骨關節(jié)化膿性感染

1、化膿性骨髓炎（suppuratlitis）v定定義義：骨骨組組織織的的化化膿膿性性感感染，染，涉涉及及骨骨膜、膜、松松質質骨、骨、密密質質骨骨和和骨骨髓。髓。v感感染染途途徑徑（1 1）血血源源性性（）；（2 2）直直接接蔓蔓延延（）；（3 3）創(chuàng)創(chuàng)傷傷后，后，如如開開放放性性骨骨折折合合并并感感染，染，骨骨科科手手術術后后感感染，染，稱稱血血源源性性骨骨髓髓炎炎外外來來性性骨骨髓髓炎炎創(chuàng)創(chuàng)傷傷后后骨骨髓髓炎。炎。一、一、急急性性血血1）致致病病菌菌：溶溶血血性性金金黃黃色色葡葡萄萄球球菌菌最最常常見，見， 乙乙型型鏈鏈球球菌菌第第二，二，其其他他的的細細菌菌有有嗜嗜血血屬屬流流感感桿桿菌、菌

2、、大大腸腸桿桿菌、菌、產產氣氣夾夾膜膜桿桿菌、菌、肺肺炎炎球球菌、菌、白白色色葡葡萄萄球球菌菌等。等。2 2）原原發(fā)發(fā)灶灶（皮皮膚、膚、黏黏膜膜感感染，染，如如癤、癤、癰、癰、扁扁桃桃腺腺炎、炎、中中耳耳炎炎等）等） 血血源源性性播播散散v3 3）好發(fā)于兒童長骨干骺端）好發(fā)于兒童長骨干骺端該處血流緩慢，細菌容該處血流緩慢，細菌容易在此停滯；易在此停滯；兒童骺板兒童骺板附近的終末動脈與毛細血附近的終末動脈與毛細血管迂曲呈襻狀，血流豐富、管迂曲呈襻狀，血流豐富、緩慢；緩慢；該處位于關節(jié)附該處位于關節(jié)附近，易受外傷，可能成為近，易受外傷，可能成為誘因。誘因。v病病 理理v病理特點病理特點：骨質破壞與

3、死骨形成，后期有新骨：骨質破壞與死骨形成，后期有新骨形成，即骨性包殼。形成，即骨性包殼。v干骺端菌栓干骺端菌栓阻塞小血管阻塞小血管骨壞死骨壞死充充血、滲出、白細胞浸潤血、滲出、白細胞浸潤膿腫膿腫形成并逐漸擴形成并逐漸擴大大骨髓腔內壓增高骨髓腔內壓增高膿液經(jīng)哈佛管達骨膿液經(jīng)哈佛管達骨膜下膜下骨膜下膿腫骨膜下膿腫穿破骨膜穿破骨膜深部膿深部膿腫腫竇道；竇道；膿液可進入關節(jié)，兒童骺板有屏膿液可進入關節(jié)，兒童骺板有屏障作用，成人骺板融合，但小兒股骨頭骺板在障作用，成人骺板融合，但小兒股骨頭骺板在關節(jié)內，可直接穿透干骺端進入關節(jié)內，形成關節(jié)內，可直接穿透干骺端進入關節(jié)內，形成化膿性關節(jié)炎?；撔躁P節(jié)炎。

4、死骨形成死骨形成v皮質骨的營養(yǎng)皮質骨的營養(yǎng)：外：外1/31/3骨膜骨膜下血管網(wǎng)；內下血管網(wǎng)；內2/32/3骨髓內滋骨髓內滋養(yǎng)血管分支養(yǎng)血管分支v死骨的命運死骨的命運：小片死骨可被肉：小片死骨可被肉芽組織吸收或被吞噬細胞清除，芽組織吸收或被吞噬細胞清除，經(jīng)竇道排除；大塊死骨難以吸經(jīng)竇道排除；大塊死骨難以吸收或排除，長期存留體內，與收或排除，長期存留體內，與死腔、竇道、包殼、炎性肉芽死腔、竇道、包殼、炎性肉芽組織一起成為慢性骨髓炎的病組織一起成為慢性骨髓炎的病理基礎。理基礎。 包殼的形成包殼的形成診斷要點診斷要點v臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：v1）好發(fā)年齡：兒童；好發(fā)部位：脛骨上端、股骨好發(fā)年齡：兒童；好

