醫(yī)院感染風險評估表

1、醫(yī)院感染風險評估表（適用于病房、ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測抗菌藥物病區(qū)管理無菌技術(shù)評估科室：評估內(nèi)容散發(fā)感染病例確診后24 小時之內(nèi)上報I 類切口感染及特殊感染及時上報呼吸機相關(guān)肺炎感染及時上報導管相關(guān)血流感染及時上報導尿管相關(guān)尿路感染及時上報掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案科室有醫(yī)院感染監(jiān)測統(tǒng)計反饋資料科室存在問題及時分析，有改進措施、追蹤檢查記錄清潔切口手術(shù)切口類型正確填寫掌握本科抗菌藥物專項整治目標，并執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物給藥時機、品種及療程符合抗菌藥物使用原則使用抗菌藥物治療前行病原菌送檢，根據(jù)藥敏及時調(diào)整敏感抗菌藥感染性疾病患者與非感染性疾病患者分室安置病室定時通風換氣，保持整潔、無異味晨

2、間護理使用一次性掃床巾，一床一套一廢棄擦拭床頭桌毛巾一人一桌一巾患者被服衣物每周更換一次，污染時隨時更換；換下污衣被服密閉存放，禁止在走廊清點病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒有血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物污染時，處置方法正確患者在住院期間發(fā)現(xiàn)急性傳染病時，立即采取相應的隔離措施MRSA等多重耐藥菌感染或攜帶者，單間隔離或同類同房間安置清潔工具標識清楚、分區(qū)使用，分類放置病區(qū)環(huán)境保持清潔、無異味；保潔人員清潔及時、流程規(guī)范空調(diào)通風口保持清潔辦公區(qū)域：臺面、電腦、電話、病歷夾、物流桶等高頻接觸物體表面清潔消毒規(guī)范科室陪護管理、探視制度落實到位病人呼吸道管理規(guī)范皮膚消毒方法正確血

3、、痰、尿培養(yǎng)標本采集方法正確無菌操作規(guī)范換藥操作規(guī)范評估時間：評估存在風險院感辦督導結(jié)果是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否消毒藥械及一次性物品管理換藥室、治療室管理消毒隔離手衛(wèi)生管理醫(yī)療廢物管理新生兒管理傷口敷料清潔、干燥、無滲液是 否呼吸機相關(guān)肺炎感染防控措施落實到位是 否導管相關(guān)血流感染防控措施落實到位是 否導管相關(guān)尿路感染防控措施落實到位是 否按要求存放是 否有效期內(nèi)使用，遵循先進先出原則是 否使用醫(yī)院統(tǒng)一招標采購的醫(yī)療用品是 否一

4、次性醫(yī)療用品嚴禁重復使用是 否一次性物品和消毒藥械按要求使用規(guī)范是 否消毒劑存放、使用規(guī)范是 否無菌物品與非無菌物品分開放置；滅菌物品包裝嚴密，有滅菌指示標識是 否抽出的藥液、 開啟的無菌液體、 各種溶媒注明開啟時間，有效期內(nèi)使用是 否消毒液注明開啟時間，有效期內(nèi)使用是 否換藥室、治療室分區(qū)使用規(guī)范是 否治療車及物品放置、使用規(guī)范是 否配置消毒劑方法正確，監(jiān)測有記錄是 否紫外線燈、空氣消毒機清潔、監(jiān)測有記錄是 否氧氣、霧化及呼吸機裝置消毒、保存、使用規(guī)范是 否監(jiān)護儀、輸液泵、血壓計、聽診器、體溫計等重復使用的醫(yī)療器械消毒、保存、使用規(guī)范是 否配備一次性包裝手清潔劑、干手紙（巾）、手消劑等隨手可

