第四章外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理

1、第四章外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理一、外科病人代謝狀況一、外科病人代謝狀況1.饑餓時(shí)代謝變化 （1）禁食24時(shí)后肝糖原首先被耗盡，繼而體內(nèi)蛋白質(zhì)經(jīng)糖異生轉(zhuǎn)為葡萄糖。 （2）分解內(nèi)臟、肌肉中蛋白質(zhì)經(jīng)糖異生供能。 （3）禁食早期每日消耗蛋白質(zhì)75100g。 （4）機(jī)體分解脂肪增加并漸適應(yīng)酮體為主要能 源，減少能量消耗，使蛋白消耗減少。第一節(jié)第一節(jié) 概述概述2.應(yīng)激時(shí)代謝變化 創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激時(shí)，機(jī)體高代謝高分解，ca增加和胰島素拮抗。 （1）利用葡萄糖的能力下降。 （2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖異生和合成 蛋白，機(jī)體負(fù)氮平衡。 （3）脂肪動(dòng)用加快，為能量主要來(lái)源。 （4）持續(xù)14周，代謝支持。二、

2、外科病人對(duì)能量與營(yíng)養(yǎng)的需求術(shù)前： 非蛋白熱量2530kcal/（kgd）下床者35kcal/（kgd ） 糖：脂=7：36：4 非蛋白熱量：n = 125150kcal: 1g 糖34g/kg ；脂1.52g/kg；n 0.160.25g/kg術(shù)后： 非蛋白熱量3035kcal/（kgd） 糖：脂=4：66：4 非蛋白熱量：n = 100kcal: 1g 日n需要0.25 0.32g/kg三、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（一）人體測(cè)量 1.身高與體重 （1）占理想體重百分?jǐn)?shù)=(實(shí)際wt/理想wt)100% （2）占平時(shí)體重百分?jǐn)?shù)=(實(shí)際wt/平時(shí)wt)100% 2.上臂肌肉周徑(cm) =上臂中點(diǎn)周徑(cm) 肱

3、三頭肌皮褶厚度(cm) 0.314 上臂肌肉周徑反映全身肌肉貯備情況 肱三頭肌皮褶厚度反映體脂的貯備情況3.肌酐/身高指數(shù) =24小時(shí)尿肌酐量/(理想體重肌酐體重系數(shù))說(shuō)明說(shuō)明: : 肌酐體重系數(shù):男20mg/kg,女15mg/kg。 腎功正常時(shí),尿肌酐排出主要與機(jī)體瘦組織群有關(guān),其排出量與消耗的肌肉量成正比。 1g 氮=6.25g蛋白(二)免疫功能測(cè)定1.外周血總的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.遲發(fā)性皮膚過(guò)敏反應(yīng) 鏈激酶 鏈道酶 白色念株菌 0.1ml 前臂皮內(nèi) 結(jié)核菌素 植物血凝素 2428小時(shí)測(cè)皮膚硬結(jié)直徑 5mm為陽(yáng)性,兩種以上抗原陽(yáng) 性者為細(xì)胞免疫有反應(yīng)(三)血漿內(nèi)臟蛋白測(cè)定 內(nèi)臟蛋白指內(nèi)臟合成的

4、蛋白 其敏感性與t1/2有關(guān)1.白蛋白： 半衰期20天，對(duì)近期營(yíng)養(yǎng)改變不敏感。2.轉(zhuǎn)鐵蛋白： 半衰期8天，在體內(nèi)鐵無(wú)波動(dòng)時(shí)敏感反映內(nèi)臟 蛋白儲(chǔ)備。3.甲狀腺素結(jié)合前白蛋白： 半衰期2天，主要存在于血管內(nèi)，為理想指標(biāo)。(四)氮平衡氮平衡(g/d)=氮攝入量(24小時(shí)尿素氮+3g)說(shuō)明說(shuō)明: : 3g代表經(jīng)皮和肺丟失的未測(cè)定的蛋白 分解物。(五)營(yíng)養(yǎng)不良的判斷指標(biāo)四、營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)1.能量性營(yíng)養(yǎng)不良 見(jiàn)于慢性病、蛋白質(zhì)和能量攝入不足 病人體重下降、消瘦、人體測(cè)量指標(biāo)異常，但血清蛋白指標(biāo)仍正常。2. 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)良好者應(yīng)激和嚴(yán)重疾病時(shí)蛋白質(zhì)大量分解消耗；而脂肪組織得以保存,體重減輕不明顯；人體

5、測(cè)量指標(biāo)多正常，內(nèi)臟蛋白、免疫指標(biāo)異常。3.混合營(yíng)養(yǎng)不良 長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良基礎(chǔ)上應(yīng)激所致,兼有上述特征,危及生命。如晚期腫瘤、消化道瘺病人。五、護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題六、預(yù)期目標(biāo)七、護(hù)理措施1.選擇營(yíng)養(yǎng)途徑，滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)要求原則： 優(yōu)選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)外混合 全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（tpn）2.健康教育與心理護(hù)理第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估1.了解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證2.評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑 大分子聚合物（自制勻漿膳、大分子聚合物制劑） 要素膳 特殊配方制劑4.病人耐受程度與發(fā)生并發(fā)癥的可能附：營(yíng)養(yǎng)配方種類(lèi) 1.勻漿飲食:天然食品混合勻漿化 成分全面但殘?jiān)^多 用于消化功能好者 2.配方膳:大分子聚合物 標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)，流動(dòng)性好 酪蛋白和大豆為氮源 3.要素飲食:無(wú)需消化酶二、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.進(jìn)食模式改變 2.潛在并發(fā)癥 機(jī)械性并發(fā)癥:粘膜傷管梗阻 感染性并發(fā)癥:吸入肺炎腹膜炎 胃腸道并發(fā)癥:腹瀉便秘吐痛 代謝性并發(fā)癥:高血糖體液失衡三、預(yù)期目標(biāo)（略）四、護(hù)理措施 常規(guī)：固定、通暢、保潔、記錄 濃度 速度 護(hù)理觀察 監(jiān)測(cè)第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估1. 了解適應(yīng)證：營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸功能障礙、疾病或治療限制、高代謝、抗腫瘤期2.