5、發(fā)部位：脛骨上端、股骨遠端最常見，其次為肱骨、髂骨；遠端最常見，其次為肱骨、髂骨；v2 2）起病急，有寒戰(zhàn)、高熱，）起病急，有寒戰(zhàn)、高熱，39390 0以上；以上；v3）患處劇痛，不愿活動肢體，但當膿腫突破患處劇痛，不愿活動肢體，但當膿腫突破骨膜形成軟組織膿腫，疼痛反而減輕；骨膜形成軟組織膿腫，疼痛反而減輕；v4 4）干骺端深壓痛；）干骺端深壓痛；v5 5）早期腫脹不明顯，數(shù)天后局部出現(xiàn)水腫，）早期腫脹不明顯，數(shù)天后局部出現(xiàn)水腫，說明形成骨膜下膿腫；說明形成骨膜下膿腫；v6 6）可發(fā)生病理性骨折。）可發(fā)生病理性骨折。v急性骨髓炎的自然病程可以維持急性骨髓炎的自然病程可以維持3-43-4周，膿腫

6、穿周，膿腫穿破骨膜，疼痛緩解，體溫漸下降，膿腫穿破皮膚破骨膜，疼痛緩解，體溫漸下降，膿腫穿破皮膚形成竇道，轉入慢性階段形成竇道，轉入慢性階段v1 1）白細胞計數(shù)增高，多在）白細胞計數(shù)增高，多在101010109 9/L/L以上，中性粒細以上，中性粒細胞可占胞可占90%90%以上；以上；v2 2）血培養(yǎng)可呈陽性結果，）血培養(yǎng)可呈陽性結果，并非每次均陽性；并非每次均陽性；v3 3）分層穿刺：穿刺液做細）分層穿刺：穿刺液做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗；菌培養(yǎng)及藥敏試驗；ORTHOPEDICSv4 4）X X線檢查：線檢查：1414天內常無異常，之后可出現(xiàn)天內常無異常，之后可出現(xiàn)干骺端骨膜反應、骨質稀疏干骺端骨

7、膜反應、骨質稀疏散在的蟲蝕散在的蟲蝕樣破壞、皮質骨變薄樣破壞、皮質骨變薄死骨形成（密度增死骨形成（密度增高、與周圍骨組織游離、無骨小梁結構）；高、與周圍骨組織游離、無骨小梁結構）；v5 5）CTCT檢查：可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫；檢查：可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫；v6 6）核素骨顯影：發(fā)病后）核素骨顯影：發(fā)病后4848小時可有陽性結果：小時可有陽性結果：干骺端核素濃集，但不能定性。干骺端核素濃集，但不能定性。急急性性化化膿膿性性骨骨髓髓炎炎核核素素骨骨顯顯影影治治v早診斷、早治療，使病變在急性期治愈，早診斷、早治療，使病變在急性期治愈，防止其轉變成慢性骨髓炎。防止其轉變成慢性骨髓炎。v抗生素應用抗生素應

8、用：早期、聯(lián)合、大劑量，根據(jù)細：早期、聯(lián)合、大劑量，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗調整藥物。發(fā)病菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗調整藥物。發(fā)病5 5天內天內應用抗生素多可控制炎癥。其結果有應用抗生素多可控制炎癥。其結果有4 4種：種：v1 1）X X線片改變之前全身局部癥狀消失線片改變之前全身局部癥狀消失最好最好結果；結果；v2 2）X X線片改變之后全身局部癥狀消失線片改變之后全身局部癥狀消失骨膿骨膿腫已被控制，有可能被吸收。前腫已被控制，有可能被吸收。前2 2種情況不需種情況不需手術，但抗生素須連續(xù)應用至少手術，但抗生素須連續(xù)應用至少3 3周；周；v3 3）全身癥狀消退，但局部癥狀加重）全身癥狀消退，但局

9、部癥狀加重抗生抗生素不能消滅膿腫，須手術引流；素不能消滅膿腫，須手術引流；v4）全身及局部癥狀均不能消退）全身及局部癥狀均不能消退說明：說明：v致病菌耐藥；致病菌耐藥；v有骨膿腫形成；有骨膿腫形成；v產生遷徙性膿腫。手術引流。產生遷徙性膿腫。手術引流。手術治療手術治療v1 1）目的）目的：引流膿液，減少毒血癥癥狀；引流膿液，減少毒血癥癥狀；阻止急性骨髓炎轉變?yōu)槁怨撬柩住Ｗ柚辜毙怨撬柩邹D變?yōu)槁怨撬柩?。v手術宜早，抗生素治療手術宜早，抗生素治療48-7248-72小時仍不能控小時仍不能控制局部癥狀時即應手術。制局部癥狀時即應手術。v2 2）手術方法）手術方法：鉆孔引流或開窗引流。傷口閉：鉆孔引

