最新建筑工程項目管理試題6190.doc

1、最新建筑工程項目管理試題多選題1、建設工程項目管理的內涵是：自項目開始至項目完成，通過項目策劃和項目控制，以使項目的 () 等各項目標得以實現(xiàn)。A計劃目標B費用目標C質量目標D進度目標E考核目標多選題2、在進行施工項目管理時，施工定額可以用于（）工作。A簽發(fā)限額領料單B編制施工作業(yè)計劃C結算計件工資D工程造價的結算E簽發(fā)施工任務單單選題3、工程承包商項目管理的主要任務不包括() 。A制定施工組織設計和質量保證計劃B按施工計劃組織施工C及時向業(yè)主報告項目的有關進度、質量及費用等方面的情況D按施工合同要求對工程進度、成本、質量進行過程控制單選題4、() ，是在特定的建設項目承發(fā)包模式下的承建方，其

2、承擔的任務為設計和施工或者設計、施工和采購，因此，其項目管理具有自己的特點。它的項目管理服務于項目的整體利益和建設項目總承包方本身的利益。A建設項目設計方B建設項目施工方C建設項目供貨方D建設項目總承包方多選題5、項目經理應履行的職責有（） 。A項目管理目標責任書規(guī)定的職責B主持編制項目管理實施規(guī)劃，并對項目目標進行系統(tǒng)管理C對資源進行靜態(tài)管理D進行授權范圍內的利益分配E接受審計，處理項目經理部解體的善后工作簡答題6、業(yè)主將某建設項目 A 區(qū)的設計與施工分別發(fā)包給設計院 A 及施工單位 X，將該項目 B 區(qū)的設計與施工分別發(fā)包給設計院 B 及施工單位 Y，將材料設備的采購分別發(fā)包給材料供應單位

3、 P 及設備供應單位 Q。受業(yè)主委托某監(jiān)理單位承擔了該項目全過程監(jiān)理。監(jiān)理合同簽訂后，總監(jiān)理工程師組建了直線制監(jiān)理組織形式，并重點提出了質量目標控制措施，部分內容如下：1確定質量控制要點，落實質量控制手段。2熟悉質量控制依據。3對不符合合同規(guī)定質量要求的，拒簽付款憑證。4完善職責分工，落實質量控制責任。多選題7、有關對工程管理信息化的意義，描述正確的是() 。A有利于吸取相類似的建設項目的正反面經驗和教訓B有助于項目決策期多種可能方案的選擇C有利于提高工程質量D有利于項目建成后的運行E有利于建設項目實施期的項目目標控制多選題8、下列有關建設工程項目管理概念的表述中，正確的有() 。A“自項目開

4、始至項目完成”指的是項目的實施期B“項目策劃”指的是目標控制中的一系列籌劃和準備工作C“費用目標”對業(yè)主而言是投資目標，對施工方以及其他利益各方而言是成本目標D“進度目標、 質量目標對項目利益各方是相同的，都是項目的整體目標，只是項目利益各方實施的階段不同E“項目控制”指的是目標控制前的一系列執(zhí)行和控制工作多選題9、項目經理應履行的職責有（） 。A項目管理目標責任書規(guī)定的職責B主持編制項目管理實施規(guī)劃，并對項目目標進行系統(tǒng)管理C對資源進行靜態(tài)管理D進行授權范圍內的利益分配E接受審計，處理項目經理部解體的善后工作單選題10、某企業(yè)承擔一架空管道工程施工，為了編制施工作業(yè)計劃， 進行了某一分項工程

5、人工定額的測定。 工程部分管道需穿越一個正在生產的車間，該車間存有一種對人體健康有害的氣體， 為此，該企業(yè)實施了安全防護措施，并給施工人員發(fā)放了保健費。 為盡量不影響生產， 業(yè)主要求架空管道施工完畢后，迅速清理施工現(xiàn)場，做到“工完清料、場地清”。該工程后期設計變更，增加了部分埋地敷設的管道，原投標報價中無適用和類似子目的單價可用，為此業(yè)主與該企業(yè)就埋地管道敷設工程單價展開協(xié)商。根據材料，回答以下問題：架空管道敷設、搭設的腳手架發(fā)生的費用屬于() 。A臨時設施費B安全措施費C腳手架費D材料費單選題11、國務院衛(wèi)生行政部門A統(tǒng)一負責全國職業(yè)病防治的監(jiān)督管理工作B在各自的職責范圍內負責職業(yè)病防治的有

