukes-collins：大裂濾泡中心（fcc）、大無裂fcc、 b-免疫母細(xì)胞。 wf：彌漫大細(xì)胞、大細(xì)胞免疫母細(xì)胞、彌漫大小細(xì)胞 混合型。 real：彌漫大b細(xì)胞淋巴瘤。流行病學(xué)流行病學(xué)：dlbcl在西方國家占成人非霍奇金淋巴瘤30-40%，在發(fā)展中國家還要高些。醫(yī)學(xué)課件園 63臨床表現(xiàn) （一）霍奇金氏淋巴瘤霍奇金氏淋巴瘤：青年人多見；無痛性淋巴結(jié)腫大，首發(fā)癥狀常是無痛性頸部

25、或鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性重大；淋巴結(jié)腫大造成壓迫癥狀（神經(jīng)痛、上腔靜脈壓迫綜合征、輸尿管受壓、脊髓壓迫癥等），肝脾腫大，黃疸，因酒后淋巴結(jié)疼痛為hl特有。30%40%患者一原因不明持續(xù)性高熱為首發(fā)癥狀，周期性發(fā)熱見于1/6患者。可有局部及全身皮膚瘙癢，多為年輕患者，特別是女性。盜汗、疲乏、及消瘦等全身癥狀較為多見。醫(yī)學(xué)課件園 64 （二）非霍奇金氏淋巴瘤：非霍奇金氏淋巴瘤： 1、隨年齡增長而發(fā)病增多，男性較女為多； 2、nhl有遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯傾向； 3、常以高熱或個系統(tǒng)癥狀發(fā)病，無痛性頸部或鎖骨上淋 巴結(jié)進(jìn)行性重大為首發(fā)癥狀較hl少見。 4、除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速。 5、受累部位：咽淋巴

26、換10%15%；鼻腔及鼻竇；肺及 縱隔；心包及心臟；胃腸道；肝脾；腎損壞；中樞神經(jīng)系統(tǒng)；骨骼受累；骨髓累及；皮膚受累； 6、盜汗、疲乏、及消瘦等全身癥狀多見于晚期，全身瘙癢很少見。醫(yī)學(xué)課件園 65臨床表現(xiàn) 由于淋巴瘤細(xì)胞侵犯部位及范圍不同，臨床表現(xiàn)很不一致。原發(fā)部位既可在淋巴結(jié)內(nèi)，也可在淋巴結(jié)外的淋巴組織。 但總的來說，可從局部表現(xiàn)、全身癥局部表現(xiàn)、全身癥狀和結(jié)外病變狀和結(jié)外病變?nèi)矫鎭戆l(fā)現(xiàn)病癥。醫(yī)學(xué)課件園 66 1、局部表現(xiàn) (1)淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大：包括淺表和深部，為本病主要表現(xiàn)。其特點(diǎn)是腫大的淋巴結(jié)呈進(jìn)行性、無痛、質(zhì)硬。淺表淋巴結(jié)以頸部為多見，其次為腋下，再次為腹股溝。深部以縱隔、腹主

27、動脈旁為多見。 (2)不同部位淋巴結(jié)腫大可引起相應(yīng)壓迫癥狀：主要是深部淋巴結(jié)，如腫大的縱隔淋巴結(jié)，壓迫食道可引起吞咽困難；壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈綜合征；壓迫氣管導(dǎo)致咳嗽、胸悶、呼吸困難、紫紺等。醫(yī)學(xué)課件園 67 2、全身癥狀 (1)發(fā)熱：熱型多不規(guī)則，可呈持續(xù)高熱， 也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱。 (2)體重減輕：可在6個月內(nèi)減少10%以上。 (3)盜汗：夜間或入睡后出汗。 (4)其他：皮膚瘙癢等。醫(yī)學(xué)課件園 68 3、結(jié)外病變 淋巴瘤可侵犯全身各組織器官： 肝脾浸潤引起肝脾腫大； 胃腸道浸潤引起腹痛、腹塊、腸梗阻和出血； 肺和胸膜浸潤引起咳嗽、胸腔積液； 骨骼浸潤引起骨痛、病理性骨折； 扁桃