10、流或開窗引流。傷口閉合方法：合方法：閉式灌洗引流，閉式灌洗引流，3 3周，或體溫下降，周，或體溫下降，連續(xù)連續(xù)3 3次細菌培養(yǎng)陰性后拔管。次細菌培養(yǎng)陰性后拔管。單純閉式引單純閉式引流。流。傷口不縫，傷口不縫，5-105-10天后延遲縫合。天后延遲縫合。v勿用探針探及髓腔，亦勿用刮匙刮入髓腔勿用探針探及髓腔，亦勿用刮匙刮入髓腔v全身輔助治療全身輔助治療：降溫、補液、少量多：降溫、補液、少量多次輸血等次輸血等v局部輔助治療局部輔助治療：制動（皮牽引、石膏：制動（皮牽引、石膏托），其作用有：托），其作用有：止痛；止痛；防止關節(jié)防止關節(jié)攣縮畸形；攣縮畸形；防止病理性骨折。防止病理性骨折。慢慢性性血血源

11、源v急性變慢性原因急性變慢性原因（1 1）急性感染期未能徹底控）急性感染期未能徹底控制，反復發(fā)作演變而來；（制，反復發(fā)作演變而來；（2 2）低毒性細菌感）低毒性細菌感染。染。v病理病理：死骨、竇道、死腔、膿液、包殼，皮：死骨、竇道、死腔、膿液、包殼，皮膚鱗狀上皮癌，淀粉樣變，多種細菌混合感膚鱗狀上皮癌，淀粉樣變，多種細菌混合感染（金葡菌混合染（金葡菌混合A A型或非型或非A A型鏈球菌、綠膿桿型鏈球菌、綠膿桿菌、變性桿菌、大腸桿菌）。菌、變性桿菌、大腸桿菌）。v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：v靜止階段無癥狀靜止階段無癥狀v肢體增粗、變形肢體增粗、變形v皮膚菲薄色暗，慢性潰瘍皮膚菲薄色暗，慢性潰瘍v反復急性

12、發(fā)作：紅、腫、熱、痛，體溫升高反復急性發(fā)作：紅、腫、熱、痛，體溫升高v竇道反復開放、流膿、死骨竇道反復開放、流膿、死骨v肌肉攣縮、關節(jié)畸形肌肉攣縮、關節(jié)畸形v皮膚癌變皮膚癌變v兒童骨骼生長發(fā)育異常兒童骨骼生長發(fā)育異常v偶有病理骨折偶有病理骨折：v治療治療：以手術治療為主，原則：清除死骨、：以手術治療為主，原則：清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，即病灶清除術。炎性肉芽組織和消滅死腔，即病灶清除術。v手術指征手術指征：有死骨形成，有死腔及竇：有死骨形成，有死腔及竇道流膿者。道流膿者。v手術禁忌證手術禁忌證v1 1）慢性化膿性骨髓炎急性發(fā)作期不作?。┞曰撔怨撬柩准毙园l(fā)作期不作病灶清除術，宜切開引

13、流；灶清除術，宜切開引流；v2 2）大塊死骨形成而包殼形成不充分。可）大塊死骨形成而包殼形成不充分?？梢暈橄鄬勺C。視為相對禁忌證。v手術方法手術方法：解決：解決3 3個問題個問題清除病灶；清除病灶；消滅死腔；消滅死腔；閉合傷口。閉合傷口。v1 1）病灶清除：開窗、刮除，切除病骨）病灶清除：開窗、刮除，切除病骨（不重要部位），截肢等。（不重要部位），截肢等。v2 2）消滅死腔：）消滅死腔：碟形手術；碟形手術；肌瓣填塞；肌瓣填塞；閉式灌洗；閉式灌洗；慶大霉素株鏈。慶大霉素株鏈。v3 3）閉合傷口：一期縫合或二期縫合）閉合傷口：一期縫合或二期縫合（OrrOrr療法），根據(jù)局部軟組織及皮膚條療法）

