BNP檢測的臨床應用PPT課件

1、 上世紀中葉，科學家首次發(fā)現心房擴張可促進尿鈉排泄 1981年Kuroski de Bold清楚的闡述了心臟的內分泌功能 1983年心房利尿鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 得以分離提純 同年Flynn發(fā)現ANP是由28個氨基酸組成的環(huán)狀結構，包含一個二硫鍵 1988年，Sudoh從豬大腦中提取出一種類似ANP的鈉尿肽，命名為腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP） 1995年Hunt首先報道了NT-proBNP測定 2002年11月19日，FDA批準羅氏Elecsys NT-proBNP上市 2005年ESC/AHA心衰防治指南

2、推薦腦鈉肽作為心衰的診斷指標 2007年寫入中國心衰診療指南 2008年2月NT-proBNP國際共識問世第1頁/共53頁BNP: 心衰定量標志物促進排尿利鈉抑制RAAANPBNP =CNP體積 壓力 左室收縮功能障礙+左室舒張功能障礙+瓣膜功能障礙+右室功能障礙 降低外周血管抵抗 (降低血壓)Iwanaga Y et al. JACC. 2006;47:742-8.第2頁/共53頁ANP、BNP、CNP來源及儲存 ANP和BNP都是起源于心肌細胞，CNP起源于內皮細胞。 所有的三種鈉尿肽的代謝都是通過鈉尿肽C-受體清除或是通過中性肽鏈內切酶降解。 不同的是ANP主要儲存在心房和心室，BNP主

3、要儲存在心室當中，是一種在心室當中合成的神經激素。第3頁/共53頁BNP來源來源 134個氨基酸的preproBNP先分解為含26個氨基酸的信號氨基酸和108個氨基酸的proBNP（前體BNP），在心室肌細胞壓力增高的基礎上，proBNP再裂解為含32個氨基酸的BNP和76個氨基酸的N-terminal-proBNP(NT-proBNP)。因而BNP和NT-proBNP在評估心臟事件時較其他鈉尿肽要好。第4頁/共53頁Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信號序列N-端端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2 = 18 分鐘 室壁張力增加t1/2 = 60

4、-120 分鐘NT-proBNP的合成與分泌第5頁/共53頁BNP 與 NTproBNPBNPNTproBNP氨基酸氨基酸3276分子量分子量 (kd)3.58.5半衰期半衰期 (min)2260-120清除清除 主要主要中性內肽酶中性內肽酶腎臟腎臟 清除受體清除受體NPR-C腎臟腎臟 血液透析血液透析不能不能不能不能床旁即時檢測床旁即時檢測有有有有與與 GFR相關性相關性輕微輕微嚴重嚴重生物活性生物活性有有沒有沒有檢測范圍檢測范圍 (pg/ml)0-5,0000-35,000第6頁/共53頁BNP較NT-BNP更好的反應左室收縮功能減退第7頁/共53頁第8頁/共53頁BNP心臟負荷應急救援分

5、子 心臟功能受損時，BNP不僅分泌的速度快、數量大，而且對血容量、心臟功能調節(jié)發(fā)揮重要作用。因此，有人稱BNP為“心臟負荷應急救援分子”第9頁/共53頁BNP病理生理學意義作為心力衰竭的血漿標志物，用于心力衰竭的診斷、嚴重程度的判斷、治療、預后評估，指導正確、有效地治療心衰。第10頁/共53頁BNP 及NT proBNP 和指南對于每種新的診斷或治對于每種新的診斷或治療方式，指南常常滯后療方式，指南常常滯后于最新的臨床實踐于最新的臨床實踐令人鼓舞的是，僅僅在令人鼓舞的是，僅僅在介紹到臨床實踐幾年之介紹到臨床實踐幾年之后，后，BNP的使用已經被的使用已經被所有主要的指南所推薦所有主要的指南所推薦

