第三章 入院記錄書寫要求及格式

1、第三章 入院記錄書寫要求及格式第一節(jié) 入院記錄書寫要求及格式一、入院記錄書寫要求1入院記錄是入院病歷的濃縮。書寫要求原則上同入院病歷，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。2入院記錄由住院醫(yī)師親自書寫，不得由實習(xí)醫(yī)師代筆。要求每份住院病案中均要有“入院記錄”3入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。二、入院記錄內(nèi)容要求（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。（二）主訴1是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。2主訴就是疾病描述，簡明精練，一般不超過20個字，能導(dǎo)出第一診

2、斷。3主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊情況下，如疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項特殊治療（如化療、放療）者，可以使用病名，如白血病1年，入院第4次化療。一些無癥狀（或體征）的臨床實驗室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查異常結(jié)果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天；發(fā)現(xiàn)血糖升高3個月。4主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，一般不超過3個。例如“發(fā)燒4天， 咳嗽1天”。 在描述時間時，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時間內(nèi)入院時， 主訴時限應(yīng)以小時、分鐘計算。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時

3、間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5

4、發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。書寫現(xiàn)病史時應(yīng)注意：1現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致。2書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況。3凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。書寫既往史時應(yīng)注意：1與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2對患者提

5、供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號。3手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。4食物或藥物過敏史應(yīng)寫明過敏原名稱、發(fā)生時間、程度等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史1個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾

6、向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員，可畫家系圖譜表示。（六）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。（七）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，身高及體重（根據(jù)?？菩枰们橛涗洠?，一般情況、皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。書寫體格檢查應(yīng)注意：1.應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽性體征（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時用圖表示。2.必要時檢查記錄直腸肛門、外生殖器。3.與主訴、現(xiàn)病

7、史相關(guān)的查體項目要重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目應(yīng)充分記錄。4.體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述。如不可在體檢中寫“胸骨后進(jìn)食時疼痛明顯”等。5.記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”、“肝脾觸及不滿意”等。（八）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等專科需寫?？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項目不必書寫，只寫“見?？魄闆r”即可。?？魄闆r應(yīng)全面，詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其

8、他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。輔助檢查包括血、尿、糞和其他檢驗、檢查項目，如x線、ct、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。我省實行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度，執(zhí)行衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)有關(guān)問題的通知的通知（魯衛(wèi)醫(yī)字200632號）。凡被列入全省臨床檢驗“一單通”名單的臨床實驗室被認(rèn)可專業(yè)的檢驗項目報告，未超出該檢驗項目周期性變化規(guī)律所允許的時間，在不影響正常診斷治療，檢驗單據(jù)或復(fù)印件又能隨同病歷保存的情況下，全省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對其予以認(rèn)可，檢驗報告復(fù)印件可存入病歷作為診療依據(jù)，病歷評價和質(zhì)控不得將其列為

9、缺陷病歷。對于影像學(xué)檢查，凡拍攝部位正確、影片質(zhì)量可靠、達(dá)到診斷要求的x線片以及cr、ct、mri、核醫(yī)學(xué)成像（pet、spect），患者病情穩(wěn)定未出現(xiàn)異常變化的不應(yīng)重新拍片，可根據(jù)該影像學(xué)資料作出診斷結(jié)論，存入病歷。（十）初步診斷1是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。2書寫診斷時，病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其

10、他疾病的診斷。3初步診斷應(yīng)包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。4中醫(yī)診斷應(yīng)包括疾病診斷與證候診斷。5西醫(yī)診斷名稱應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。有些疾病一時難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時診斷，如發(fā)熱原因待查、腹瀉原因待查、血尿原因待查等，并應(yīng)在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。三、入院記錄書寫格式入 院 記 錄姓名： 出生地：性別： 職業(yè)：年齡： 入院時間：民族： 記錄時間：婚況： 病史陳述者：發(fā)病節(jié)氣：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史、（月經(jīng)及）婚育史、家族史：中

