醫(yī)院各種報告單書寫規(guī)范文檔

1、.各種檢查、治療申請和報告單書寫規(guī)范與要求一、基本要求1、檢查、治療申請單和報告單的書寫必須符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2010年版的“基本要求”。2、檢查（含檢驗，下同）治療申請單必須填寫患者姓名、性別、年齡、門診科別或病室、病床、住院號、臨床診斷、住址、聯(lián)系電話、申請醫(yī)師姓名、申請單填寫時間（年、月、日，急診檢查需填寫時、分）。如為急診、危急患者，必須注明“急”或“?！弊謽踊蛏w章，申請醫(yī)師應在申請單上注明患者是否需要抬送，危急患者檢查需醫(yī)務人員陪同。急診檢驗還需填寫標本收到時間（年、月、日、時、分）。3、申請單及報告單除填寫相關內容外，申請者及報告者應簽字跡清晰的全名。報告單不得任意涂改，如

2、必須修改應由上級醫(yī)師審核簽字。4、檢驗科報告單與申請單在同一表格，除填寫結果外，檢查者應簽全名（或蓋章），并均應寫清檢查或治療編號。5、各種檢驗申請單上標本聯(lián)單亦應填寫清楚無誤，并緊貼在標本容器上。6、正在應用對檢查項目有直接影響的治療或藥物的患者，申請醫(yī)師應在申請單上注明。7、嚴格做好查對，防止差錯。本次診治結果只是表示當次診治對象當時狀況或當次受檢標本的結果。8、生化、放射免疫、化學發(fā)光免疫測定及其他特殊檢查項目用數(shù)字報告者，必須附正常值參考范圍。所有測定結果必須用阿拉伯數(shù)字報告，并使用法定計量單位。9、各醫(yī)技專業(yè)可按本專業(yè)特點設計檢查與治療申請單和報告單，但必須符合本“基本要求”。10、

3、使用電子申請單或電子報告單的醫(yī)療單位必須具備衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范規(guī)定的基本條件和管理規(guī)范。二、放射科（一）X線檢查1、申請單：1) 按“基本要求”，并加填原X線號。2) 扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術史）、體征、相關檢查結果及初步診斷。3) 明確申請檢查的部位、方法和目的。4) 需要對比劑的檢查，申請醫(yī)師應填寫患者有無對比劑使用相關禁忌癥，按所使用對比劑的藥物說明書進行相關過敏試驗并注明結果。使用對比劑之前應由患者或其授權委托人、監(jiān)護人閱讀對比劑使用知情同意書并簽字表示同意。2、報告單：1) 按本節(jié)的“基本要求”填寫報告單。2) 注明檢查方法。3) 診斷報告應主次分明，重點描寫所見主

4、要異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及其周圍結構的影響；同時注意描寫伴隨病灶以及與鑒別診斷相關的陰性結果，注意區(qū)別解剖變異和病變；對于不能確認的異常也應該客觀描寫并提出進一步檢查的建議。4) 造影檢查：描述造影部位、方法、造影劑種類、濃度和劑量，描述造影異常表現(xiàn)的部位、形態(tài)、密度、邊緣等形態(tài)改變及功能或動態(tài)變化。5) 復查照片應和以前照片對比，描述病變變化；對以前圖像的描寫應注明前次檢查的時間。6) 科學的提出診斷意見：1 肯定性診斷意見。2 討論性診斷意見：如有幾種診斷的可能性，應依可能性大小按順序排列，一般不超過3個。3 建議性意見：提出進一步檢查或治療觀察的建議。4 若對病變

5、前后認識不一致時，應適當描述原因并對診斷予以更改。7) 報告單一式兩份（復寫或打?。?，一份交病房或患者，一份存檔。如為電子報告則按衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范管理。8) 報告醫(yī)師簽名，住院醫(yī)師的報告單需經主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）放射科醫(yī)師審核簽名后發(fā)出（急診除外）。急診報告無上級醫(yī)師審核時應注明為臨時報告，應在24小時內由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核；如臨時報告無錯誤，則自動轉成為正式報告；如存在錯誤，應及時更正報告并告知相關人員收回員報告。三、超聲科1、申請單：1) 按本節(jié)的“基本要求”填寫。2) 簡明扼要填寫主要癥狀、體征、術后復查患者應注明手術后時間、注明有無充填物及其種類，相關的影像及檢驗檢

6、查結果；填寫初步診斷意見。2、報告單：1) 臟器的大小（長、寬、厚），輪廓、邊緣、界限及毗鄰關系。2) 臟器內部回聲強弱、光點的粗細、分布情況等。3) 有無異?；芈暭爱惓；芈暤拇笮　⒙曄裉攸c及周圍關系、重要的陰性發(fā)現(xiàn)。4) 必要時做臟器功能檢查，如膽囊收縮功能，膀胱殘余尿量等。5) 復查病例一定要詳細的前后對比，將對比結果書寫清楚。6) 科學的提出診斷報告，若有兩個或兩個以上的診斷，按可能性的大小依次排列，可能性大的放在前位。若需復查，應寫明時間。如系占位性病變，報告中應體現(xiàn)以下三個方面：1 超聲物理性質（實質性、囊性、混合性）；2 占位性病變來源；3 病變病理性質的提示：良性或惡性。3、報告單有經治醫(yī)師以上超聲科醫(yī)師簽字。4、報告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內存檔。四、檢驗科1、檢驗申請單：按本節(jié)的“基本要求”填寫，應另外加“標本性質”和“檢驗目的”。2、報告單：1) 血常規(guī)、尿常規(guī)：檢驗如用自動分析儀器，需嚴格按全國臨床檢驗操作規(guī)程，做好顯微鏡法的白細胞分類和尿液沉渣鏡檢及一般性狀描述。2) 一般常規(guī)：定性檢驗結果可用陰性（），可疑（）、陽性（+）表示；如以陽性程度報告，可用1+、2+、3+和4+，或弱陽性、陽性和強陽性等方式報告；但免疫學檢查（如HbsAg等）以及其他