6、可疑急性HF評估癥狀和體征心臟病?ECG / BNP/ X-ray?正常用B超或其他影像評估功能異常異常異常HF，用B超評估選擇試驗(血管造影術，血液動力學監(jiān)控，PAC)表現形式和嚴重程度考慮其他診斷 European Heart J. 2005;26:385-6.NEED MORE COMPLETE CITATION第11頁/共53頁國內外新頒布的CHFCHF指南1.美國心衰學會（HFSA）指南（2006年）2.加拿大心血管學會心衰診治指南（2006年）3.美國心臟協會/心臟學會（ACC/AHA） 成人CHF診斷和治療指南（2005年）4.歐洲心臟學會（ESC） 急性心衰診治指南（2005年

7、） CHF診斷和治療指南（2005年）5.中國CHF診斷和治療指南（2007年）年2 2月NT-proBNPNT-proBNP國際共識問世第12頁/共53頁美國ACC/AHA 2005年成人慢性心力衰竭診斷和治療指南關于腦鈉肽（BNPBNP）的建議：大樣本人群研究表明，血清BNPBNP水平和臨床NYHANYHA心功能分級相一致。對于心衰失代償患者，經強化治療，BNPBNP水平會下降。但對于某些患者還不能把BNPBNP水平作為調整藥物治療的有效指標。第13頁/共53頁l 一些服用最佳劑量藥物的患者，BNPBNP水平持續(xù) 顯著增高，而某些終末期心衰患者，BNPBNP水平卻在正常范圍l 根據BNPB

8、NP水平來調整藥物劑量，并不比通過眾多臨床生存試驗確定的目標劑量更有效l 正在進行的多項臨床試驗有助于連續(xù)測量BNPBNP水平對診治心衰的作用美國ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005年成人慢性心力衰竭診斷和治療指南第14頁/共53頁l血漿BNPBNP升高可見于LVEFLVEF降低、左室肥厚、左室充盈升高和AMIAMI或心肌缺血患者，也可見于肺血栓栓塞癥和COPDCOPD患者l年齡、性別、體重、腎功能可影響B(tài)NPBNP水平美國ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005年成人慢性心力衰竭診斷和治療指南第15頁/共53頁lBNPBNP水平在女性或6060歲以上的非心衰人群中會有所升

9、高，鑒別此類人群呼吸困難是否為心源性所致，對BNPBNP升高的意義須慎重考慮。l在診斷不明確時，BNPBNP升高更有助于心衰的診斷，但不能單獨用來診斷或排除心臟病。美國ACC/AHA 2005年成人慢性心力衰竭診斷和治療指南第16頁/共53頁l用于排除心衰時，BNPBNP具有很好的陰性預測值。l各種臨床因素如腎衰、敗血癥等可影響B(tài)NPBNP水平。l如果血漿BNPBNP水平上升，需作進一步診斷性檢查。l對于確診心衰患者，BNPBNP或NT-proBNPNT-proBNP有重要預后價值。lBNPBNP在心衰診斷處理中的價值還需全面研究。美國ACC/AHA 2005年成人慢性心力衰竭診斷和治療指南第

10、17頁/共53頁20052005年歐洲ESCESC慢性心力衰竭和治療指南l利鈉肽及其前體，尤其BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP在心衰診斷中有很好的價值。l未經治療的病人若BNPBNP水平正常，其癥狀一般與心衰無關。lBNPBNP和NT-proBNPNT-proBNP具有一定的預后價值。lBNPBNP有助于急診室對急性心源性和肺源性呼吸困難的鑒別診斷，其對心衰的預測準確性等同或好于其他臨床檢查手段，包括胸部X X線檢查。第18頁/共53頁u多項臨床研究已得出明確證據，用BNPBNP作初篩，與心臟專家根據現有臨床資料制訂的金標準，一致性非常好。陰性預測準確性97%97%，陽性預

11、測值亦高達70%70%。臨床和流行病學研究表明，BNPBNP水平上升與心功異常有直接關系。uBNPBNP和NT-proBNPNT-proBNP在心衰患者的初查中有較高價值，懷疑為心衰的患者約1/31/3最后確診為心衰。20052005年歐洲ESCESC慢性心力衰竭和治療指南第19頁/共53頁uBNPBNP對診斷舒張功能 不全有同樣的價值。u其他引起B(yǎng)NPBNP升高的常見因素有：左室肥厚、瓣膜性心臟病、急性或慢性心肌缺血、高血壓、肺栓塞等。非心臟原因亦可使BNPBNP升高，腎功能損害最為常見。u但需注意，BNPBNP和NT-proBNPNT-proBNP用于心衰診斷時若其水平“正?！辈⒉荒芡耆?/p>