11、醫(yī)望、聞、切診：體格檢查：t p r bp 一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門（必要時檢查），外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？茩z查：輔助檢查：檢查日期、檢查項目、結(jié)果（檢查醫(yī)院、檢查編號）。初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷：醫(yī)師簽名四、入院記錄示例（一）內(nèi)科入院記錄示例入 院 記 錄姓名：張 出生地：濟(jì)南市歷下區(qū)性別：男 職業(yè)：退休干部年齡：71歲 入院時間：2010-07-22，9：00民族：漢族 記錄時間：2010-07-22，10：20婚況：已婚 病史陳述者：患者本人發(fā)病

12、節(jié)氣：夏至第12天主訴：反復(fù)咳嗽3個月，伴咳血、痰中帶血半月。現(xiàn)病史：患者自今年4月始，無明顯誘因的出現(xiàn)咳嗽、無痰或咳吐少量白痰，咳嗽呈刺激性，晨起陣作，自服“阿莫西林”、“復(fù)方甘草片”等藥后有所緩解。近1月干咳加劇，半月前受涼后發(fā)燒、體溫在38左右，并出現(xiàn)痰中帶血，呈暗紅色。曾在本市門診部診斷為“感冒”，用“青霉素”治療后癥狀好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常。但停止輸液后，上述癥狀再次加重，并伴有憋悶、氣急，遂于今日來我院就診，門診ct檢查：左肺中心性肺癌并縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。遂以咳嗽收入院治療。本次發(fā)病以來，精神疲憊，食欲稍差，睡眠欠安，二便正常，體重減輕3.5公斤。既往史：平素身體健康。幼年曾患“流行

13、性腮腺炎”，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)糖尿病、高血壓病史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個人史、婚育史、家族史：生于濟(jì)南，無長期外地居住史。吸煙40年，每天25支左右。少量飲酒。無工業(yè)毒物、粉塵接觸史。無冶游史。22歲結(jié)婚，育有1子1女，家人均身體健康。母親于1990年病故，死于乳腺癌。父親于1985年死于腦出血。中醫(yī)望、聞、切診：患者神色疲憊、語聲無力、氣息勻稱，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑數(shù)。體格檢查t 38 p 79次/分 r 28次/分 bp 110/75mmhg患者老年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)稍差，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點，右

14、側(cè)鎖骨上觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬不活動，23厘米大小，無壓痛。頭顱無畸形。眼瞼無水腫，兩側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。鼻無畸形，通氣良好。外耳道無膿性分泌物。口唇稍紫，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部充血。頸部活動自如，無頸靜脈怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則。觸診未觸及胸膜摩擦感及握雪感，語音震顫對稱。叩診左胸后側(cè)稍實，右胸呈過清音。聽診左肺呼吸音減弱，并聞及少量干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散，未觸及細(xì)震顫。心界無增大，心率90次/分，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛。肝、脾肋下未觸及。移動性濁音（）。腸鳴音正常。肛門、直腸、

15、外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，有杵狀指，雙下肢無凹陷性水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。輔助檢查2010-07-21 血常規(guī)：白細(xì)胞10109/l，中性78%，血紅蛋白146g/l，血小板295109/l。2010-07-22 胸部ct：左肺中心性肺癌并縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。初步診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽痰濕阻肺西醫(yī)診斷：原發(fā)性支氣管肺癌 王（二）外科入院記錄示例入 院 記 錄姓名：李 出生地：山東省泰安市性別：女 職業(yè)：職員年齡：28 歲 入院時間：2010-10-08，10：10民族：漢族 記錄時間：2010-10-08

16、，10：40婚況：已婚 病史陳述者：患者本人發(fā)病節(jié)氣：寒露主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛8小時?，F(xiàn)病史：患者今天凌晨2時無明顯誘因出現(xiàn)上腹部、臍周疼痛，6小時后，疼痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適，體溫最高達(dá)38.5左右，嘔吐物為胃內(nèi)容物，今晨腹瀉一次。為求系統(tǒng)治療，今日來我院，門診以“急性闌尾炎”收入我病區(qū)。現(xiàn)患者右下腹疼痛，發(fā)熱，惡心，無嘔吐，今晨未進(jìn)飲食，眠可，小便調(diào)。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個人史、月經(jīng)及婚育史、家族史：生于原籍，現(xiàn)居濟(jì)南，居住及工作條件可