28、體和鼻咽部浸潤引起吞咽困難、鼻塞； 神經(jīng)系統(tǒng)浸潤引起脊髓壓迫等。醫(yī)學(xué)課件園 692399例例nhl首發(fā)部位首發(fā)部位醫(yī)學(xué)課件園 70醫(yī)學(xué)課件園 71醫(yī)學(xué)課件園 72十二指腸淋巴瘤十二指腸淋巴瘤醫(yī)學(xué)課件園 73醫(yī)學(xué)課件園 74 其他部位淋巴瘤其他部位淋巴瘤醫(yī)學(xué)課件園 75實(shí)驗室檢查和特殊檢查 (一）血常規(guī)骨髓象血常規(guī)骨髓象： 血常規(guī)血常規(guī) hl 輕至中度貧血，少數(shù)白細(xì)胞輕度或明顯增加，約1/5患者嗜酸細(xì)胞升高。 nhl白細(xì)胞多屬正常，伴有淋巴細(xì)胞絕對和相對增多。骨髓受侵犯時可呈白血病學(xué)象。 骨髓象骨髓象： hl 找到r-s細(xì)胞事骨髓受侵犯的依據(jù)，陽性率 僅3%。 nhl 骨髓受侵犯時可呈白血病骨髓

29、象。醫(yī)學(xué)課件園 76 (二）化驗檢查化驗檢查： 血沉快； ldh增高； 骨骼受累時alp升高及血鈣升高； b細(xì)胞性nhl可伴溶血，coombs試驗陽性。 腦脊液異常。醫(yī)學(xué)課件園 77 （三）影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查： 1、淺表淋巴結(jié)：b超及放射性核素顯像 2、縱隔和肺：胸片和ct檢查 3、腹腔和盆腔淋巴結(jié)檢查：b超、ct檢查、淋巴造影。 4、肝脾的檢查：b超、ct檢查、放射性核素顯像、mri。 5、正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯影（pet）醫(yī)學(xué)課件園 78 病理診斷 hd的診斷必須發(fā)現(xiàn)r-s細(xì)胞。其典型形態(tài)為巨大雙核或多核細(xì)胞，直徑25-30um，核仁巨大而明顯。值得注意的是r-s細(xì)胞并非hd所特有，在其

30、他一些疾病情況下，例如傳單、eb病毒感染、使用苯妥因鈉后等,亦可能出現(xiàn)類似r-s細(xì)胞，故尚須結(jié)合臨床與全面組織學(xué)改變作出判斷。 nhl的診斷依據(jù)是淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)為腫瘤組織所取代、惡性增生的淋巴細(xì)胞形態(tài)的異形性及淋巴包膜的侵犯。但有時不易與反應(yīng)性淋巴組織增生鑒別。新鮮腫瘤組織的免疫組織化學(xué)染色證明淋巴細(xì)胞系單克隆性增生，可以作為本病診斷的可靠證明。醫(yī)學(xué)課件園 79（四）病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查： 細(xì)胞病理形態(tài)學(xué)檢查； 免疫分型：區(qū)分b、t細(xì)胞 染色體：t(14;18)是濾泡細(xì)胞淋巴瘤的志； t(8;14)是burkitt淋巴瘤的標(biāo)志; t(11;14)是套細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)志； t(2;5)是ki-1陽