12、除心臟疾病。20052005年歐洲ESCESC慢性心力衰竭和治療指南第20頁/共53頁 未經治療患者，若BNPBNP或NT-proBNPNT-proBNP正?；虻陀谡?，則患者的癥狀一般與心衰無關。 在當今的臨床實踐中BNPBNP或NT-proBNPNT-proBNP作為排除性檢查，來除外嚴重的心臟疾病，若在初篩中BNPBNP正常通常無需再做心臟超聲、X X線檢查以及其他更為昂貴的心臟檢查。20052005年歐洲ESCESC慢性心力衰竭和治療指南第21頁/共53頁最重要的是，必須認識到BNPBNP或NT-proBNPNT-proBNP水平升高是一個強的死亡和主要心臟事件預測因素，提示患者處于高

13、危狀態(tài)，需作進一步心臟檢查，搞清病因。不過，BNPBNP或NT-proBNPNT-proBNP在心衰療效監(jiān)測中的價值還需進一步明確。20052005年歐洲ESCESC慢性心力衰竭和治療指南第22頁/共53頁加拿大心血管學會2006年心衰診斷及治療建議血漿BNPBNP檢測可廣泛開展，對那些有呼吸困難而診斷不明的患者很有用，其濃度高低可作為確診和排除心衰的有用指標。第23頁/共53頁“歐洲心臟學會”急性心力衰竭工作組歐洲急性心力衰竭診治指南BNP（NT-proBNP）在急性心衰診斷中有價值。BNP已用于排除/或明確急性發(fā)作的呼吸困難癥狀是否與充血性心衰有關？日前推薦的BNP閾值是100pg/ml，

14、 NT-proBNP閾值是300pg/ml， 但老年人群相關研究還不多。第24頁/共53頁中國慢性心力衰竭診斷和治療指南（2007年）第25頁/共53頁血漿腦鈉肽（BNP）測定l 有助于心衰診斷和預后判斷l(xiāng) CHF包括癥狀和無癥狀性左室功能障礙患者血漿BNP水平均升高l BNP診斷心衰的敏感性、特異性、陰性預測值和陽性預測值分別為97%、84%、97%、70%l 血漿BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性第26頁/共53頁l血漿BNP水平與年齡、性別和體重有關，老齡和女性升高，肥胖者降低，腎功能不全時升高。血漿腦鈉肽（BNP）測定第27頁/共53頁NT-

15、proBNPNT-proBNPl 是BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，與BNP相比，半衰期更長，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時間內新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。l 正常人血漿BNP和NT-proBNP的濃度相似。第28頁/共53頁l在左室功能障礙時，血漿NT-proBNP的水平超過BNP水平可達4倍。l血漿NT-proBNP水平也隨心衰程度加重而升高。l在伴急性冠脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動脈高壓、高血壓、心房顫動（AF）時也會升高。BNP亦有類似改變。NT-proBNPNT-proBNP第29頁/共53頁l5050歲以下的成人血漿NT-proBNPNT-p

16、roBNP濃度450pg/ml450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93%93%和95%95%；5050歲以上的人血漿濃度900pg/ml900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91%91%和80%80%。lNT-proBNPNT-proBNP300pg/ml300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預測值為99%99%。l心衰治療后NT-proBNPNT-proBNP200pg/ml200pg/ml提示預后良好。腎功能不全，腎小球濾過率60ml/min60ml/min時，NT-proBNP NT-proBNP 1200pg/ml1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別

17、為85%85%和88%88%NT-proBNPNT-proBNP第30頁/共53頁BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的應用，首次在心衰管理中引入了一個生物標志物，具有里程碑意義。各國指南中均肯定其價值BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP對于心衰的診斷、鑒別診斷、危險分層、治療監(jiān)測以及預后判斷都有一定的臨床價值。BNP/NT-proBNP vsBNP/NT-proBNP vs心衰心衰第31頁/共53頁BNP和 NT-proBNP反映心衰的嚴重程度第32頁/共53頁 對有心衰癥狀但未治療過的患者，使用利尿肽診斷心衰的流程圖 體格檢查，ECG, 胸片, Echo 鈉

