腹腔鏡全直腸系膜切除術的實踐和探討.ppt

1、溫故而知新溫故而知新 可以為師矣可以為師矣lcr發(fā)展的大致步驟發(fā)展的大致步驟l探索階段（探索階段（91-94）：手術安全性、可行性，）：手術安全性、可行性，手術的技術要求，手術器械的設計手術的技術要求，手術器械的設計l比較階段（比較階段（94-97）：腹腔鏡手術與開腹手術）：腹腔鏡手術與開腹手術的比較，腹腔鏡手術與腹腔鏡輔助、手助腹腔的比較，腹腔鏡手術與腹腔鏡輔助、手助腹腔鏡手術的比較，側重于近期效果鏡手術的比較，側重于近期效果l積極開展階段（積極開展階段（98-02）：對適應證、并發(fā)癥、）：對適應證、并發(fā)癥、手術方式和原則、遠期療效等進行全面的評估手術方式和原則、遠期療效等進行全面的評估總結

2、提高階段總結提高階段l（02- ）：對出現(xiàn)的問題進行思考、研究，提）：對出現(xiàn)的問題進行思考、研究，提出了一系列的改進措施，保證腹腔鏡技術在結出了一系列的改進措施，保證腹腔鏡技術在結直腸癌治療中得到健康的發(fā)展直腸癌治療中得到健康的發(fā)展關鍵詞關鍵詞1:tme_近近10年最熱的話題年最熱的話題l1982年年 英國學者英國學者bill heald提出提出1998年年 tme成為歐洲臨床試驗的標準成為歐洲臨床試驗的標準l2000年確定年確定tme這一名稱這一名稱ltotal mesorectal exsicion (tme)lacta chir iugosl 2000;47(4 suppl 1):17-

3、8 關鍵詞關鍵詞2_2_直腸系膜直腸系膜 直腸系膜直腸系膜 包繞直腸周圍脂肪結締組織包繞直腸周圍脂肪結締組織 直腸系膜直腸系膜腹腔鏡直腸癌手術禁忌癥腹腔鏡直腸癌手術禁忌癥l心肺功能不全心肺功能不全l肥胖肥胖l腫瘤巨大腫瘤巨大l腹部及盆腔手術史腹部及盆腔手術史l急性梗阻患者急性梗阻患者l疝疝適應證適應證l腹腔鏡手術適應證與傳統(tǒng)開腹手術相似。腹腔鏡手術適應證與傳統(tǒng)開腹手術相似。包括結腸直腸良惡性腫瘤、炎性疾病、包括結腸直腸良惡性腫瘤、炎性疾病、多發(fā)性息肉等。多發(fā)性息肉等。l隨著腹腔鏡手術技術和器械的發(fā)展隨著腹腔鏡手術技術和器械的發(fā)展, 以及以及麻醉和全身支持水平的提高麻醉和全身支持水平的提高, 腹

4、腔鏡手術腹腔鏡手術的適應證已有很大的擴展的適應證已有很大的擴展。禁忌證禁忌證l腫瘤直徑腫瘤直徑6 cm 和和( 或或) 與周圍組織廣泛與周圍組織廣泛浸潤浸潤; l腹部嚴重粘連、重度肥胖者、結腸直腸腹部嚴重粘連、重度肥胖者、結腸直腸癌的急癥手術癌的急癥手術( 如急性梗阻、穿孔等如急性梗阻、穿孔等) 和和心肺功能不良者為相對手術禁忌。心肺功能不良者為相對手術禁忌。l全身情況不良全身情況不良手術的基本原則手術的基本原則l手術操作的無瘤技術：探查的離心原則，手術操作的無瘤技術：探查的離心原則，切斷向心的血管和淋巴管，避免牽拉、切斷向心的血管和淋巴管，避免牽拉、擠壓腫瘤擠壓腫瘤l足夠的切緣：腫瘤近、遠端

5、腸管切除應足夠的切緣：腫瘤近、遠端腸管切除應有足夠的長度：直腸癌要求近切緣距瘤有足夠的長度：直腸癌要求近切緣距瘤體體15cm以上，遠切緣距瘤體以上，遠切緣距瘤體2.5cm以上以上手術的基本原則手術的基本原則l整塊切除及徹底的淋巴結清掃：廣泛清整塊切除及徹底的淋巴結清掃：廣泛清除所屬淋巴引流區(qū)中的所有淋巴結和脂除所屬淋巴引流區(qū)中的所有淋巴結和脂肪組織肪組織l保護、隔離技術：切口與腸管的隔離、保護、隔離技術：切口與腸管的隔離、預防切口種植預防切口種植tme術前評估術前評估ct：自問世起就被認為是直：自問世起就被認為是直腸癌術前明確侵及深度的非腸癌術前明確侵及深度的非常有效的方法。遺憾的是，常有效的