17、，否認(rèn)外地久居史及疫區(qū)接觸史，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史。否認(rèn)煙酒嗜好。月經(jīng)152010-09-22，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，未生育，配偶健康。父母健在，否認(rèn)家族遺傳病史。中醫(yī)望、聞、切診：患者神情痛苦、屏氣呻吟，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。體格檢查t 38.2 p 82次/分 r 20次/分 bp 130/90mmhg青年女性，神志清，痛苦貌，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫、充血，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳鼻未見畸形，無異常分泌物?？诖綗o發(fā)紺，扁桃體無腫大及化膿。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲

18、狀腺未及腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度均等，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣音區(qū)未及聞病理性雜音。腹部檢查見專科檢查。脊柱四肢無畸形，活動自如。肛門、直腸、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。專科檢查：腹部平坦，腹式呼吸存在，未及腸型及蠕動波，腹壁無靜脈怒張。腹肌軟，腹部未及包塊，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛，結(jié)腸充氣試驗陽性，閉孔內(nèi)肌試驗陽性，腰大肌試驗陰性。肝脾肋下未及，墨菲征陰性，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛。腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音23次/分。輔助檢查2010-10-08 血常規(guī)：wb

19、c 14.4109/l，neut85%,ly11%（醫(yī)院，檢查編號222）2010-10-08 尿常規(guī)：未見異常2010-10-08 腹部平片：盲腸腸管擴(kuò)張，未見明顯氣液平面初步診斷：中醫(yī)診斷：腸癰 濕熱蘊結(jié) 西醫(yī)診斷：急性闌尾炎 王（三）婦科入院記錄示例入 院 記 錄姓名：李 出生地：山東省濰坊市性別：女 職業(yè)：工人年齡：46歲 入院時間：2010-07-27，11：50民族：漢族 記錄時間：2010-07-27，15：00婚況：已婚 病史陳述者：患者本人發(fā)病節(jié)氣：大暑第3天主訴：陰道不規(guī)則流血3月余?，F(xiàn)病史：患者近兩年月經(jīng)不規(guī)律，23個月1行，經(jīng)期714天，量多，色紫黯，夾血塊，伴小腹疼痛

20、。曾用“黃體酮”治療。今年1月因陰道不規(guī)則出血1個月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“診斷性刮宮術(shù)”，病理診斷：“子宮內(nèi)膜簡單性增生”，術(shù)后未治療。末次月經(jīng)3月26日，10天干凈。2010年4月15日復(fù)出現(xiàn)陰道流血，量多，后漸少，色黯紅，伴小腹疼痛，自服“斷血流”、“婦科調(diào)經(jīng)片”治療，陰道流血仍時多時少，量多時日用衛(wèi)生巾6片，少時日用衛(wèi)生巾2片。門診以“崩漏”收入院。入院癥見：陰道流血量中等，日用衛(wèi)生巾4片，色紫黯，有血塊，小腹疼痛，頭暈乏力，動則心悸，無惡心、嘔吐，納眠可，二便調(diào)。既往史：既往體健，無出血性疾病及貧血史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無藥物及食物過敏史，無外傷及輸血史，曾行診斷性刮宮術(shù)。預(yù)防接種史不詳

21、。個人史、月經(jīng)及婚育史、家族史：生于本地，無外地長期居住史，無煙酒嗜好，無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。無冶游史。月經(jīng)142010-03-26，量中等，色暗紅，無血塊，經(jīng)期無明顯不適。近兩年月經(jīng)不規(guī)律。平素白帶較多，無臭味，外陰不癢。24歲結(jié)婚，g1p1l1，安全套避孕，丈夫及其孩子身體健康。父母健在,否認(rèn)家族遺傳病史。中醫(yī)望、聞、切診：面色萎黃，語聲低弱，氣息正常。舌體大小適中，舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈細(xì)澀。體格檢查 t 36.3 p 80次/分 r 20次/分 bp 118/70mmhg中年女性，一般情況尚可，發(fā)育正常,貧血貌，營養(yǎng)中等，自主體位,查體合作。皮膚粘膜無黃染、出血及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸

