外科營養(yǎng)代謝教學1109

1、國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28住院病人營養(yǎng)狀況評定(nutritional state assessment)l能量缺乏能量缺乏l蛋白質缺乏蛋白質缺乏lprotein energy malnutrition(pem)-蛋白質能量缺乏蛋白質能量缺乏lmicronutrient deficiencies-微量營養(yǎng)素缺乏微量營養(yǎng)素缺乏 氨基酸是蛋白質的基本單位氨基酸是蛋白質的基本單位 氨基酸的分類氨基酸的分類 必需氨基酸（必需氨基酸（essential amino acidsessential ami

2、no acids，eaaeaa） 賴、蘇、色、苯丙、纈、蛋、亮、異亮賴、蘇、色、苯丙、纈、蛋、亮、異亮 非必需氨基酸（非必需氨基酸（nonessential amino acidsnonessential amino acids，neaaneaa） 條件必需氨基酸條件必需氨基酸 精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸酪氨酸、半胱氨酸 neeaneea和和eaaeaa在臨床營養(yǎng)中同等重要在臨床營養(yǎng)中同等重要谷氨酰胺谷氨酰胺（glutamine，gln） 條件必需氨基酸，有特殊作用。條件必需氨基酸，有特殊作用。 1.1.是小腸黏膜、淋巴細胞、胰腺腺泡的主是小腸黏膜、淋

3、巴細胞、胰腺腺泡的主要能源物質要能源物質 2.2.參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成 3.3.缺乏缺乏可使可使小腸、胰腺委縮，腸屏障功能小腸、胰腺委縮，腸屏障功能減退及細菌移位減退及細菌移位；骨骼肌蛋白質合成率下降；骨骼肌蛋白質合成率下降；脂肪肝。脂肪肝。精氨酸精氨酸 刺激胰島素和生長激素的釋放，促進蛋刺激胰島素和生長激素的釋放，促進蛋白質合成。是淋巴細胞、巨噬細胞及參與白質合成。是淋巴細胞、巨噬細胞及參與傷口愈合的細胞很好的傷口愈合的細胞很好的能能源源。 支鏈氨基酸支鏈氨基酸（bcaa亮亮/ /異亮氨酸、纈氨酸異亮氨酸、纈氨酸） 與芳香氨基酸競爭通過血腦屏障，糾正與芳香氨基

4、酸競爭通過血腦屏障，糾正腦內氨基酸腦內氨基酸譜的失衡。應激狀態(tài)下，譜的失衡。應激狀態(tài)下，bcaabcaa是肌肉的能源物質，補充是肌肉的能源物質，補充bcaabcaa有利于代謝。有利于代謝。影響蛋白質合成因素影響蛋白質合成因素 1.1.氨基酸的攝入氨基酸的攝入 2.2.胰島素、生長激素作用加強。胰島素、生長激素作用加強。影響蛋白質分解因素影響蛋白質分解因素 1.1.胰高血糖素、皮質激素、腎上腺素胰高血糖素、皮質激素、腎上腺素 2.2.細胞因子：細胞因子：il-1il-1，il-6il-6，tnftnf正常情況下蛋白質合成的基本條件正常情況下蛋白質合成的基本條件 充足的充足的 熱量和氨基酸熱量和氨

5、基酸 正常機體每天需要蛋白質量為正常機體每天需要蛋白質量為0.8-1.0/kg， 創(chuàng)傷、應激時增加，達創(chuàng)傷、應激時增加，達1.2-1.5/kg 1克氮克氮6.25 克蛋白質克蛋白質 能量儲備能量儲備 糖原、蛋白質、脂肪糖原、蛋白質、脂肪三大物質生理能量三大物質生理能量碳水化和物碳水化和物4.0 kcal/g脂肪脂肪9.0 kcal/g蛋白質蛋白質4.0 kcal/g非蛋白質熱卡非蛋白質熱卡(non-protein calorie, npc) 由糖類，脂肪代謝所產生的熱量稱由糖類，脂肪代謝所產生的熱量稱npc。 每日熱量需要：每日熱量需要：104.6kj（25kal）/kg.d n(g):npc