6、方法。遺憾的是，這尚未經(jīng)證實。然而有一點這尚未經(jīng)證實。然而有一點是肯定的，在認定轉移性病是肯定的，在認定轉移性病變，特別是肝內以及腹膜轉變，特別是肝內以及腹膜轉移方面有巨大的價值。移方面有巨大的價值。tme術前評估術前評估l高空間分辨率高空間分辨率mri在分辨腫瘤和在分辨腫瘤和直腸周圍筋膜被證明是有用的，直腸周圍筋膜被證明是有用的，它代表了直腸切除術中四周切除它代表了直腸切除術中四周切除的邊緣。的邊緣。lmri中特別相控陣表面線圈在直中特別相控陣表面線圈在直腸癌治療中起著至關重要的作用。腸癌治療中起著至關重要的作用。目前相控陣目前相控陣mri在直腸癌術前分在直腸癌術前分期最好的方法。期最好的方

7、法。l但是術前評估受到其他因素的影但是術前評估受到其他因素的影響，淋巴結的情況值得懷疑，需響，淋巴結的情況值得懷疑，需要更多地研究來說明在這方面要更多地研究來說明在這方面mri的作用的作用 tme術前評估術前評估l直腸腔內超聲檢查（直腸腔內超聲檢查（trus)： trus已已發(fā)展成為直腸癌患者術前評估的非常有發(fā)展成為直腸癌患者術前評估的非常有用的工具。用的工具。l許多研究提示腔內超聲檢查直腸壁受累許多研究提示腔內超聲檢查直腸壁受累情況的敏感性和特異性大于情況的敏感性和特異性大于90%。tme術前評估術前評估l直腸內鏡淋巴閃爍攝影術：直腸內鏡淋巴閃爍攝影術：arnaudarnaud及其及其同事對

8、已知患直腸癌的病人進行術前評同事對已知患直腸癌的病人進行術前評估以尋找淋巴擴散的證據(jù)。發(fā)現(xiàn)這一技估以尋找淋巴擴散的證據(jù)。發(fā)現(xiàn)這一技術的敏感性為術的敏感性為85%,85%,特異性為特異性為68%,68%,總的準總的準確率為確率為76%76%，正預測值為，正預測值為71%71%，負預測值，負預測值為為71%71%。l作者總結說直腸內鏡淋巴閃爍攝影術是作者總結說直腸內鏡淋巴閃爍攝影術是目前評估直腸癌淋巴結擴散的唯一可用目前評估直腸癌淋巴結擴散的唯一可用的方法的方法。tme術前評估術前評估l術中超聲：對于惡性腫瘤患者，評價其術中超聲：對于惡性腫瘤患者，評價其肝臟顯然是很重要的。肝臟顯然是很重要的。l此

9、外，使用多普勒信號有助于在多脂肪此外，使用多普勒信號有助于在多脂肪的網(wǎng)膜中定位血管并在腹膜腔內搜尋淋的網(wǎng)膜中定位血管并在腹膜腔內搜尋淋巴結。巴結。lcleveland建議腹腔鏡結直腸癌切除術的建議腹腔鏡結直腸癌切除術的患者應常規(guī)應用術中超聲來評價病人。患者應常規(guī)應用術中超聲來評價病人。 tme gradel grade 1-good resection (complete)lgrade 2-nearly completelgrade 3-incomplete 手術方法介紹手術方法介紹l腹腔鏡輔助的結直腸切除術腹腔鏡輔助的結直腸切除術l手輔助的腹腔鏡下結直腸切除術手輔助的腹腔鏡下結直腸切除術l腹

10、腔鏡下結直腸切除術腹腔鏡下結直腸切除術手術步驟手術步驟v建立氣腹建立氣腹v建立操作通道建立操作通道v腹腔全面探查腹腔全面探查游離結（直）腸游離結（直）腸切斷供應血管切斷供應血管切斷腸管切斷腸管腸吻合腸吻合建立氣腹應考慮的因素建立氣腹應考慮的因素l仔細檢查患者有無手術史，腹腔粘連以仔細檢查患者有無手術史，腹腔粘連以及腸梗阻的可能及腸梗阻的可能l向腹腔內充氣向腹腔內充氣 充氣參數(shù)設為最大腹內充氣參數(shù)設為最大腹內壓壓15mmhg,15mmhg,在在8-12mmhg8-12mmhg的壓力下進行手術。的壓力下進行手術。l套管置入套管置入 建議使用一次性套管，控制建議使用一次性套管，控制插入深度，放置好第

