常規(guī)藥敏試驗的選藥原則

1、常規(guī)藥敏試驗的選藥原則常規(guī)藥敏試驗的選藥原則n選擇原則應考慮到藥物臨床療效、耐藥選擇原則應考慮到藥物臨床療效、耐藥菌株流行情況、預防耐藥菌株產(chǎn)生和經(jīng)菌株流行情況、預防耐藥菌株產(chǎn)生和經(jīng)濟的綜合因素，最終目的是達到控制感濟的綜合因素，最終目的是達到控制感染染n選擇抗菌藥物進行常規(guī)藥敏試驗時應選擇抗菌藥物進行常規(guī)藥敏試驗時應考慮：考慮：n所選藥物應包含于本單位的處方手冊中所選藥物應包含于本單位的處方手冊中n結(jié)合所在醫(yī)療機構(gòu)的類型、規(guī)模及病人結(jié)合所在醫(yī)療機構(gòu)的類型、規(guī)模及病人的構(gòu)成的情況的構(gòu)成的情況n針對具有不同耐藥機制的菌種的最適抗針對具有不同耐藥機制的菌種的最適抗菌藥物也不同菌藥物也不同恰當限制常

2、規(guī)藥敏試驗中恰當限制常規(guī)藥敏試驗中藥物的數(shù)目藥物的數(shù)目n目前應用于臨床的抗生素的數(shù)目不斷增目前應用于臨床的抗生素的數(shù)目不斷增多，大多數(shù)實驗室不可能將所有的藥物多，大多數(shù)實驗室不可能將所有的藥物均同時進行藥敏試驗均同時進行藥敏試驗恰當限制常規(guī)藥敏試驗中恰當限制常規(guī)藥敏試驗中藥物的數(shù)目藥物的數(shù)目n抗生素的不合理應用導致新的耐藥機制抗生素的不合理應用導致新的耐藥機制不斷被發(fā)現(xiàn)，使藥物選擇更加困難不斷被發(fā)現(xiàn)，使藥物選擇更加困難預測藥物預測藥物n同一類藥物中，有很多具有相同或相似同一類藥物中，有很多具有相同或相似的體外活性，其差別主要在藥代動力學、的體外活性，其差別主要在藥代動力學、毒性等方面，因此很多

3、情況下一種抗菌毒性等方面，因此很多情況下一種抗菌藥可作為其它一種或幾種密切相關(guān)的藥藥可作為其它一種或幾種密切相關(guān)的藥物的代表進行常規(guī)藥敏試驗物的代表進行常規(guī)藥敏試驗常用實驗藥物及其代表的藥物常用實驗藥物及其代表的藥物試驗藥物試驗藥物可被推測的藥物可被推測的藥物苯唑西林苯唑西林所有青霉素、頭孢菌素、所有青霉素、頭孢菌素、 -內(nèi)酰胺酶抑內(nèi)酰胺酶抑制劑復合藥、碳青霉烯類制劑復合藥、碳青霉烯類四環(huán)素四環(huán)素多西環(huán)素、米諾環(huán)素、金霉素、土霉素多西環(huán)素、米諾環(huán)素、金霉素、土霉素紅霉素紅霉素羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素霉素克林霉素克林霉素林可霉素林可霉素根據(jù)抗生素的

4、作用特點根據(jù)抗生素的作用特點選擇抗生素選擇抗生素n青霉素類青霉素類分類分類代表藥物代表藥物主要抗菌譜主要抗菌譜不不耐耐青青霉霉素素酶酶類類青霉素青霉素g不產(chǎn)不產(chǎn) -內(nèi)酰胺酶的革蘭陽性菌內(nèi)酰胺酶的革蘭陽性菌（作用最強）、某些營養(yǎng)要求高（作用最強）、某些營養(yǎng)要求高的革蘭陰性菌的革蘭陰性菌氨基類氨基類氨芐西林、阿莫西林氨芐西林、阿莫西林還可對部分腸桿菌科細菌還可對部分腸桿菌科細菌羧基類羧基類羧芐西林、替卡西林羧芐西林、替卡西林還可對銅綠假單胞菌還可對銅綠假單胞菌酰脲基類酰脲基類 美洛西林、哌拉西林美洛西林、哌拉西林還可對銅綠假單胞菌還可對銅綠假單胞菌耐青霉素酶類耐青霉素酶類甲氧西林、苯唑西林、甲氧西