31、性間變性大細(xì)胞淋巴瘤 (alcl)的 標(biāo)志； 3q27異常是彌漫性大b細(xì)胞淋巴瘤 （dlbcl） 的標(biāo)志。（五）剖腹探查：明確診斷臨床分期醫(yī)學(xué)課件園 80 淋巴瘤免疫組化特點(diǎn) 癌癥： ema(上皮膜抗原) ck（細(xì)胞角蛋白） 淋巴瘤： lca（淋巴細(xì)胞共同抗原） hd cd30(ki-1)、cd15 nhl t細(xì)胞； cd3、cd4、cd8等 b細(xì)胞： cd20（l26）、cd19等 其它： ki-67（增殖活性） mdr-1（多藥耐藥基因）醫(yī)學(xué)課件園 81r-scell醫(yī)學(xué)課件園 82醫(yī)學(xué)課件園 83 淋巴結(jié)活檢的注意點(diǎn) 應(yīng)選取較大的淋巴結(jié)完整取出，避免擠壓，迅速置固定液中送檢。 盡量避免選

32、取頜下和腹股溝淋巴結(jié)，因該處淋巴結(jié)常有慢性炎癥改變，容易混淆診斷。 淋巴結(jié)活檢時最好同時做淋巴結(jié)印片，使細(xì)胞形態(tài)和病理組織相互結(jié)合考慮，更有利于診斷。醫(yī)學(xué)課件園 84ann arbor分期(1970年)分期 病 變 范 圍 代號 期 病變涉及單個淋巴 或涉及單個淋巴結(jié)局部器官或組織 e 期 病變涉及橫膈一側(cè)2個或2個以上淋巴結(jié)區(qū) 或伴有淋巴結(jié)外局部器官或組織涉及 e 期 病變涉及橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū) 或伴有脾涉及 s 或伴有淋巴結(jié)外局部器官或組織涉及 e 期 彌漫性或播散性涉及1個或更多淋巴結(jié)外 器官或組織,伴有或不伴有淋巴結(jié)涉及 a型 無全身癥狀 a b型 有全身癥狀(發(fā)熱、盜汗、體重減輕) b

33、醫(yī)學(xué)課件園 85診斷本病診斷的目的主要包括兩個方面診斷的目的主要包括兩個方面： 第一：肯定淋巴瘤的病理類型，即病理診斷（主要根據(jù)病理結(jié)果）。 診斷應(yīng)盡量采用單克隆抗體、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)，按who(2000) 淋巴組織腫瘤分型。如只能開展he染色形態(tài)學(xué)檢查，he可按rye標(biāo)準(zhǔn)粉性，nhl以iwf為基礎(chǔ)，再加免疫分性。 第二：決定病變所累及的部位、范圍及是否伴有全身癥狀，即臨床分期分型診斷（主要結(jié)合影象學(xué)結(jié)果）。醫(yī)學(xué)課件園 86臨床分期分型 通常采用1970年ann arbor 會議提出的標(biāo)準(zhǔn)。 1989年costswald會議將ann arbor 會議提出分期予以補(bǔ)充和修改。 臨床分期

34、目的是為了指導(dǎo)臨床選擇合理治療方案及判斷預(yù)后。醫(yī)學(xué)課件園 87 高腫瘤負(fù)荷標(biāo)準(zhǔn) 符合下列任何一條表現(xiàn)者： 腫瘤體積7cm； 累及至少3個淋巴結(jié)區(qū)域，每個直徑大于3cm； 具有全身癥狀； 明顯脾腫大； 漿膜腔積液； 器官壓迫； 淋巴瘤白血?。?ldh（500u）和2-m（3.0mg/l）水平升高。 病情危重的信號！醫(yī)學(xué)課件園 88鑒別診斷鑒別診斷：一、與淋巴結(jié)腫大疾病鑒別淋巴結(jié)炎；壞死性淋巴結(jié)炎；惡性組織細(xì)胞病；二、與發(fā)熱性疾病鑒別：結(jié)核??；敗血??；結(jié)締組織??；壞死性淋巴結(jié)炎；惡性組織細(xì)胞病 醫(yī)學(xué)課件園 89治 療 化療化療 放療放療 手術(shù)手術(shù) 生物及單抗治療生物及單抗治療 造血干細(xì)胞移植造血干