6、關監(jiān)督管理工作C負責本行政區(qū)域內職業(yè)病防治的監(jiān)督管理工作D應當制定職業(yè)病防治規(guī)則，將其納入國民經濟和社會發(fā)展計劃，并組織實施E為勞動者創(chuàng)造符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和要求的工作環(huán)境和條件單選題12、在國際上，施工企業(yè)項目經理是企業(yè)任命的一個項目的項目管理班子的負責人，其主要任務是（）。A負責項目的人員配置和物資采購B負責項目的技術管理工作C代表企業(yè)法定代表人在項目上行使法律責任D項目目標的控制和組織協(xié)調單選題13、個別發(fā)展項目因素、建筑物類型、地點等引起的項目風險屬于（）。A系統(tǒng)風險B資本價值風險C個別風險D比較風險簡答題14、案例五某建設項目， 業(yè)主將其中一個單項工程通過工程量清單計價方式招標確定

7、了中標單位， 雙方簽訂了施工合同， 工期為 6 個月。每月分部分項工程項目和單價措施項目費用，見表 5.1 。表 5.1 分部分項工程項目和單價措施項目費用表總價措施項目費用為12 萬元（其中安全文明施工費用6.6 萬元）；其他項目費用包括：暫列金額為 10 萬元，業(yè)主擬分包的專業(yè)工程暫估價為28 萬元，總包服務費用按 5%計算；管理費和利潤以人材機費用之和為基數計取，計算費率為8%；規(guī)費和稅金以分部分項工程項目費用、 措施項目費用、 其他項目費用之和為基數計取，計算費率為 10%。施工合同中有關工程款結算與支付的約定如下： 1. 開工前，業(yè)主向承包商支付預付款， 包括扣除暫列金額和安全文明施

8、工費用后的簽約合同價的 20%以及安全文明施工費用的 60%。預付款在合同期的后 3 個月從應付工程款中平均扣回； 2. 開工后，安全文明施工費用的 40%隨工程進度款在第 1 個月支付，其余總價措施費用在開工后的前 4 個月隨工程進度款平均支付； 3. 工程進度款按月結算，業(yè)主按承包商應得工程進度款的90%支付； 4. 其他項目費用按實際發(fā)生額與當月發(fā)生的其他工程款同期結算支付； 5. 當分部分項工程工程量增加（或減少）幅度超過 15%時，應調整相應的綜合單價， 調價系數為 0.5（或 1.1 ）6. 施工期間材料價格上漲幅度在超過基期價格5%及以內的費用由承包商承擔，超過 5%以上的部分由

9、業(yè)主承擔； 7. 工程竣工結算時扣留 3%的工程質量保證金，其余工程款一次性結清。施工期間，經監(jiān)理人核實及業(yè)主確認的有關事項如下：1. 第 3 個月發(fā)生合同外零星工作，現(xiàn)在簽證費用 4 萬元（含管理費和利潤）；某分項工程因設計變更增加工程量 20%（原清單工程量 400m2，綜合單價 180元/m2），增加相應單價措施費用 1 萬元，對工期無影響； 2. 第 4 個月業(yè)主的專業(yè)分包工程完成，實際費用22 萬元；另有某分項工程的某種材料價格比基期價格上漲12%（原清單中，該材料數量300m2，材料價格 200 元 /m2）。該單項工程簽約合同價為多少萬元？業(yè)主在開工前應支付給承包商的預付款為多少