22、及腫大。頭顱無異常，毛發(fā)分布均勻，色黑。瞼結(jié)膜色淡，鞏膜無黃染。口唇色淡白，牙齦、頰粘膜無出血，咽部無充血，兩側(cè)扁桃體不腫大。頸部柔軟，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部對稱，乳房發(fā)育正常，雙側(cè)乳房未觸及包塊。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心濁音界正常，心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛,肝、脾未觸及，無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常，肛門無異常。脊柱、四肢無畸形。腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射均正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。?？魄闆r：外陰發(fā)育正常，有血跡，無特殊氣味，陰道通暢，少量暗紅色血來自宮腔

23、，宮頸光滑。雙合診子宮前位，正常大小，活動可，無壓痛。雙附件區(qū)未捫及異常。 輔助檢查2010-07-27 血常規(guī)： hb 82g/l，rbc2.971012/l，wbc7.8109/l，plt217109/l。2010-07-27 凝血四項：無異常。2010-07-27 尿妊娠試驗：陰性。2010-07-27 b超：子宮附件無異常，子宮內(nèi)膜厚度0.9cm。初步診斷：中醫(yī)診斷：崩漏 氣虛血瘀 西醫(yī)診斷：1.功能失調(diào)性子宮出血（無排卵性） 2.繼發(fā)性貧血（中度） 劉（四）兒科入院記錄示例入 院 記 錄姓名：張 出生地：山東省濟(jì)南市性別：男 入院時間：2010-10-8，10：30年齡：4歲2個月

24、記錄時間：2010-10-8，11：30民族：漢 病史陳述者：患兒母親家長姓名：張 聯(lián)系方式：12345678發(fā)病節(jié)氣：寒露主訴：咳嗽6天，加重伴發(fā)熱2天?，F(xiàn)病史：患兒6天前到動物園游玩時不慎受涼，隨即開始咳嗽，單聲偶作，痰少不會咯，伴鼻塞、流涕，不發(fā)熱，于社區(qū)醫(yī)院診斷為“急性上呼吸道感染”，予“新博林”、“通宣理肺顆?！钡人幬镏委?天，鼻塞緩解，仍稍流涕，咳嗽、有痰。昨日患兒玩耍過度，汗出后不慎又受涼，咳嗽加重，有痰不會咯，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39，家長予“泰諾林”口服，熱暫退，又復(fù)升，遂于今日來我院門診就診，查血常規(guī)示：wbc 14.0109/l，n 66.2%；胸部正位片示：雙肺紋理增多

25、。門診以“急性支氣管炎”收入院。入院癥見：咳嗽陣作，夜間稍重，咳聲重濁，有痰不會咯，無喘憋氣促，發(fā)熱，無鼻塞，稍流黃涕，無頭痛頭暈，無咽癢咽痛，無惡心嘔吐，納欠佳，眠尚安，二便調(diào)。既往史：否認(rèn)既往有重大病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史，否認(rèn)食物、藥物及其他過敏史。按計劃免疫接種疫苗，接種后無不良反應(yīng)。個人史、家族史：出生并成長于山東濟(jì)南，第一胎第一產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生情況良好，母乳喂養(yǎng)，4個月加輔食。3個月抬頭，6個月獨坐，7個月會爬，8個月會叫“爸爸、媽媽”，10個月獨站，1歲1個月獨行。父母體健，否認(rèn)家族遺傳病史。中醫(yī)望、聞、切診：精神良好，面

26、色紅潤，氣息平和，舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。體格檢查t 38.6 p 110次/分 r 24次/分 w 17.5kg患兒男性學(xué)齡前兒童，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神一般，面色紅，自動體位，查體合作。周身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱大小形態(tài)正常，發(fā)黑勻布，雙側(cè)瞳孔正大正圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，耳鼻未見異常，口唇無紫紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體ii腫大，舌邊尖紅，苔薄黃。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，三凹征（），聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音。心界正常，心率110次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝

27、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。腎區(qū)無叩擊痛。脊柱、四肢無畸形，活動正常。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，腦膜刺激征未引出。前后二陰無異常。輔助檢查：2010-10-8 血常規(guī)示：wbc14.0109/l n66.2%2010-10-8 胸部正位片示：雙肺紋理增多。初步診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱犯肺西醫(yī)診斷：急性支氣管炎宋附一 入院病歷書寫要求及格式一、入院病歷書寫要求（一）入院病歷（俗稱大病歷）由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（二）入院病歷應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。（三）實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師書寫入院病歷前的詢問病史和體格檢查, 應(yīng)