35、細(xì)胞移植 綜合治療綜合治療醫(yī)學(xué)課件園 90生物治療生物治療 1干擾素a 菌樣霉菌病、濾泡型淋巴瘤干擾素a聯(lián)合化療或誘導(dǎo)療后支持治療可延緩疾病進(jìn)展和增加生存時間 2 抗-cd20單克隆抗體（rituximab）(美羅華) rituximab 375mg/m2 i.v. 第1天 每周重復(fù)（4療程） 可作挽救治療或聯(lián)用標(biāo)準(zhǔn)方案化療（如chop） 適用于cd20陽性的b細(xì)胞淋巴瘤。有效率50左右。 3 粘膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤 抗hp治療醫(yī)學(xué)課件園 91 造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植 該方法對提高淋巴瘤的治愈率已被國內(nèi)外眾多報道所肯定。比常規(guī)化療增加長期生存率30以上。 歐洲骨髓移植登記處的最新數(shù)據(jù)表

36、明，惡性淋巴瘤患者接受移植已經(jīng)超過了白血病，成為接受移植最多的疾病。醫(yī)學(xué)課件園 92預(yù) 后 nhl的國際預(yù)后指標(biāo)將預(yù)后分為低危、低 中危，高中危、高危。 ipi分類 年齡 分期 節(jié)外病變 血清ldh 需要臥床或生活需要別人照顧醫(yī)學(xué)課件園 93 附：療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解（cr）：可見的腫瘤完全消失超過1個月。 部分緩解（pr）：病灶的最大直徑及其最大垂直直徑的乘積減少50以上，其它病灶無增大，持續(xù)超過1個月。 穩(wěn)定（nc）：病灶兩經(jīng)乘積縮小不足50或增大不超過25，持續(xù)超過1個月。 進(jìn)展（pd）：病灶病灶兩經(jīng)乘積增大25以上，或出現(xiàn)新病灶。 白血病 淋巴瘤 過敏性紫癜紫癜的概念紫癜的概念一、皮膚粘

37、膜瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑一、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑 皮膚粘膜形成紅色或暗紅色斑點(diǎn)，不高出皮膚，皮膚粘膜形成紅色或暗紅色斑點(diǎn)，不高出皮膚，壓之不褪色，統(tǒng)稱為壓之不褪色，統(tǒng)稱為紫癜紫癜，區(qū)別：皮疹，小紅，區(qū)別：皮疹，小紅痣。痣。 瘀點(diǎn)瘀點(diǎn)：直徑小于：直徑小于2mm2mm 紫癜紫癜：直徑：直徑3-5mm3-5mm 瘀斑瘀斑：大于：大于5mm5mm毛細(xì)血管壁缺陷及血小板異常所致毛細(xì)血管壁缺陷及血小板異常所致真皮或皮下組真皮或皮下組織出血織出血 注：注：過敏性紫癜略高出皮膚過敏性紫癜略高出皮膚二、軟組織及內(nèi)臟出血二、軟組織及內(nèi)臟出血 軟組織血腫，關(guān)節(jié)腔出血，腹腔內(nèi)血軟組織血腫，關(guān)節(jié)腔出血，腹腔內(nèi)血腫腫外傷、

38、凝血因子缺乏或活性降低所外傷、凝血因子缺乏或活性降低所致。致。醫(yī)學(xué)課件園 97概述概述 過敏性紫癜是最常見的血管炎之一，是血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎、腹痛、腸道出血、及腎炎為主要表現(xiàn) 1837年許蘭（schonleinschonlein） 提出本病三聯(lián)癥狀：紫癜樣皮疹、關(guān)節(jié)炎和尿沉渣異常 1874年亨諾（henochhenoch）又提出除上述癥狀外，還有腹痛和便血 常見發(fā)病年齡714歲 男：女=1.4：1 發(fā)病有明顯的季節(jié)性：冬春季節(jié)發(fā)病多，夏季較少醫(yī)學(xué)課件園 98病因病因 感染：細(xì)菌、病毒（24%）寄生蟲（23%）：蛔蟲 食物：牛奶、雞蛋、魚蝦 藥物：（4%） 抗