11、一個套管，放入腹插入深度，放置好第一個套管，放入腹腔鏡檢查有無損傷，根據(jù)套管尺寸，皮腔鏡檢查有無損傷，根據(jù)套管尺寸，皮膚切口盡量小避免腹壁血管的損傷。膚切口盡量小避免腹壁血管的損傷。建立氣腹應考慮的因素建立氣腹應考慮的因素l漏氣漏氣 突然看不到手術野常見原因是漏突然看不到手術野常見原因是漏氣，檢查患者腹壁及充氣器上腹腔內壓氣，檢查患者腹壁及充氣器上腹腔內壓力顯示數(shù)值加以確定力顯示數(shù)值加以確定l排氣排氣 手術完畢，應完全排出氣體，手術完畢，應完全排出氣體，在腹腔鏡可視下拔出套管，避免套管部在腹腔鏡可視下拔出套管，避免套管部位不易察覺的出血，及大網(wǎng)膜和腸袢等位不易察覺的出血，及大網(wǎng)膜和腸袢等從切口

12、部位滑出誘發(fā)疝的可能從切口部位滑出誘發(fā)疝的可能腹部傷口圖片腹部傷口圖片腹腔鏡直腸癌手術并發(fā)癥腹腔鏡直腸癌手術并發(fā)癥l皮下氣腫皮下氣腫l高碳酸血癥高碳酸血癥l戳孔癌種植轉移戳孔癌種植轉移l疝疝l靜脈血栓形成靜脈血栓形成手術并發(fā)癥手術并發(fā)癥l結直腸手術的共有并發(fā)癥結直腸手術的共有并發(fā)癥v術中出血術中出血v術中輸尿管、自主神經(jīng)損傷術中輸尿管、自主神經(jīng)損傷v術后腸瘺術后腸瘺切口腫瘤種植轉移切口腫瘤種植轉移l結直腸癌開腹手術的切口復發(fā)率：結直腸癌開腹手術的切口復發(fā)率：1%l腹腔鏡結直腸癌手術的切口腫瘤種植轉腹腔鏡結直腸癌手術的切口腫瘤種植轉移率移率v早期：早期：2%-4%v5年前：年前：1%-2%v現(xiàn)在

13、：現(xiàn)在： 0.05）具有可比性。）具有可比性。 2 2組術式及術中出血情況組術式及術中出血情況l腹腔鏡組腹腔鏡組31例患者中有例患者中有27例完成了低位或超低位例完成了低位或超低位吻合術，吻合術，2例患者因肥胖，漏斗型骨盆未能進行例患者因肥胖，漏斗型骨盆未能進行吻合，行吻合，行hartmann術。其中術。其中1例為中轉開腹手術。例為中轉開腹手術。2例行例行miles術。對照組術。對照組30例患者中有例患者中有18例完成了例完成了低位或超低位吻合術，低位或超低位吻合術，12例患者未能進行吻合，例患者未能進行吻合，其中其中9例行例行miles術，術，3例行例行hartmann術，統(tǒng)計學術，統(tǒng)計學（

14、x2=9.70，p0.01）差別有統(tǒng)計學意義。腹腔鏡）差別有統(tǒng)計學意義。腹腔鏡組保肛率明顯高于對照組。腹腔鏡組術中出血情組保肛率明顯高于對照組。腹腔鏡組術中出血情況（況（t=3.28,p0.005）差別有統(tǒng)計學意義，術中）差別有統(tǒng)計學意義，術中出血明顯少于對照組。出血明顯少于對照組。 表表2 2組術式及術中出血情況的比較組術式及術中出血情況的比較 3.28*9.70*t或x2186.7 58.718/12對照組50.3 11.329/2腹腔鏡組吻合/未吻合術中出血量（ml)術式*p0.05 術后并發(fā)癥情況術后并發(fā)癥情況l腹腔鏡組腹腔鏡組29例吻合病人無吻合口漏發(fā)生，例吻合病人無吻合口漏發(fā)生，對