28、在臨床帶教教師、指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。（四）入院病歷的書寫要求及內(nèi)容原則上與入院記錄相同，增加了系統(tǒng)回顧（既往史中）、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)和西醫(yī)診斷依據(jù)幾項內(nèi)容。(五) 入院病歷不能代替入院記錄,患者出院時入院病歷不歸入病案。二、入院病歷內(nèi)容與格式入 院 病 歷姓名： 出生地：性別： 職業(yè)：年齡： 入院時間：民族： 記錄時間： 婚況： 病史陳述者： 發(fā)病節(jié)氣：主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特

29、點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。6與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。既往史：患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外

30、傷史、輸血史、食物或藥物過敏史、系統(tǒng)回顧等。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結(jié)核患者密切接觸史等。 循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣促、咯血、發(fā)紺、心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓史、動脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。 消化系統(tǒng)：有無腹痛、腹脹、反酸、噯氣、嘔血、便血、腹瀉、便秘、黃疸等。 泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色（洗肉水樣或醬油色），清濁度，水腫，腎毒性藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病傳播疾病史。 造血系統(tǒng)：有無頭暈、乏力，皮膚或粘膜瘀點、紫癜、血腫，反復(fù)鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)

31、接觸史等。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重，皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。 肌肉骨骼系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。 神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無頭痛、失眠或意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退等。個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。月經(jīng)及婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或

32、閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：記錄父母、兄弟、姐妹的健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。中醫(yī)望、聞、切診：記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。 體格檢查：t p r bp w（根據(jù)?？菩枰们橐螅┮话闱闆r：發(fā)育(正常、異常),營養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自動、被動、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜、憂慮、煩躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，對檢查是否合作，及語聲、氣息、舌象、脈象等。皮膚、粘膜：色澤(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘

33、蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結(jié)：全身及局部淋巴結(jié)有無腫大（部位、數(shù)目、大小、硬度、活動度或粘連情況）,局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、疤痕等。頭部及其器官： 頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運動、下垂)，眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜（黃染）,角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)),瞳孔(大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射，得神、失神、神呆)。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛,聽力。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出

34、血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔、鼻竇有無壓痛等?？谇唬簹馕?有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著), 牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根，斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線),頰粘膜（ 發(fā)疹、出血點、潰瘍、色素沉著），咽（色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置）, 扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），喉（發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。頸部：是否對稱,有無強(qiáng)直，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音)。胸部：胸廓是否對稱，有無畸形、局部隆起或塌陷、壓痛，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小、乳頭，有無紅腫、壓

35、痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無皮下氣腫、靜脈曲張等。肺臟： 望診：呼吸運動（兩側(cè)對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：呼吸活動度、語顫（兩側(cè)對比），有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診：叩診音(清音、過清音、濁音、實音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動度。聽診：呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱，異常呼吸音及其部位)，語音傳導(dǎo)(減低、增強(qiáng)、消失)、有無干濕性羅音和胸膜摩擦音等。心臟：望診：心前區(qū)隆起,心尖搏動或心臟搏動位置，范圍和強(qiáng)度。觸診：心尖搏動的性質(zhì)及位置，有無震顫和心包摩擦感(部位、時期)。叩診：心臟左右濁音界,可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米）表示，須注明左鎖骨中線距正中線

36、的距離。 右(cm) 肋間 左(cm) 注：左鎖骨中線距前正中線 cm 聽診：心率，心律，心音的強(qiáng)弱，p2與a2強(qiáng)度的比較、有無心音分裂、額外心音、雜音（部位、性質(zhì)、時期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運動、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用6級分法，如描述3級收縮期雜音，應(yīng)寫作“3/6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度）和心包摩擦音等。 血管檢查：橈動脈：脈率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短拙),奇脈和交替脈等，搏動強(qiáng)度，動脈壁彈性，緊張度。 周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動、射槍音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：腹圍 (有腹水或腹部包塊等疾病時測量)。 望診：形狀（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動