10、萬元？開工后第1個月應支付的安全文明施工費工程款為多少萬元？多選題15、建設項目合同方式和類型的選擇，主要考慮（）。A建設項目的性質和特點，工程復雜程度，環(huán)境和風險等因素B建設項目業(yè)主因素C建設項目經理因素D建設項目設計方因素E承包商因素單選題16、建設工程造價有兩種含義，從業(yè)主和承包商的角度可以分別理解為（） 。A建設工程固定資產投資和建設工程承發(fā)包價格B建設工程總投資和建設工程承發(fā)包價格C建設工程總投資和建設工程固定資產投資D建設工程動態(tài)投資和建設工程靜態(tài)投資多選題17、建設項目總承包方， 是在特定的建設項目承發(fā)包模式下的承建方，其承擔的任務為設計和施工或者設計、施工和采購，因此，其項目管

11、理具有自己的特點。建設項目總承包方的項目管理服務于項目的整體利益和建設項目總承包方本身的利益。其項目管理的目標為() 。A項目的總投資目標和建設項目總承包方的成本目標B項目的進度目標C項目的組織目標D項目的質量目標E項目的合同管理目標多選題18、項目經理應履行的職責有（） 。A項目管理目標責任書規(guī)定的職責B主持編制項目管理實施規(guī)劃，并對項目目標進行系統(tǒng)管理C對資源進行靜態(tài)管理D進行授權范圍內的利益分配E接受審計，處理項目經理部解體的善后工作單選題19、以下人員中， () 屬于各級主管部門明令必須加強管理的重點對象。A企業(yè)自有職工B勞務分包企業(yè)用工C施工企業(yè)直接雇傭的短期用工D農民工單選題20、

12、建設項目工程總承包方作為項目建設的一個重要參與方，其項目管理主要服務于（）和建設項目工程總承包方本身的利益。A設計方的利益B業(yè)主方的利益C項目的整體利益D供貨方的利益多選題21、項目經理應履行的職責有（） 。A項目管理目標責任書規(guī)定的職責B主持編制項目管理實施規(guī)劃，并對項目目標進行系統(tǒng)管理C對資源進行靜態(tài)管理D進行授權范圍內的利益分配E接受審計，處理項目經理部解體的善后工作簡答題22、施工任務交底包括哪些方面的交底并說明程序。單選題23、黨的十七大報告提出了建設生態(tài)文明的要求，并把生態(tài)文明建設與經濟建設、政治建設、文化建設、社會建設一起作為全面建設小康社會的重要任務，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，積

13、極推進生態(tài)文明建設，需要各地區(qū)各部門結合自身實際，大膽實踐、勇于探索。根據中央的精神和要求，山東省聊城市_。建設生態(tài)文明市， 在理念和內涵上都與過去提出的建設生態(tài)市有所不同。生態(tài)市建設主要涉及處理好經濟發(fā)展與環(huán)境保護的關系問題，重點是控制污染、 節(jié)約能源、改善環(huán)境；而生態(tài)文明市建設則涉及經濟社會發(fā)展的方方面面，需要落實到經濟、政治、文化、社會等各個領域。近年來建設生態(tài)市的實踐使我們越來越認識到，僅僅通過生態(tài)市建設還不能完全解決經濟社會科學發(fā)展的問題，必須進一步樹立生態(tài)文明理念， 實現(xiàn)從傳統(tǒng)的征服自然觀念向樹立人與自然和諧相處觀念轉變，實現(xiàn)從以過度消耗資源、破壞環(huán)境為代價的粗放型增長模式向以人為

14、本、全面協(xié)調可持續(xù)的科學發(fā)展模式轉變。適應建設生態(tài)文明市的要求， 聊城市重點抓了以下幾個方面的工作：發(fā)展生態(tài)經濟。立足本地優(yōu)勢，大力發(fā)展生態(tài)工業(yè)、生態(tài)農業(yè)和服務業(yè)。在生態(tài)工業(yè)方面，按照做大、做強、做穩(wěn)、可持續(xù)發(fā)展的要求，積極推動科技創(chuàng)新，大力抓好節(jié)能減排， 培植一批大企業(yè)和高新技術企業(yè)。在生態(tài)農業(yè)方面， 推行蔬菜大棚輪作制，大力發(fā)展無公害、綠色、有機農產品。在服務業(yè)方面，以旅游度假和商貿物流為重點， 著力抓好水中古城的保護性開發(fā)、馬頰河生態(tài)文化旅游度假區(qū)等項目和煤炭、化肥、有色金屬、農副產品等大型物流基地、 專業(yè)市場的建設。改善生態(tài)環(huán)境。下大力氣抓好大氣污染、水污染治理，保護和改善生態(tài)環(huán)境。近