18、尿肽BNP100pg/mlNT-proBNP400pg/mlNT-proBNP2000pg/ml 慢 性心衰 可 能不大 診斷不確定 慢性心衰可能2008ESC心衰診斷治療指南 第33頁/共53頁各國指南中存在的差異涉及BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP在CHFCHF管理中價值大小、適用范圍，認識上不盡一致。這種差異源于各國目前應用的普遍程度不同；源于循證醫(yī)學證據還不夠充分，不完全一致；還缺少大樣本、前瞻性、隨機對照、長期隨訪的臨床試驗。第34頁/共53頁對BNP/NT-proBNP中國指南的評價l十分肯定，十分積極l期望為中國心衰診治發(fā)揮重要作用l基層在心衰診治上仍存在困難

19、第35頁/共53頁 問題也是清楚和明確的：缺少中國自己的可靠材料甚至正常值范圍，各種狀態(tài)下的變化閾值還不明了價格昂貴尚未進入公費、醫(yī)保收費目錄尚未列為衛(wèi)生部規(guī)定的急診和臨床檢驗中心的常用檢查項目對BNP/NT-proBNP中國指南的評價第36頁/共53頁Fitzgerald, ACC 2004 BNP: BNP: - 治療過程中明顯升高，不能反應體內分泌BNP濃度 - 治療結束后2小時才低于基線 NT-proBNPNT-proBNP - 治療中12小時即可以明顯低于基線水平，反映治療效果 - 治療結束24小時可以達到最大程度的降低Percent-50-40-30-20-100501001502

20、002503001HR I6HR I12HR I24HR I1HR PI2HR PI4HR PI6HR PI12HR PI20HR PI24HR PI-50-40-30-20-1003A3BPercent*A) BNPB) NT-proBNP12 hrs12 hrs24 hrs Infusion24 hrs Infusion第37頁/共53頁 國際氨基末端腦鈉肽原始數據(急性情況): 300pg/ml,年齡無關 99%敏感性 60%特異性98%陰性預測值Januzzi, et al, Eur Heart J 2005第38頁/共53頁肥胖者低鈉素肽的機制 增加降解 BNP BNP 通過 NPR

21、-C (NPR-C (在人脂肪細胞大量表達) )清除 氨基末端腦鈉肽原并非通過 NPR-CNPR-C清除 降低合成 神經體液相互作用的改變? 性激素? 瘦體質產生的物質，能夠抑制心肌細胞中產生的利鈉肽的合成和釋放Das SR et al. Circulation 2005;112:2163van Kimmenade R et al. JACC 2006;47:886第39頁/共53頁無論BMIBMI，NT-proBNPNT-proBNP仍然是診斷和預后的重要指標Bayes-Genis, et al, Arch Int Med, 2007第40頁/共53頁無論腎功能異常的程度和左心室功能異常的類

22、型，在腎臟疾病患者中BNP和NT-proBNP具有很強的相關性第41頁/共53頁N.R.= “Not Reported”腎功能和鈉素肽:腎功能對NT-proBNP的影響:雖然慢性腎病(CKB)患者NT-proBNP的水平比無慢性腎病(CKB)患者NT-proBNP的水平高但腎臟疾病對NT-proBNP的水平的影響程度遠小于心力衰竭對NT-proBNP的水平的影響程度.因此研究結論指出NT-proBNP檢測診斷急性心衰的三重界值無需根據腎功能調整，但對于特殊病人75 歲 (n=519)86%66%88%84%90%總計85%88%82%82%90%900 pg/ml所有 50-75 歲 (n=5

23、54)95%99%76%93%97%450 pg所有 50 歲 (n=183)精確度陰性預測值陽性預測值特異性敏感性合適界值年齡分層Januzzi, et al, Eur Heart J 2005*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models診斷急性心力衰竭第43頁/共53頁病人因急性呼吸困難來急診病史采集, 體格檢查, ECG, 胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭 高度不可能充血性心力衰竭 高度可能充血性心力衰竭不可能,其他檢查NTproBNP450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 歲1800pg/mL 病人 75歲Bayes