外科營養(yǎng)代謝教學(xué)1109

1、國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28住院病人營養(yǎng)狀況評定(nutritional state assessment)l能量缺乏能量缺乏l蛋白質(zhì)缺乏蛋白質(zhì)缺乏lprotein energy malnutrition(pem)-蛋白質(zhì)能量缺乏蛋白質(zhì)能量缺乏lmicronutrient deficiencies-微量營養(yǎng)素缺乏微量營養(yǎng)素缺乏 氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位 氨基酸的分類氨基酸的分類 必需氨基酸（必需氨基酸（essential amino acidsessential ami

2、no acids，eaaeaa） 賴、蘇、色、苯丙、纈、蛋、亮、異亮賴、蘇、色、苯丙、纈、蛋、亮、異亮 非必需氨基酸（非必需氨基酸（nonessential amino acidsnonessential amino acids，neaaneaa） 條件必需氨基酸條件必需氨基酸 精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸酪氨酸、半胱氨酸 neeaneea和和eaaeaa在臨床營養(yǎng)中同等重要在臨床營養(yǎng)中同等重要谷氨酰胺谷氨酰胺（glutamine，gln） 條件必需氨基酸，有特殊作用。條件必需氨基酸，有特殊作用。 1.1.是小腸黏膜、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡的主是小腸黏膜、淋

3、巴細(xì)胞、胰腺腺泡的主要能源物質(zhì)要能源物質(zhì) 2.2.參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成 3.3.缺乏缺乏可使可使小腸、胰腺委縮，腸屏障功能小腸、胰腺委縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位減退及細(xì)菌移位；骨骼肌蛋白質(zhì)合成率下降；骨骼肌蛋白質(zhì)合成率下降；脂肪肝。脂肪肝。精氨酸精氨酸 刺激胰島素和生長激素的釋放，促進(jìn)蛋刺激胰島素和生長激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與白質(zhì)合成。是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與傷口愈合的細(xì)胞很好的傷口愈合的細(xì)胞很好的能能源源。 支鏈氨基酸支鏈氨基酸（bcaa亮亮/ /異亮氨酸、纈氨酸異亮氨酸、纈氨酸） 與芳香氨基酸競爭通過血腦屏障，糾正與芳香氨基

4、酸競爭通過血腦屏障，糾正腦內(nèi)氨基酸腦內(nèi)氨基酸譜的失衡。應(yīng)激狀態(tài)下，譜的失衡。應(yīng)激狀態(tài)下，bcaabcaa是肌肉的能源物質(zhì)，補(bǔ)充是肌肉的能源物質(zhì)，補(bǔ)充bcaabcaa有利于代謝。有利于代謝。影響蛋白質(zhì)合成因素影響蛋白質(zhì)合成因素 1.1.氨基酸的攝入氨基酸的攝入 2.2.胰島素、生長激素作用加強(qiáng)。胰島素、生長激素作用加強(qiáng)。影響蛋白質(zhì)分解因素影響蛋白質(zhì)分解因素 1.1.胰高血糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素胰高血糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素 2.2.細(xì)胞因子：細(xì)胞因子：il-1il-1，il-6il-6，tnftnf正常情況下蛋白質(zhì)合成的基本條件正常情況下蛋白質(zhì)合成的基本條件 充足的充足的 熱量和氨基酸熱量和氨

5、基酸 正常機(jī)體每天需要蛋白質(zhì)量為正常機(jī)體每天需要蛋白質(zhì)量為0.8-1.0/kg， 創(chuàng)傷、應(yīng)激時增加，達(dá)創(chuàng)傷、應(yīng)激時增加，達(dá)1.2-1.5/kg 1克氮克氮6.25 克蛋白質(zhì)克蛋白質(zhì) 能量儲備能量儲備 糖原、蛋白質(zhì)、脂肪糖原、蛋白質(zhì)、脂肪三大物質(zhì)生理能量三大物質(zhì)生理能量碳水化和物碳水化和物4.0 kcal/g脂肪脂肪9.0 kcal/g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)4.0 kcal/g非蛋白質(zhì)熱卡非蛋白質(zhì)熱卡(non-protein calorie, npc) 由糖類，脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱由糖類，脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱npc。 每日熱量需要：每日熱量需要：104.6kj（25kal）/kg.d n(g):npc