15、年來，全市 160 多萬畝沙荒地得到治理，森林覆蓋率達到 28.13%，城市綠化覆蓋率達到 37.2%，城區(qū)空氣質量良好率達到 91.8%。培育生態(tài)文化。 倡導崇尚簡樸節(jié)約、 使用綠色產品、 追求健康向上的生態(tài)生活方式，大力推進資源節(jié)約型、 環(huán)境友好型社會建設。 在城市建設中注意突出文化個性、提高文化品位， 充分發(fā)揮文化資源豐富的優(yōu)勢， 促進人的素質和社會文明程度的提高。促進社會和諧。 堅持在經濟發(fā)展的基礎上不斷改善人民生活， 讓人民群眾共享改革發(fā)展成果。認真解決就業(yè)、教育、收入分配、醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障、社會治安等民生問題，促進社會和諧穩(wěn)定。 2008 年，全市財政用于民生方面的支出大幅增長，

16、其中環(huán)境保護支出增長 230.8%，就業(yè)和社會保障支出增長 35%，教育支出增長 19.9%，醫(yī)療衛(wèi)生支出增長 41.8%。填入橫線處的語句排列恰當的一項是() 。努力建設生態(tài)文明市將建設生態(tài)文明作為貫徹落實科學發(fā)展觀的重要載體推動全市經濟社會又好又快發(fā)展收到了一定成效ABCD多選題24、關于工程咨詢業(yè)的行政法規(guī)有() 。A工程咨詢業(yè)管理暫行辦法B建設工程勘察設計管理條例C指導外商投資方向的規(guī)定D建設項目環(huán)境保護管理條例E工程管理企業(yè)資質管理規(guī)定單選題25、某工程施工需要中斷主要公路交通2 天，發(fā)包人通知該項目監(jiān)理機構到交通管理部門辦理相關的批準手續(xù)。按照監(jiān)理合同示范文本的規(guī)定，監(jiān)理單位完成的

17、此項工作屬于 () 的范圍。A正常監(jiān)理工作B額外監(jiān)理工作C變更監(jiān)理工作D附加監(jiān)理工作單選題26、工程咨詢公司作為承包商與作為承包商的設計分包商時服務內容基本相似，主要的區(qū)別是 () 。A獲得酬金方式不同B承擔的項目風險不同C簽訂合同類型不同D需要的資質不同多選題27、根據工程建設施工企業(yè)質量管理規(guī)范 GB/T50430，關于施工企業(yè)質量管理基本要求的說法，正確的有 () 。A. 施工企業(yè)應制定質量方針B. 施工企業(yè)應根據質量方針制定質量目標C. 施工企業(yè)應建立并實施質量目標管理制度D. 施工企業(yè)質量管理部門應對質量方針進行定期評審E. 施工企業(yè)質量管理部門應對質量管理體系進行策劃多選題28、建

18、設工程施工招標階段，監(jiān)理單位進行的主要任務是() 。A做好投標資格預審工作B協(xié)助業(yè)主做好現(xiàn)場準備工作C協(xié)助業(yè)主編制標底D組織開標、評標、定標工作E協(xié)助業(yè)主編制施工招標文件單選題29、對招標人自行辦理招標事宜中組織工程招標的資格條件解釋，下列敘述錯誤的是() 。A具有項目法人資格或法人資格B具有從事同類工程建設項目招標的經驗C設有專門的招標機構或者擁有2 名以上專職招標業(yè)務人員D熟悉和掌握中華人民共和國招標投標法及有關法規(guī)規(guī)章單選題30、提供施工現(xiàn)場的氣象與地下管線資料，是（）在項目實施階段的任務。A政府管理部門B設計單位C施工單位D業(yè)主-1- 答案： B,C,D建設工程項目管理的內涵是： 自項