5、林、苯唑西林、鄰氯西林、奈夫西林鄰氯西林、奈夫西林革蘭陽性菌，如產(chǎn)青霉素酶的葡革蘭陽性菌，如產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌萄球菌根據(jù)抗生素的作用特點選擇抗生素根據(jù)抗生素的作用特點選擇抗生素n頭孢菌素頭孢菌素分類分類代表藥物代表藥物抗菌譜評價抗菌譜評價第一代第一代頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢拉頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢拉定、頭孢氨芐等定、頭孢氨芐等對革蘭陽性菌作用強，對革蘭陰對革蘭陽性菌作用強，對革蘭陰性菌較差性菌較差第二代第二代頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢孟頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢孟多等多等對革蘭陽性菌作用較第一代弱或?qū)Ω锾m陽性菌作用較第一代弱或相似，對革蘭陰性菌作用較優(yōu)相似，對革蘭陰性菌作用較優(yōu)第三代第三代頭孢

6、噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭松、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢克肟等孢克肟等對革蘭陽性菌作用弱于第一代和對革蘭陽性菌作用弱于第一代和第二代，對革蘭陰性菌顯著超過第二代，對革蘭陰性菌顯著超過第一代和第二代第一代和第二代第四代第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定等定等對某些耐第三代藥物的革蘭陰性對某些耐第三代藥物的革蘭陰性菌仍有效，頭孢吡肟對革蘭陽性菌仍有效，頭孢吡肟對革蘭陽性菌也有高效菌也有高效n一些特殊菌株引起的感染在選藥時有特一些特殊菌株引起的感染在選藥時有特殊的要求殊的要求n例如：例如：n沙門菌屬的腸道外分離株應測試并報告氯霉

7、沙門菌屬的腸道外分離株應測試并報告氯霉素和一種第三代頭孢菌素的敏感性素和一種第三代頭孢菌素的敏感性n對與腸球菌屬，頭孢菌素類、氨基糖甙類、對與腸球菌屬，頭孢菌素類、氨基糖甙類、復方新諾明和克林霉素在體外可能有活性，復方新諾明和克林霉素在體外可能有活性，但在臨床上耐藥，所以不能報告對這些藥物但在臨床上耐藥，所以不能報告對這些藥物敏感敏感常見耐藥菌的篩選藥物常見耐藥菌的篩選藥物耐藥菌耐藥菌篩選藥物篩選藥物耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌苯唑西林苯唑西林超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（esbls）篩選：頭孢泊肟或頭孢他啶或氨曲南篩選：頭孢泊肟或頭孢他啶或氨曲南或頭孢噻肟或頭孢三嗪或頭孢噻肟或頭

8、孢三嗪確證：頭孢他啶、頭孢他啶確證：頭孢他啶、頭孢他啶/棒酸棒酸頭孢噻肟、頭孢噻肟頭孢噻肟、頭孢噻肟/棒酸棒酸氨基糖甙類呈耐藥性的腸球菌氨基糖甙類呈耐藥性的腸球菌（hlar）高水平慶大霉素、鏈霉素高水平慶大霉素、鏈霉素對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（prp） 篩選：苯唑西林；確證：青霉素篩選：苯唑西林；確證：青霉素mic耐萬古霉素的腸球菌（耐萬古霉素的腸球菌（vre）耐萬古霉素的葡萄球菌（耐萬古霉素的葡萄球菌（vrs）萬古霉素萬古霉素藥物敏感試驗的規(guī)則藥物敏感試驗的規(guī)則 目前，我國絕大多數(shù)臨床微生物實驗目前，我國絕大多數(shù)臨床微生物實驗室均參考美國國家臨床實驗室標準委員會室均