39、生素、磺胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥 其他：花粉、蟲咬、預(yù)防接種、原因不明醫(yī)學(xué)課件園 99發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 上述因素對某些人產(chǎn)生致敏作用，使機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，其機(jī)制可能有2種： 1 1 速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：致敏原進(jìn)入機(jī)體與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合成抗原，抗原刺激漿細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗體ige，ige的fc段與血管周圍肥大細(xì)胞、嗜鹼性粒細(xì)胞的fc受體結(jié)合形成致敏狀態(tài)?？乖俅芜M(jìn)入，致敏原與ige結(jié)合，使肥大細(xì)胞釋放組胺和慢反應(yīng)物質(zhì)、使血漿2-巨球蛋白釋放激肽，使副交感神經(jīng)興奮釋放乙酰膽堿。結(jié)果平滑肌收縮、小動脈毛細(xì)血管收縮、通透性增加，出現(xiàn)皮膚紫癜黏膜出血。醫(yī)學(xué)課件園 100 2 2 抗原抗原- -抗體

40、復(fù)合物反應(yīng)抗體復(fù)合物反應(yīng)：致敏原進(jìn)入機(jī)體刺激產(chǎn)生igg，抗體與相應(yīng)抗原結(jié)合成抗原-抗體復(fù)合物?？扇苄詮?fù)合物（抗原超過抗體）使血小板和嗜鹼粒細(xì)胞釋放組胺和5-ht，血管通透性壁增加，可溶性復(fù)合物沉積在血管壁或腎小管基底膜上。激活補(bǔ)體釋放溶酶體內(nèi)的酶，引起局部組織損傷。血小板聚集形成微血栓，造成局部缺血出血。醫(yī)學(xué)課件園 101病理病理 基本病理變化基本病理變化：毛細(xì)血管、小動脈和微靜脈發(fā)生免疫性病變，引起血管壁有纖維素樣壞死。微血管有血栓形成，血管周圍漿液滲出并有炎癥細(xì)胞浸潤。 皮膚：真皮層毛細(xì)血管和小動脈 胃腸道黏膜：黏膜下毛細(xì)血管和小動脈 腎臟：局灶性增生型最多，其次為微小病變和細(xì)膜增殖型，而

41、新月體型和膜增生型少見。醫(yī)學(xué)課件園 102臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病可急可緩，50%90%兒童和30%成人發(fā)病前數(shù)天到3周有前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀：上呼吸道感染、全身不適、倦怠乏力、食欲不振、發(fā)熱。 1 1 單純皮膚型：單純皮膚型： 出血性皮疹，對稱分布，分批出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作。 四肢、臀部多見，對稱性下肢伸側(cè)多見。 皮膚瘙癢感覺異常小蕁麻疹活紅色圓形丘疹，高 出皮面紫紅色丘疹中心出血（水皰、 潰瘍、壞死） 醫(yī)學(xué)課件園 103醫(yī)學(xué)課件園 104醫(yī)學(xué)課件園 105醫(yī)學(xué)課件園 106醫(yī)學(xué)課件園 107 2 2 關(guān)節(jié)型（關(guān)節(jié)型（ schonleinschonlein許蘭型）：許蘭型）： 關(guān)節(jié)疼痛和腫脹為主。 多發(fā)生在皮膚紫癜之后，膝、踝、肘、腕。 關(guān)節(jié)腔滲出，不化膿，呈一過性，數(shù)日內(nèi)消失，不留后遺 癥。醫(yī)學(xué)課件園 108 3 3 腹型（腹型（ henochhe