37、、胃腸蠕動波,有無皮疹、色素、條紋、疤痕、腹壁靜脈曲張（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包塊）的部位、大小、輪廓、腹部體毛。 觸診：腹部緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫,腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動)。 肝臟： 大小（右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示）,質(zhì)地(度：軟；度：韌；度：硬)，表面（光滑度）,邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動等。 膽囊：有無壓痛、murphy征。 脾臟：質(zhì)地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯增大時以二線測量法表示。 腎臟：有無壓痛。 膀胱：是否膨脹、腎及輸尿管壓痛點。 叩診：肝上界在第幾肋間，肝

38、濁音界(縮小、消失),肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。 聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音），有無震水音和血管雜音等。肛門直腸：視病情需要檢查。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指檢(括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結(jié)節(jié)及壓痛等)。外生殖器：根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無發(fā)育畸形、鞘膜積液。女性：檢查時必須有女醫(yī)護(hù)人員在旁,必要時請婦科醫(yī)師檢查。脊柱：活動度，有無畸形（側(cè)凸、前凸、后凸），壓痛和叩擊痛等。四肢：有無畸形,杵狀指（趾），靜脈曲張，骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼, 強(qiáng)直，水腫，肌肉制

39、品萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）。深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射及跟腱反射）。錐體束征：巴彬斯奇征（babinski征）、戈登征（gordon征）、奧本漢姆征（oppenheim 征）、霍夫曼征（hoffmann征）。腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、凱爾尼格征(kernig征)、布魯津斯基征（brudzinski征）。必要時作運動、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查 。專科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)

40、當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。 辨病辯證依據(jù)：匯集四診資料，運用中醫(yī)臨床辯證思維方法，得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。西醫(yī)診斷依據(jù)：從病史、癥狀、體征和輔助檢查等多個方面總結(jié)出主要疾病的診斷依據(jù)。初步診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷： 經(jīng)治醫(yī)師/書寫醫(yī)師簽名（注：初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。）第二節(jié) 再次或多次入院記錄書寫要求及格式一、再次或多次入院記錄書寫要求（一）再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。（二）在患者入院后24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。（三）要

41、求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（四）既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。（五）中醫(yī)望、聞、切診的情況，應(yīng)認(rèn)真記錄。（六）如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫。并將過去的住院診斷列入既往史中。二、再次或多次入院記錄格式第 次 入 院 記 錄姓名： 出生地：性別： 職業(yè)：年齡： 入院時間：民族： 記錄時間：婚況： 病史陳述者：發(fā)病節(jié)氣：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史、月經(jīng)及婚育史、家族史：中醫(yī)望、聞

42、、切診：體格檢查?？茩z查：輔助檢查：初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病名稱證候名稱 西醫(yī)診斷：疾病名稱 醫(yī)師簽名三、再次或多次入院記錄示例（內(nèi)科）第二次入院記錄姓名： 陳出生地： 濟(jì)南市歷城區(qū)性別： 男 職業(yè)： 工人年齡： 35歲入院日期：2010-07-23，9：00民族： 漢記錄日期：2010-07-23，10：30婚況： 己婚病史陳述人：患者本人發(fā)病節(jié)氣：夏至主訴：乏力、心慌2年，加重10天。現(xiàn)病史：因乏力、心慌1年，又下肢散在出血點10天，以“虛榮（慢性再生障礙性貧血）”于2009年8月12日第1次住院。當(dāng)時檢查血常規(guī)：白細(xì)胞2.5109/l，中性35%，血紅蛋白55g/l，血小板31109/l

43、，患者面色萎黃，口唇淡白，齒齦出血、鼻出血。入院后經(jīng)輸血、止血、康力龍及腎氣丸等藥物治療，病情穩(wěn)定后，于2009年9月18日出院?；颊呱洗纬鲈汉螅恢狈弥兴帯霸僬仙奔啊翱盗垺?，一般情況尚好，可從事輕度體力勞動，但劇烈運動或爬樓時可出現(xiàn)心慌、氣短等癥狀。于2010年5月乏力、頭暈加重，活動后時常感心慌、氣短，在門診輸血后癥狀緩解。10天前上述癥狀進(jìn)一步加重，并出現(xiàn)鼻衄不止，遂于今日來我院住院治療。本次發(fā)病以來，精神差，飲食正常，入睡困難，大便溏薄、體重穩(wěn)定。既往史：平素身體健康，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，無手術(shù)外傷史，有輸血史。個人史、婚育史、家族史：生于濟(jì)南。不吸煙，少