6、(kcal)=1:100-1501.人體測量：體重，三頭肌皮皺厚度，上臂周徑人體測量：體重，三頭肌皮皺厚度，上臂周徑2.內(nèi)臟蛋白測定：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白內(nèi)臟蛋白測定：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白3.淋巴細(xì)胞記數(shù)淋巴細(xì)胞記數(shù)4.氮平衡實(shí)驗(yàn)氮平衡實(shí)驗(yàn)1.內(nèi)分泌及代謝變化內(nèi)分泌及代謝變化胰島素分泌減少胰島素分泌減少胰高血糖素、生長激素、胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺類物質(zhì)增多兒茶酚胺類物質(zhì)增多加速糖原分解加速糖原分解促進(jìn)糖異生促進(jìn)糖異生肌肉、脂肪減少肌肉、脂肪減少維持血糖維持血糖穩(wěn)定穩(wěn)定血糖降血糖降低低2.2.機(jī)體組成的改變機(jī)體組成的改變 水分丟失、脂肪分解、蛋白質(zhì)分解水分丟失、脂肪分解、蛋白

7、質(zhì)分解 組織、器官重量減輕，功能下降組織、器官重量減輕，功能下降 腎濃縮力消失、肝蛋白丟失、腎濃縮力消失、肝蛋白丟失、 胃腸排空延遲、腸上皮細(xì)胞萎縮胃腸排空延遲、腸上皮細(xì)胞萎縮 肺通氣換氣能力減弱肺通氣換氣能力減弱, ,心臟萎縮、功能減退心臟萎縮、功能減退 死亡死亡1.1.神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮減少：減少：胰島素胰島素 增加：增加：腎上腺素腎上腺素 、去甲腎上腺素、去甲腎上腺素 、胰高血糖、胰高血糖 素素 、促腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素 、腎上腺皮質(zhì)激、腎上腺皮質(zhì)激 素、抗利尿激素素、抗利尿激素2.機(jī)體代謝變化機(jī)體代謝變化水鈉潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失

8、調(diào)。水鈉潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。高代謝，靜息能量消耗（高代謝，靜息能量消耗（reeree）增加。）增加。高分解代謝，蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)氮平衡。高分解代謝，蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)氮平衡。糖異生活躍，脂肪分解明顯。糖的利用率下降。糖異生活躍，脂肪分解明顯。糖的利用率下降。適應(yīng)癥適應(yīng)癥1.禁食超過禁食超過57天天2.營養(yǎng)不良者術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、急性壞死性胰營養(yǎng)不良者術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、急性壞死性胰 腺炎、短腸綜合征、嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積腺炎、短腸綜合征、嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積 燒傷、肝腎衰竭燒傷、肝腎衰竭3.大而復(fù)雜的手術(shù)大而復(fù)雜的手術(shù)4.腸道炎性疾病腸道炎性疾病5.腫瘤病人放化療腫瘤病

9、人放化療1.1.葡萄糖葡萄糖q腸外營養(yǎng)主要能源物質(zhì)腸外營養(yǎng)主要能源物質(zhì)q所有器官、組織都能利用；明顯節(jié)氮作用所有器官、組織都能利用；明顯節(jié)氮作用q來源豐富、價格低廉、使用方便。來源豐富、價格低廉、使用方便。q高濃度對靜脈刺激大，機(jī)體利用能力有限，應(yīng)高濃度對靜脈刺激大，機(jī)體利用能力有限，應(yīng)激時利用率下降。激時利用率下降。2.2.脂肪乳劑脂肪乳劑 lct和和mct lct mct 成分成分 亞油酸、亞麻酸、亞油酸、亞麻酸、 辛酸、葵酸辛酸、葵酸 花生四烯酸花生四烯酸代謝代謝 慢，依賴肉毒堿慢，依賴肉毒堿 快、不依賴肉毒堿快、不依賴肉毒堿 可在器官、組織內(nèi)沉積可在器官、組織內(nèi)沉積 極少極少 沉積沉積

10、應(yīng)用應(yīng)用 普遍普遍 特殊病人特殊病人 安全安全 無毒，提供熱量大，無毒，提供熱量大，10%10%為等滲液，可為等滲液，可從周圍靜脈輸入。從周圍靜脈輸入。3.3.復(fù)方氨基酸溶液復(fù)方氨基酸溶液 腸外營養(yǎng)的唯一氮源。腸外營養(yǎng)的唯一氮源。 平衡氨基酸：適用于大多數(shù)病人。平衡氨基酸：適用于大多數(shù)病人。 特殊氨基酸：針對特殊病人而定。特殊氨基酸：針對特殊病人而定。 肝病患者：肝病患者：bcaa較多，芳香氨基酸較少。較多，芳香氨基酸較少。 腎病患者：非必須氨基酸較少腎病患者：非必須氨基酸較少 嚴(yán)重創(chuàng)傷或危重病人：更多嚴(yán)重創(chuàng)傷或危重病人：更多bcaa4.4.電解質(zhì)電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷鉀、鈉、氯、鈣、