14、，根據(jù)局部軟組織及皮膚條件。件。局局限限性性骨骨膿膿腫腫(Brov常發(fā)生在長骨的干骺端常發(fā)生在長骨的干骺端v脛骨、股骨、肱骨好發(fā)脛骨、股骨、肱骨好發(fā)v細菌毒力不大，病人抵抗力較強細菌毒力不大，病人抵抗力較強v膿腫內容：膿腫內容：v早期早期膿液或炎性液體膿液或炎性液體v中期中期炎性肉芽組織炎性肉芽組織v后期后期感染性瘢痕組織感染性瘢痕組織Brodies 膿腫膿腫治治v發(fā)作時應用抗生素發(fā)作時應用抗生素v反復發(fā)作者手術：發(fā)作反復發(fā)作者手術：發(fā)作間歇期間歇期v徹底刮除病變組織徹底刮除病變組織+ +植植骨（混合抗生素），一骨（混合抗生素），一期縫合刀口期縫合刀口化膿性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎v定義定義：化膿性

15、關節(jié)炎為關節(jié)內：化膿性關節(jié)炎為關節(jié)內化膿性感染，多見于兒童，好化膿性感染，多見于兒童，好發(fā)于髖、膝關節(jié)。發(fā)于髖、膝關節(jié)。v病因病因：金葡菌最常見，：金葡菌最常見，85%85%，其次為白色葡萄球菌、淋病雙其次為白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌。球菌、肺炎球菌和腸道桿菌。v感染途徑感染途徑（1 1）血源性傳播；）血源性傳播；（2 2）直接蔓延；（）直接蔓延；（3 3）開放性）開放性損傷繼發(fā)感染；（損傷繼發(fā)感染；（4 4）醫(yī)源性。）醫(yī)源性。v病理病理：三個階段：三個階段 1.1.漿液性滲出期漿液性滲出期: :大量白細胞，軟骨沒破壞，大量白細胞，軟骨沒破壞，可逆性可逆性 2.2.漿液纖維素

16、性滲出期漿液纖維素性滲出期: :含多量纖維蛋白含多量纖維蛋白-關節(jié)軟骨損害關節(jié)軟骨損害, ,遺留關節(jié)粘連與功能障礙遺留關節(jié)粘連與功能障礙. . 3. 3.膿性滲出期膿性滲出期: :炎癥侵犯軟骨下骨，滑膜、炎癥侵犯軟骨下骨，滑膜、關節(jié)軟骨破壞關節(jié)軟骨破壞關節(jié)粘連、纖維性甚至骨性強關節(jié)粘連、纖維性甚至骨性強直，不可逆直，不可逆, ,遺留嚴重關節(jié)功能障礙遺留嚴重關節(jié)功能障礙. .v臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷1.1.起病急起病急, ,寒戰(zhàn)、高熱，寒戰(zhàn)、高熱，39390 0以上；以上；2.2.關節(jié)疼痛、功能障礙；關節(jié)疼痛、功能障礙；3.3.關節(jié)紅、腫、熱、痛；關節(jié)紅、腫、熱、痛；關節(jié)常處于半屈曲位；關

17、節(jié)常處于半屈曲位；深部關節(jié)紅、腫、熱深部關節(jié)紅、腫、熱不明顯，常處于屈曲、不明顯，常處于屈曲、外展、外旋位。外展、外旋位。4.4.化驗：白細胞計數(shù)增化驗：白細胞計數(shù)增高可達高可達101010109 9/L/L，中性白細胞增多；血中性白細胞增多；血沉增快；關節(jié)液可呈沉增快；關節(jié)液可呈漿液性（清的）、纖漿液性（清的）、纖維蛋白性（混的）、維蛋白性（混的）、或膿性（黃白色）；或膿性（黃白色）；鏡檢可見大量膿細胞，鏡檢可見大量膿細胞，涂片可見細菌；寒戰(zhàn)涂片可見細菌；寒戰(zhàn)期血培養(yǎng)可檢出病原期血培養(yǎng)可檢出病原菌。菌。5.X5.X線表現(xiàn)：早期軟組織線表現(xiàn)：早期軟組織腫脹、骨質疏松腫脹、骨質疏松-關節(jié)關節(jié)間隙變窄間隙變窄-軟骨下骨軟骨下骨破壞表面粗糙有蟲蝕樣破壞表面粗糙有蟲蝕樣破壞。破壞。v鑒別診斷鑒別診斷1. .關節(jié)結核關節(jié)結核; ;2.2.風