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1、-作者xxxx-日期xxxx新版 2型糖尿病患者隨訪服務記錄表(2017版)【精品文檔】2型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名： 編號-隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 癥 狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染 7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降/其他其他其他其他體征 血 壓（mmHg）體 重（kg）/體質(zhì)指數(shù)（kg/）/足背動脈搏動1觸及正常 2減弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）3消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）1觸及正常 2減弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）3消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）1觸及正常 2減弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）3消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）1觸及正

2、常 2減弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）3消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）其 他 生活方式指導日吸煙量 / 支 / 支 / 支 / 支日飲酒量 / 兩 / 兩 / 兩 / 兩運 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵醫(yī)行為1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 輔助檢查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

3、檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應1無 2 有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 低血糖反應1無2 偶爾3頻繁 1無2 偶爾3頻繁 1無 2 偶爾3頻繁 1無2 偶爾 3頻繁 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰島素種類：用法和用量：種

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