9、參考美國國家臨床實驗室標準委員會(nccls)出版的對各類細菌進行常規(guī)藥出版的對各類細菌進行常規(guī)藥敏試驗和報告時的選藥指南敏試驗和報告時的選藥指南nccls推薦的選藥標準推薦的選藥標準腸桿菌科細菌腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌和不動桿菌屬和不動桿菌屬葡萄球菌屬葡萄球菌屬腸球菌屬腸球菌屬a組首選試組首選試驗和報告驗和報告氨芐西林氨芐西林頭孢唑林頭孢唑林頭孢噻吩頭孢噻吩慶大霉素慶大霉素美洛西林或替美洛西林或替卡西林卡西林哌拉西林鈉哌拉西林鈉慶大霉素慶大霉素頭孢他啶頭孢他啶青霉素青霉素苯唑西林苯唑西林青霉素或氨芐青霉素或氨芐西林西林b組首選試組首選試驗選擇性驗選擇性報告報告美洛西林或哌拉美洛西

10、林或哌拉西林鈉西林鈉阿莫西林阿莫西林/棒酸棒酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴坦坦頭孢吡肟頭孢吡肟亞胺培南亞胺培南頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢哌酮頭孢哌酮氨曲南氨曲南亞胺培南亞胺培南丁胺卡那丁胺卡那妥布霉素妥布霉素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星萬古霉素萬古霉素克林霉素克林霉素阿齊霉素或紅阿齊霉素或紅霉素霉素甲氧芐啶甲氧芐啶/磺磺胺甲惡唑胺甲惡唑萬古霉素萬古霉素nccls推薦的選藥標準（序）推薦的選藥標準（序）腸桿菌科細菌腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌和不動桿菌屬和不動桿菌屬葡萄球菌屬葡萄球菌屬腸球菌屬腸球菌屬c組補充選擇組補充選擇性報告性報告頭孢他啶頭孢他啶氨曲南氨曲南卡那霉素卡那霉素乙基西梭霉素乙基西梭霉素四

11、環(huán)素四環(huán)素氯霉素氯霉素頭孢噻肟或頭頭孢噻肟或頭孢曲松孢曲松乙基西梭霉素乙基西梭霉素氯霉素氯霉素甲氧芐啶甲氧芐啶/磺磺胺甲惡唑胺甲惡唑慶大霉素慶大霉素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星氯霉素氯霉素利福平利福平四環(huán)素四環(huán)素慶大霉素（只慶大霉素（只用于高水平耐用于高水平耐藥篩選）藥篩選）鏈霉素（只用鏈霉素（只用于高水平耐藥于高水平耐藥篩選）篩選）d組作為補充組作為補充只用于尿路感只用于尿路感染染羧芐西林羧芐西林西諾沙星西諾沙星呋喃妥因呋喃妥因復方新諾明復方新諾明羧芐西林羧芐西林洛美沙星洛美沙星復方新諾明復方新諾明洛美沙星和諾洛美沙星和諾氟沙星氟沙星呋喃妥因呋喃妥因復方新諾明復方新諾明環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星諾氟沙星呋

12、喃妥因呋喃妥因四環(huán)素四環(huán)素n每個實驗室都應決定表中的哪些藥物用每個實驗室都應決定表中的哪些藥物用于常規(guī)報告（于常規(guī)報告（a組），哪些僅選擇性報告組），哪些僅選擇性報告（b組），但當臨床需要時也應該提供組），但當臨床需要時也應該提供b組常規(guī)報告的藥敏結(jié)果組常規(guī)報告的藥敏結(jié)果n抗菌藥物的選擇應咨詢感染科醫(yī)生、抗菌藥物的選擇應咨詢感染科醫(yī)生、藥劑科、感染控制委員會及臨床微生藥劑科、感染控制委員會及臨床微生物科物科54%54%12%12%11%11%12%12%2%2%3%3%4%4%1%1%1%1%呼吸道標本呼吸道標本泌尿道標本泌尿道標本傷口分泌物傷口分泌物血液血液生殖道標本生殖道標本胸腹水胸腹水糞

13、便糞便腦脊液腦脊液其他其他2002年度臨床分離細菌分布年度臨床分離細菌分布40%40%60%60%革蘭陰性菌革蘭陰性菌革蘭陽性菌革蘭陽性菌1998年年-2002年分離率前九位年分離率前九位細菌排名情況細菌排名情況金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌大腸埃希菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌糞腸球菌糞腸球菌醋酸鈣醋酸鈣-鮑曼復合不鮑曼復合不動桿菌動桿菌陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌1998年年 5 2 1 7 386491999年年5124387692000年年1234567892001年年1243576892002年年123546