19、目開始至項目完成， 通過項目策劃和項目控制，以使項目的費用目標、進度目標和質量目標得以實現(xiàn)。2- 答案： A, B, C, E暫無解析3- 答案： C暫無解析4- 答案： D暫無解析5- 答案： A, B, D, E 考點 1Z201083 掌握施工企業(yè)項目經理的責任6- 答案： 參考答案 解題要點 7- 答案： A,B,D,E暫無解析8- 答案： A,C,D暫無解析9- 答案： A, B, D, E 考點 1Z201083 掌握施工企業(yè)項目經理的責任10- 答案： C 解析 本題考核的是 1Z202023 按施工成本組成編制施工成本計劃的方法。工程量清單計價的建筑安裝工程造價中措施項目費：安

20、全文明施工費；夜間施工費；二次搬運費；冬雨期施工費；大型機械設備進出場及按拆費；施工排水費；施工降水費；地上地下設施、建筑物臨時保護設施費；已完工程及設備保護費；各專業(yè)工程的措施項目費。11- 答案： A暫無解析12- 答案： D暫無解析13- 答案： C 解析 投資組合理論14- 答案： 1. 分部分項工程費用： 200 萬元 措施項目費用： 12+8=20 萬元 其他項目費用： 10+281.05=39.4 萬元 規(guī)費和稅金 =（ 200+20+39.4） 10%=25.94 萬元 該單項工程簽約合同價 =200+20+39.4+25.94=285.34 萬元 2. 業(yè)主應支付的預付款 =

21、285.34- （10+6.6 ）1.1 20%+6.61.1 60%=57.775 萬元 3. 第 1 個月應支付的安全文明施工費工程款 =6.6 40%1.1 90%=2.614 萬元暫無解析15- 答案： A, B, E暫無解析16- 答案： A暫無解析17- 答案： A,B,D暫無解析18- 答案： A, B, D, E 考點 1Z201083 掌握施工企業(yè)項目經理的責任19- 答案： D 解析 本題考核的是 1Z201085 施工企業(yè)人力資源管理的任務。此為 2011 版書新增內容：農民工是目前施工企業(yè)勞務用工的主力軍， 對于這部分用工的管理存在問題較多，是各級政府主管部門明令必須加

22、強管理的重點對象。20- 答案： C暫無解析21- 答案： A, B, D, E 考點 1Z201083 掌握施工企業(yè)項目經理的責任22- 答案：施工任務交底包括：企業(yè)向項目經理部交底；施工任務劃分交底；經批準后的項目管理實施規(guī)劃、 施工組織總設計或施工組織設計的交底；對作業(yè)施工隊、施工作業(yè)班組的施工任務交底等。暫無解析23- 答案： D 解析 按照常理順序應該是設定規(guī)劃一具體實施一取得成效。所以應該在最前面。排除 B、C。是講具體實施過程的， 講的是效果， 所以應該在的前面，排除 A，答案為 D。24- 答案： B,C,D暫無解析25- 答案： D 解析 “工程監(jiān)理的附加工作”是指： (1)

23、 委托人委托監(jiān)理范圍以外，通過雙方書面協(xié)議另外增加的工作內容； (2) 由于委托人或承包人原因，使監(jiān)理工作受到阻礙或延誤，因增加工作量或持續(xù)時間而增加的工作。 “工程監(jiān)理的額外工作”是指正常工作和附加工作以外的工作， 即非監(jiān)理人自己的原因而暫停或終止監(jiān)理業(yè)務，其善后工作及恢復監(jiān)理業(yè)務前不超過 42 天的準備工作時間。 “因施工需要到交通管理部門辦理相關的批準手續(xù)”是業(yè)主的義務， 委托監(jiān)理機構辦理， 別屬于工程監(jiān)理的附加工作。26- 答案： B 考核要點 本題考核的是第一章第三節(jié)中工程咨詢的服務對象。27- 答案： A, B, C質量方針是由施工企業(yè)的最高管理者制定的該企業(yè)總的質量宗旨和方向，