6、(kcal)=1:100-1501.人體測量：體重，三頭肌皮皺厚度，上臂周徑人體測量：體重，三頭肌皮皺厚度，上臂周徑2.內臟蛋白測定：白蛋白、轉鐵蛋白、前清蛋白內臟蛋白測定：白蛋白、轉鐵蛋白、前清蛋白3.淋巴細胞記數(shù)淋巴細胞記數(shù)4.氮平衡實驗氮平衡實驗1.內分泌及代謝變化內分泌及代謝變化胰島素分泌減少胰島素分泌減少胰高血糖素、生長激素、胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺類物質增多兒茶酚胺類物質增多加速糖原分解加速糖原分解促進糖異生促進糖異生肌肉、脂肪減少肌肉、脂肪減少維持血糖維持血糖穩(wěn)定穩(wěn)定血糖降血糖降低低2.2.機體組成的改變機體組成的改變 水分丟失、脂肪分解、蛋白質分解水分丟失、脂肪分解、蛋白

7、質分解 組織、器官重量減輕，功能下降組織、器官重量減輕，功能下降 腎濃縮力消失、肝蛋白丟失、腎濃縮力消失、肝蛋白丟失、 胃腸排空延遲、腸上皮細胞萎縮胃腸排空延遲、腸上皮細胞萎縮 肺通氣換氣能力減弱肺通氣換氣能力減弱, ,心臟萎縮、功能減退心臟萎縮、功能減退 死亡死亡1.1.神經、內分泌反應神經、內分泌反應交感神經興奮交感神經興奮減少：減少：胰島素胰島素 增加：增加：腎上腺素腎上腺素 、去甲腎上腺素、去甲腎上腺素 、胰高血糖、胰高血糖 素素 、促腎上腺皮質激素、促腎上腺皮質激素 、腎上腺皮質激、腎上腺皮質激 素、抗利尿激素素、抗利尿激素2.機體代謝變化機體代謝變化水鈉潴留，水、電解質及酸堿平衡失

8、調。水鈉潴留，水、電解質及酸堿平衡失調。高代謝，靜息能量消耗（高代謝，靜息能量消耗（reeree）增加。）增加。高分解代謝，蛋白質分解增加，負氮平衡。高分解代謝，蛋白質分解增加，負氮平衡。糖異生活躍，脂肪分解明顯。糖的利用率下降。糖異生活躍，脂肪分解明顯。糖的利用率下降。適應癥適應癥1.禁食超過禁食超過57天天2.營養(yǎng)不良者術前應用、消化道瘺、急性壞死性胰營養(yǎng)不良者術前應用、消化道瘺、急性壞死性胰 腺炎、短腸綜合征、嚴重感染與敗血癥、大面積腺炎、短腸綜合征、嚴重感染與敗血癥、大面積 燒傷、肝腎衰竭燒傷、肝腎衰竭3.大而復雜的手術大而復雜的手術4.腸道炎性疾病腸道炎性疾病5.腫瘤病人放化療腫瘤病

9、人放化療1.1.葡萄糖葡萄糖q腸外營養(yǎng)主要能源物質腸外營養(yǎng)主要能源物質q所有器官、組織都能利用；明顯節(jié)氮作用所有器官、組織都能利用；明顯節(jié)氮作用q來源豐富、價格低廉、使用方便。來源豐富、價格低廉、使用方便。q高濃度對靜脈刺激大，機體利用能力有限，應高濃度對靜脈刺激大，機體利用能力有限，應激時利用率下降。激時利用率下降。2.2.脂肪乳劑脂肪乳劑 lct和和mct lct mct 成分成分 亞油酸、亞麻酸、亞油酸、亞麻酸、 辛酸、葵酸辛酸、葵酸 花生四烯酸花生四烯酸代謝代謝 慢，依賴肉毒堿慢，依賴肉毒堿 快、不依賴肉毒堿快、不依賴肉毒堿 可在器官、組織內沉積可在器官、組織內沉積 極少極少 沉積沉積

10、應用應用 普遍普遍 特殊病人特殊病人 安全安全 無毒，提供熱量大，無毒，提供熱量大，10%10%為等滲液，可為等滲液，可從周圍靜脈輸入。從周圍靜脈輸入。3.3.復方氨基酸溶液復方氨基酸溶液 腸外營養(yǎng)的唯一氮源。腸外營養(yǎng)的唯一氮源。 平衡氨基酸：適用于大多數(shù)病人。平衡氨基酸：適用于大多數(shù)病人。 特殊氨基酸：針對特殊病人而定。特殊氨基酸：針對特殊病人而定。 肝病患者：肝病患者：bcaa較多，芳香氨基酸較少。較多，芳香氨基酸較少。 腎病患者：非必須氨基酸較少腎病患者：非必須氨基酸較少 嚴重創(chuàng)傷或危重病人：更多嚴重創(chuàng)傷或危重病人：更多bcaa4.4.電解質電解質：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷鉀、鈉、氯、鈣、