14、789耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（mrsa）n這可能是在使用三代頭孢菌素治療革蘭陰性菌這可能是在使用三代頭孢菌素治療革蘭陰性菌的過程中由于藥物的誘導作用使細菌逐漸產(chǎn)生的過程中由于藥物的誘導作用使細菌逐漸產(chǎn)生對對-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥。內(nèi)酰胺類藥物的耐藥。n mrsa對所有對所有-內(nèi)酰胺類藥物如青霉素類、內(nèi)酰胺類藥物如青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、碳頭孢烯類和含酶頭孢菌素類、碳青霉烯類、碳頭孢烯類和含酶抑制劑的復合制劑報告為耐藥，并常表現(xiàn)為對抑制劑的復合制劑報告為耐藥，并常表現(xiàn)為對其他類抗生素的多重耐藥。本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)耐其他類抗生素的多重耐藥。本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)耐萬古的

15、金黃色葡萄球菌。萬古的金黃色葡萄球菌。金黃色葡萄球菌標本分布（% ）金黃色葡萄球菌標本分布（% ）484815.615.65.55.55.35.32.12.14.24.21.91.91.71.715.715.7呼吸道呼吸道傷口分泌物傷口分泌物血液血液泌尿道泌尿道胸腹水胸腹水糞便糞便生殖道生殖道腦脊液腦脊液其他其他0 020204040606080801001001998年1998年1999年1999年2000年2000年2001年2001年2002年2002年1998-2002年度三種主要的耐甲氧西林葡萄球菌分離率1998-2002年度三種主要的耐甲氧西林葡萄球菌分離率變遷變遷mrsamrsa

16、mrsconmrsconmrsa的多重耐藥性的多重耐藥性0 0101020203030404050506060707080809090100100環(huán)環(huán)丙丙沙沙星星左左旋旋氧氧氟氟沙沙星星氯氯潔潔霉霉素素慶慶大大霉霉素素紅紅霉霉素素四四環(huán)環(huán)素素利利福福平平復復方方新新諾諾明明mssa175株mssa175株mrsa355株mrsa355株銅綠假單胞菌標本分布（% ）銅綠假單胞菌標本分布（% ）81810.80.86.96.91.31.33.83.85.15.10.30.30.80.8呼吸道呼吸道傷口分泌物傷口分泌物泌尿道泌尿道胸腹水胸腹水血液血液糞便糞便腦脊液腦脊液其他其他銅綠假單胞菌銅綠假單胞

17、菌n主要耐藥機制：外膜通透性下降、主動主要耐藥機制：外膜通透性下降、主動外排機制、外排機制、 內(nèi)酰胺酶介導耐藥內(nèi)酰胺酶介導耐藥n五年的連續(xù)監(jiān)測顯示該菌對亞胺培南、五年的連續(xù)監(jiān)測顯示該菌對亞胺培南、頭孢他啶及環(huán)丙沙星的耐藥率逐年上升。頭孢他啶及環(huán)丙沙星的耐藥率逐年上升。 0 0101020203030404050506060707080809090100100哌拉西林氨曲南頭孢噻肟頭孢他啶頭孢曲松頭孢吡肟環(huán)丙沙星左旋氧氟沙星慶大霉素丁胺卡那亞胺培南哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦復方新諾明0 02020404060608080100100pippipimiimiakakcipcipcazcaz

18、1998-2002年度銅綠假單胞菌耐藥率變遷1998-2002年度銅綠假單胞菌耐藥率變遷1998年1998年1999年1999年2000年2000年2001年2001年2002年2002年超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（esbls）n由質(zhì)粒編碼、被克拉維酸抑制的非誘導由質(zhì)粒編碼、被克拉維酸抑制的非誘導型頭孢菌素酶。型頭孢菌素酶。n產(chǎn)產(chǎn)esbls的代表菌株為肺炎克雷伯菌及的代表菌株為肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌，其他革蘭陰性桿菌如奇異大腸埃希菌，其他革蘭陰性桿菌如奇異變形桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌等也能產(chǎn)生。變形桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌等也能產(chǎn)生。n這種酶能水解新一類這種酶能水解新一類-內(nèi)酰胺類藥物。內(nèi)酰胺類藥物。n治療這類細