44、量飲酒。無工業(yè)毒物、粉塵接觸史。25歲結(jié)婚，配偶健在，有1子體健。父親于2001年患“糖尿病”，無家族遺傳病史。中醫(yī)望、聞、切診：患者神疲乏力、語音低微、氣息細(xì)弱，舌質(zhì)淡白，苔薄，脈細(xì)數(shù)。體格檢查： t 36.5 p 120次/分 r 28次/分 bp 115/70mmhg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。兩眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大，對光反射存在。耳、鼻無異常，口唇淡白，頸靜脈充盈，胸廓對稱，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率120次/分，心律整。腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋未及，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。肛門、直腸及外生殖器未查，脊柱正常，兩下肢皮

45、下散在瘀斑，新舊不一。生理反射正常存在，病理反射未引出。輔助檢查：2010-07-21 血常規(guī)：白細(xì)胞2.5109/l，中性32%，血紅蛋白55g/l，血小板31109/l。2010-07-22 胸部正側(cè)位片：雙肺紋理增多、紊亂。初步診斷：中醫(yī)診斷：虛榮氣血雙虧西醫(yī)診斷：再生障礙性貧血 李第三節(jié) 24小時內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式一、24小時內(nèi)入出院記錄書寫要求1患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。2在患者出院后24小時內(nèi)完成。由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。3內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽

46、名等。4如已書寫完入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。5患者入院超過8小時出院者，則要在規(guī)定時間內(nèi)完成首次病程記錄。二、24小時內(nèi)入出院記錄格式24 小 時 內(nèi) 入 出 院 記 錄姓名： 職業(yè)：性別： 入院時間：年齡： 出院時間：主訴：入院情況：入院診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷：診療經(jīng)過：出院情況：出院診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷：出院醫(yī)囑： 醫(yī)師簽名三、24小時內(nèi)入出院記錄示例(外科)24小時內(nèi)入出院記錄姓名：蔡 職業(yè)：工人性別：女 入院時間：2010-07-09，10：20年齡：57 歲 出院時間：2010-07-09，16：00主

47、訴：右上腹疼痛反復(fù)發(fā)作3年余。入院情況：患者近3年來飽餐、進(jìn)食油膩食物后反復(fù)發(fā)生右上腹絞痛，癥狀時輕時重，偶有右肩背部放射痛，夜間痛甚，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行b超檢查示：“膽囊結(jié)石”，給予“消炎利膽片”等中成藥口服，效果不佳。為求系統(tǒng)治療，今日來我院，門診以“膽囊結(jié)石”收入我病區(qū)。入院癥見：患者偶有右上腹絞痛，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，飽餐及進(jìn)食油膩后上腹部絞痛明顯，眠可，二便調(diào)。查體：t36.9，p68次分，r19次分，bp12590mmhg。神志清，精神可。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺聽診未及異常。腹部略膨隆，無腸型及蠕動波，腹肌軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛，墨菲征陰性，肝區(qū)無叩擊痛。肝脾肋下未及。脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：b超示：膽囊結(jié)石并膽囊炎。入院診斷：中醫(yī)診斷：膽石癥濕熱蘊結(jié)西醫(yī)診斷：膽囊結(jié)石并膽囊炎診療經(jīng)過：患者入院后，完善相關(guān)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌，并給與抗感染等對癥治療。因患者個人原因，不能繼續(xù)住院治療，要求出院。出院后可能出現(xiàn)的情況已向患者及家屬交代，患者及家屬均表示理解，并在自動出院申請書上簽字。出院情況：現(xiàn)患者偶有右上腹絞痛，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，飽餐及進(jìn)食油膩后上腹部絞痛明顯，眠可，二便調(diào)。出院診斷：中醫(yī)診斷：膽石癥濕熱蘊結(jié)西醫(yī)診斷：膽囊結(jié)石并膽囊炎出院醫(yī)囑：