新技術(shù)新項目審批表(樣板)

1、XX 科 xx 項目新技術(shù)新項目準入材料（一）目錄1新技術(shù)新項目申請表2新技術(shù)新項目可行性報告3新技術(shù)新項目診療操作規(guī)范4新技術(shù)新項目人員資質(zhì)準入情況表5新技術(shù)新項目追蹤評價表6新技術(shù)新項目轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)申請表2016 年）（二）廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目申請審批表中報科室：項目主要負責人：聯(lián)系電話: 新技術(shù)/新項目名稱： 新技術(shù)分類：國外（）國內(nèi)（）省內(nèi)（）已開展，我院未開展擬開始執(zhí)行時間：年 月 日 國內(nèi)、外開展情況：開展項目的依據(jù)：-可編輯修改-臨床意義：擬采用的方法：可能出現(xiàn)的副作用及應(yīng)對措施:所需要的儀器、設(shè)備及特殊試劑、用品:儀器、設(shè)備的來源（醫(yī)院自購或廠家贈予或試用等）：

2、擬收費標準： 元/次，并附成本核算清單項目負責人簽名：科室主任簽名：中報日期： 年 月 日中報日期： 年 月 日醫(yī)務(wù)部意見：蓋章：年 月 日技術(shù)準入審批委員會意見：倫理委員會意見:財務(wù)部審核意見:院長意見:主任簽名：年 月 日簽名：年 月 日簽名：年 月 日簽名：年 月 日1、項目負責人姓名性別出生年三月學歷、學位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話（五）新技術(shù)、新項目人員資質(zhì)準入情況表-可編輯修改-何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作（含本項目專業(yè)培訓、進修的時間、地點，主刀例 數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：2、項目主要人員（1）姓名性另I出生耳三月學歷、學位職稱

3、職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電 話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作（含本項目專業(yè)培訓、進修的時間、地點，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：2、項目主要人員（2）姓名性另I出生耳三月學歷、學位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電 話例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：2、項目主要人員（3）姓名性另I出生耳三月學歷、學位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電 話例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：（六）新技術(shù)、新項目追蹤評價表科室項目負責人聯(lián)系電話新技術(shù)新項目名稱開展時間評價時間-可編輯修改-臨床療效評估開展例數(shù)成功例數(shù)成功率失敗例數(shù)失敗率治愈例數(shù)治愈率好轉(zhuǎn)例數(shù)好轉(zhuǎn)舉未愈例數(shù)未愈率死亡例數(shù)死亡率發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率階段小結(jié)（實施情況、存在問題、改進措施等）：-可編輯修改-簽名:（七）花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)項目申請表新技術(shù)、新項目名稱: 開展時間: 開展情況總結(jié)：（可另紙書寫）申請理由：已完成一例，開展過程中無不良事件發(fā)生、技術(shù)成 熟，可以轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)。項目負責人簽名：時間:主管部門意