24、對質量方針的評審和修訂是施工企業(yè)質量管理改進的重要手段之一。 施工企業(yè)的最高管理者應對質量方針進行定期評審并作必要的修訂， 故 D選項錯誤。 質量管理體系策劃應以有效實施質量方針和實現(xiàn)質量目標為目的， 使質量管理體系的建立滿足質量管理的需要。 最高管理者應對質量管理體系進行策劃， 也可委托管理層中的其他人， 負責質量管理體系的建立、 實施和改進活動， 并通過適當的方式明確其責任和權利。故 E 選項錯誤。 考點 建筑工程管理相關標準28- 答案： A,C,D,E 解析 施工招標階段監(jiān)理單位的工作任務有：(1)協(xié)助業(yè)主編制施工招標文件；(2) 協(xié)助業(yè)主編制標底； (3) 做好投標資格預審工作； (

25、4) 組織開標、評標、定標工作。29- 答案： C 解析 工程建設項目自行招標試行辦法第 4 條對招標人自行辦理招標事宜中組織工程招標的資格條件解釋為 5 個方面：30- 答案： D【解析】本題涉及的考點是業(yè)主在項目實施階段的主要任務。 業(yè)主在項目實施階段應向承包方提供施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域的工程地質和地下管線、 相鄰建筑物和構筑物、地下工程、氣象和水文觀測等資料，并保證數據真實。本 word 為可編輯版本，以下內容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56 位。重癥肺炎除具有

26、肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護病房 (intensive care unit ,ICU)內獲得的肺炎、 呼吸機相關肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護理( 醫(yī)療 ) 相關性肺炎 (health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎

27、亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學、 風險因素和結局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。C

28、AP 臨床診斷依據包括:新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和 (或 ) 濕性啰音。 WBC 1099 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU 的肺炎。 關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn) :意識障礙 ;呼吸頻率 30 次 /minPaO25d 、機械通氣 4d) 和存在高危因素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準, 亦視為重癥。美國胸科學會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ; 入院 48h 內肺

29、部病變擴大 50%; 少尿 ( 每日 177 mol/L( 2mg/dl) 。次要標準 :呼吸頻率 30 次 /min; PaO2/FiO22007 年 ATS 和美國感染病學會( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準：需要創(chuàng)傷性機械通氣需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括： 呼吸頻率 30 次/min; 氧合指數 ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL） 白細胞減少癥 （ WBC計數 4109/L） 血小板減少癥（血小板計數100 109/L） 體溫降低（中心體溫36） 低血壓需要液體復蘇。符合1 條主要標準，或至

30、少3 項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎 （ SHAP）的定義與 SCAP相近。2005 年 ATS 和美國感染病學會( IDSA)制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 :在 90d 內因急性感染曾住院 2d; 居住在醫(yī)療護理機構 ; 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內有感染傷口治療 ; 住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和 VAP 的范疇內。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時間內出現(xiàn)

31、意識障礙、休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。 也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是 HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導致局部防御功能下降。充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因

32、素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4， 多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎為重癥 CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期， CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎疾病

33、的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為 64%。胸部線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔， 可見肺氣囊， 病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP 中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占 1%5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達 40%50%

34、。非典型病原體在 CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團菌占 2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的 CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA 檢測、 PCR、血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺炎 占重癥CAP病例的12%23%

35、，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。軍團菌肺炎的潛伏期為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、 肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARD

36、S區(qū)別。胸腔積液相對較多。 此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音， 但大片實變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP）

37、PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎， 特別是 HIV 感染的病人。 PCP常常是診斷 AIDS 的依據。 PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為 4 周， PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。 PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少， CD4 淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側間質浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 ?！据o助檢查】1.病原學：診斷方法包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經皮肺穿刺活檢、經過防污染毛刷（ PSB）經過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