11、鎂及磷5.5.維生素維生素：水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性6.6.微量元素微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘7.7.生長激素生長激素：1.各種營養(yǎng)素在體外先混合在各種營養(yǎng)素在體外先混合在3l袋內，同時輸入。袋內，同時輸入。2.滲透壓降低，可經周圍靜脈輸注，避免脂肪乳滲透壓降低，可經周圍靜脈輸注，避免脂肪乳劑輸注過快的副反應。劑輸注過快的副反應。3.由專人負責配制，保證質量，減少污染。由專人負責配制，保證質量，減少污染。4.基本溶液中，應添加各種電解質，補充維生素，基本溶液中，應添加各種電解質，補充維生素，正規(guī)胰島素（正規(guī)胰島素（1u胰島素：胰島素：810g葡萄糖）。葡萄糖）。

12、5.特殊病人，營養(yǎng)液組成應有所改變。特殊病人，營養(yǎng)液組成應有所改變。全量配方全量配方 25%葡萄糖葡萄糖 20%脂肪乳脂肪乳 10%葡萄糖葡萄糖 5%糖鹽水糖鹽水 復方氨基酸復方氨基酸部分量配方部分量配方 25%葡萄糖葡萄糖 20%脂肪乳脂肪乳 5%糖鹽水糖鹽水 復方氨基酸復方氨基酸ml10002505005001000325050025010005002250kj（kcal）4180（1000）2090（500）836（200）418（100）7524（1800）2090（500）2090（500）836（200）5016（1200）n（g）9.49.44.74.7表表11-2 全營養(yǎng)混合液

13、的基本組成全營養(yǎng)混合液的基本組成注：復方氨基酸溶液的產品很多，其含氮量各不相同注：復方氨基酸溶液的產品很多，其含氮量各不相同周圍靜脈周圍靜脈中心靜脈：頸內靜脈，鎖骨下靜脈中心靜脈：頸內靜脈，鎖骨下靜脈技術性技術性代謝性代謝性感染性感染性 1.技術性技術性： 氣胸；氣胸； 血胸、縱隔血腫、皮下血腫；血胸、縱隔血腫、皮下血腫； 神經或胸導管損傷；神經或胸導管損傷； 空氣栓塞等?？諝馑ㄈ取?.代謝性代謝性： 補充不足：補充不足： 1 1）血清電解質紊亂）血清電解質紊亂 2 2）微量元素缺乏）微量元素缺乏 3 3）必需脂肪酸缺乏）必需脂肪酸缺乏 糖代謝異常：糖代謝異常：1 1）低血糖及高血糖）低血糖

14、及高血糖 2 2）肝功能損害）肝功能損害 腸外營養(yǎng)本身：腸外營養(yǎng)本身：1 1）膽囊內膽泥和結石形成）膽囊內膽泥和結石形成 2 2）膽汁淤積及肝酶譜升高）膽汁淤積及肝酶譜升高 3 3）腸屏障功能減退）腸屏障功能減退3.感染性感染性： 導管性膿毒癥導管性膿毒癥1.全身情況全身情況2.血清電解質、血糖及血氣分析血清電解質、血糖及血氣分析3.肝功能測定肝功能測定4.營養(yǎng)指標營養(yǎng)指標1.適應征為胃腸道功能正?；虿糠终Ｕ?。適應征為胃腸道功能正?；虿糠终Ｕ?。2.符合生理過程。符合生理過程。3.可發(fā)揮肝臟解毒功能?？砂l(fā)揮肝臟解毒功能。4.預防腸黏膜萎縮，保護腸屏障功能預防腸黏膜萎縮，保護腸屏障功能5.無嚴重并發(fā)癥。無嚴重并發(fā)癥。 粉劑和溶液粉劑和溶液 濃度為濃度為24%24% 提供能量提供能量4.18kj(1kcal)/ml4.18kj(1kcal)/ml途徑途徑: 鼻導管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、鼻導管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、 空腸造瘺管?？漳c造瘺管。方法：方法：緩慢、勻速。緩慢、勻速。開始濃度開始濃度12%12%，速度，速度50ml/h50ml/h，每，每8 812h12h逐次增加，逐次增加，3 34 4天后達到全量（天后達到全量（24%24%，100ml/h100ml/h，2000ml/24h2000ml/24h）。）。1.誤吸誤吸