11、鎂及磷5.5.維生素維生素：水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性6.6.微量元素微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘7.7.生長激素生長激素：1.各種營養(yǎng)素在體外先混合在各種營養(yǎng)素在體外先混合在3l袋內(nèi)，同時輸入。袋內(nèi)，同時輸入。2.滲透壓降低，可經(jīng)周圍靜脈輸注，避免脂肪乳滲透壓降低，可經(jīng)周圍靜脈輸注，避免脂肪乳劑輸注過快的副反應(yīng)。劑輸注過快的副反應(yīng)。3.由專人負(fù)責(zé)配制，保證質(zhì)量，減少污染。由專人負(fù)責(zé)配制，保證質(zhì)量，減少污染。4.基本溶液中，應(yīng)添加各種電解質(zhì)，補(bǔ)充維生素，基本溶液中，應(yīng)添加各種電解質(zhì)，補(bǔ)充維生素，正規(guī)胰島素（正規(guī)胰島素（1u胰島素：胰島素：810g葡萄糖）。葡萄糖）。

12、5.特殊病人，營養(yǎng)液組成應(yīng)有所改變。特殊病人，營養(yǎng)液組成應(yīng)有所改變。全量配方全量配方 25%葡萄糖葡萄糖 20%脂肪乳脂肪乳 10%葡萄糖葡萄糖 5%糖鹽水糖鹽水 復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸部分量配方部分量配方 25%葡萄糖葡萄糖 20%脂肪乳脂肪乳 5%糖鹽水糖鹽水 復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸ml10002505005001000325050025010005002250kj（kcal）4180（1000）2090（500）836（200）418（100）7524（1800）2090（500）2090（500）836（200）5016（1200）n（g）9.49.44.74.7表表11-2 全營養(yǎng)混合液

13、的基本組成全營養(yǎng)混合液的基本組成注：復(fù)方氨基酸溶液的產(chǎn)品很多，其含氮量各不相同注：復(fù)方氨基酸溶液的產(chǎn)品很多，其含氮量各不相同周圍靜脈周圍靜脈中心靜脈：頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈中心靜脈：頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈技術(shù)性技術(shù)性代謝性代謝性感染性感染性 1.技術(shù)性技術(shù)性： 氣胸；氣胸； 血胸、縱隔血腫、皮下血腫；血胸、縱隔血腫、皮下血腫； 神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷；神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷； 空氣栓塞等?？諝馑ㄈ?。2.代謝性代謝性： 補(bǔ)充不足：補(bǔ)充不足： 1 1）血清電解質(zhì)紊亂）血清電解質(zhì)紊亂 2 2）微量元素缺乏）微量元素缺乏 3 3）必需脂肪酸缺乏）必需脂肪酸缺乏 糖代謝異常：糖代謝異常：1 1）低血糖及高血糖）低血糖

14、及高血糖 2 2）肝功能損害）肝功能損害 腸外營養(yǎng)本身：腸外營養(yǎng)本身：1 1）膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成）膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成 2 2）膽汁淤積及肝酶譜升高）膽汁淤積及肝酶譜升高 3 3）腸屏障功能減退）腸屏障功能減退3.感染性感染性： 導(dǎo)管性膿毒癥導(dǎo)管性膿毒癥1.全身情況全身情況2.血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治鲅咫娊赓|(zhì)、血糖及血?dú)夥治?.肝功能測定肝功能測定4.營養(yǎng)指標(biāo)營養(yǎng)指標(biāo)1.適應(yīng)征為胃腸道功能正?；虿糠终Ｕ?。適應(yīng)征為胃腸道功能正?；虿糠终Ｕ?。2.符合生理過程。符合生理過程。3.可發(fā)揮肝臟解毒功能。可發(fā)揮肝臟解毒功能。4.預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能5.無嚴(yán)重并發(fā)癥。無嚴(yán)重并發(fā)癥。 粉劑和溶液粉劑和溶液 濃度為濃度為24%24% 提供能量提供能量4.18kj(1kcal)/ml4.18kj(1kcal)/ml途徑途徑: 鼻導(dǎo)管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、鼻導(dǎo)管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、 空腸造瘺管。空腸造瘺管。方法：方法：緩慢、勻速。緩慢、勻速。開始濃度開始濃度12%12%，速度，速度50ml/h50ml/h，每，每8 812h12h逐次增加，逐次增加，3 34 4天后達(dá)到全量（天后達(dá)到全量（24%24%，100ml/h100ml/h，2000ml/24h2000ml/24h）。）。1.誤吸誤吸