15、照組有對照組有3例因吻合口漏而行轉流手術。例因吻合口漏而行轉流手術。腹腔鏡組泌尿系感染及肺感染各有腹腔鏡組泌尿系感染及肺感染各有1例，例，對照組無肺感染而有對照組無肺感染而有2例泌尿系感染，腹例泌尿系感染，腹腔鏡組無出血，腸梗阻及傷口感染病例。腔鏡組無出血，腸梗阻及傷口感染病例。而對照組有而對照組有4例骶前靜脈叢及吻合口出血、例骶前靜脈叢及吻合口出血、3例腸梗阻，其中例腸梗阻，其中1例因保守治療無效而例因保守治療無效而再開腹手術，再開腹手術，2例因傷口感染而需換藥治例因傷口感染而需換藥治療。腹腔鏡組有療。腹腔鏡組有1例皮下氣腫并發(fā)癥，這例皮下氣腫并發(fā)癥，這是其特有的并發(fā)癥。是其特有的并發(fā)癥。表

16、表3 2組并發(fā)癥情況組并發(fā)癥情況01皮下氣腫20傷口感染30腸梗阻40出血01肺感染21泌尿系感染30吻合口瘺對照組腹腔鏡并發(fā)癥2組患者術后恢復情況組患者術后恢復情況 l腹腔鏡組患者術后進食時間及需止痛劑腹腔鏡組患者術后進食時間及需止痛劑時間與對照組相比差別有統(tǒng)計學意義，時間與對照組相比差別有統(tǒng)計學意義，進食時間明顯早于對照組（進食時間明顯早于對照組（p0.05），），而術后疼痛明顯輕于對照組（而術后疼痛明顯輕于對照組（p0.05）。）。 表表2 2組患者術后恢復情況的比較組患者術后恢復情況的比較 0.07312.8 1.979.9 1.73住院時間0.0084.5 1.852.5 1.03止

17、痛劑時間0.0053.65 1.152.42 1.05進食時間p對照組腹腔鏡表表5 腫瘤下切緣與切除淋巴結數(shù)目的比較腫瘤下切緣與切除淋巴結數(shù)目的比較0.09*9.54*t1.03*1.54*f12.11 1.861.17 1.03對照組11.08 1.833.25 1.28腹腔鏡組淋巴結（枚）切緣（cm)*p0.10 *p0.05*切緣與切除淋巴結數(shù)目切緣與切除淋巴結數(shù)目l腹腔鏡組腫瘤下切緣長度與對照組相比腹腔鏡組腫瘤下切緣長度與對照組相比差別有統(tǒng)計學意義，切緣長度大于對照差別有統(tǒng)計學意義，切緣長度大于對照組組(p0.05)。衛(wèi)生經(jīng)濟學評價衛(wèi)生經(jīng)濟學評價l衛(wèi)生成本：直接成本，間接成本，成本衛(wèi)生

18、成本：直接成本，間接成本，成本/效果，增殖分析效果，增殖分析l從單個治療費用整體分析：從單個治療費用整體分析：lcr的費用的費用比常規(guī)手術高，尤其在開始階段比常規(guī)手術高，尤其在開始階段衛(wèi)生經(jīng)濟學評價衛(wèi)生經(jīng)濟學評價l從單個治療費用細分：藥品費用比例低，從單個治療費用細分：藥品費用比例低，住院費用比例低，手術、操作、檢查等住院費用比例低，手術、操作、檢查等費用比例高費用比例高l綜合分析的結果：綜合分析的結果：lcr的衛(wèi)生經(jīng)濟學效的衛(wèi)生經(jīng)濟學效果好，符合當前我國醫(yī)療體制改革的大果好，符合當前我國醫(yī)療體制改革的大方向，醫(yī)院、患者都能從中受益方向，醫(yī)院、患者都能從中受益人員配備在人員配備在lcrlcr手

19、術中的意義手術中的意義l腹腔鏡腹腔鏡tme的手術涉及二方面的知識和的手術涉及二方面的知識和技能技能v熟練的腹腔鏡手術操作的特殊技能熟練的腹腔鏡手術操作的特殊技能v結直腸外科手術的專業(yè)知識結直腸外科手術的專業(yè)知識普遍存在的問題普遍存在的問題v肝膽專業(yè)、掌握了腹腔鏡技術的醫(yī)生做肝膽專業(yè)、掌握了腹腔鏡技術的醫(yī)生做lcr手術手術v胃腸專業(yè)、腹腔鏡技術不全面的醫(yī)生做胃腸專業(yè)、腹腔鏡技術不全面的醫(yī)生做lcr手術手術合理的配備合理的配備l應是二者的有機結合應是二者的有機結合v胃腸專科醫(yī)生：掌控手術的基本原則，胃腸?？漆t(yī)生：掌控手術的基本原則，包括適應證、禁忌證、手術入路、局部包括適應證、禁忌證、手術入路、局部解剖分離、吻合技術、無瘤技術等解剖分離、吻合技術、無瘤技術等v腹腔鏡專科醫(yī)生：鏡下精細操