5、及是 否重點科室安置非接觸式水龍頭是 否洗手池高矮適宜，能防止洗手水濺出，洗手池光滑無死角，每日清潔、消毒；有洗手流程圖是 否醫(yī)務人員不留長指甲、戴戒指、涂指甲油是 否醫(yī)務人員七步洗手方法正確，依從性達標是 否使用本院統(tǒng)一帶有警示標識的醫(yī)療廢物袋、銳器盒是 否醫(yī)療廢物的分類收集正確是 否醫(yī)療廢物 3/4 滿封扎，填寫粘貼醫(yī)療廢物標簽是 否醫(yī)療廢物包裝袋外表面被感染性廢物污染時，對被污染處進行消毒處理或增加一層包裝是 否損傷性廢物收集、存放正確是 否隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封是 否醫(yī)療廢物桶每周清潔、消毒一次，遇有污染隨清潔消毒是 否醫(yī)療廢物移

6、交登記本記錄正確、及時、完整是 否護理嬰兒前、換尿布后要洗手，護理順序應先護理正常新生兒，后護理隔離新生兒是 否使用后的奶嘴，奶瓶清潔滅菌是 否藍光箱 , 暖箱每日清潔消毒， 更換濕化液； 用后終末消毒是 否新生兒使用的被服、衣物每日更換，污染后及時更換是 否新生兒沐浴用物選擇壓力蒸汽滅菌；淋浴一人一巾一墊；沐浴順序：早產(chǎn)兒 - 非感染性疾病患兒- 感染性疾病患兒是 否新生兒口腔、臍部、皮膚、會陰部保持清潔；無鵝口瘡、皮膚無皰疹、無尿布性皮炎發(fā)生是 否產(chǎn)婦喂奶前要洗手，清潔乳頭；產(chǎn)婦在傳染病急性期，應暫停哺乳是 否科室進行多重耐藥菌感染控制培訓并記錄是 否科室進行手衛(wèi)生知識培訓并記錄是 否科室

7、進行職業(yè)防護培訓并記錄是 否培訓科室進行醫(yī)療廢物管理培訓并記錄是 否科室進行陪護、病人預防院感發(fā)生的培訓是 否科室進行流行病或新型傳染病防控知識培訓并記錄是 否科室進行抗菌藥物培訓并記錄是 否科室參加醫(yī)院感染管理科培訓，參訓率90%以上是 否多重耐藥菌風險評估附表1專項職業(yè)防護風險評估 - 附表 2環(huán)境保潔風險評估附表 3其他備注：1、 各科室感控小組每月進行院感風險評估，評估表中所列項目，若科室不涉及可不需評估；科室存在的風險項目，若評估表中未涉及到，可在其他欄內(nèi)填寫。2、同樣的風險項目連續(xù)兩次以上，需要組織討論，制定改進計劃；醫(yī)院感染管理科負責督導檢查。3、風險評估表需要科主任、護士長、感

8、控醫(yī)生、感控護士簽名后，紙質(zhì)版一式兩份，一份上交醫(yī)院感染管理科，一份科室存檔；每月30 日前電子版上傳醫(yī)院感染管理科。感控小組簽名/ 時間：院感辦簽名 / 時間 :附表 1：醫(yī)院感染風險評估表多重耐藥菌評估內(nèi)容有多重耐藥菌感染報告登記知道前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率管有參加預防多重耐藥菌感染控制的培訓記錄新入院具有感染 MRSA因素的重癥病人于當天立即進行細理菌學監(jiān)測監(jiān)從外院轉(zhuǎn)入 ICU 的患者常規(guī)檢測是否攜帶有MDRO，對長期測住院的患者適時進行 MDRO檢測依據(jù)病原學藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物正確采集標本，及時送檢微生物室在檢出多重耐藥化驗單上敲有“MDRO”字樣下隔離醫(yī)囑病歷夾、

9、病床、腕帶上貼多重耐藥菌隔離標識，并通知有關(guān)人員連續(xù)兩次病原學檢查陰性停止隔離醫(yī)囑盡量選擇單間隔離， 也可以將同類 MDRO感染患者或定植患者安置在同一房間。沒有條件實施單間隔離時，應當實施評估存在風險院感辦督導結(jié)果是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否床邊隔離不將 MDRO感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間MDRO感染或者定植患者轉(zhuǎn)診或外出檢查之前應當通知接診的科室（申請單注明 MDRO），采取相應隔離措施消高頻接觸的物體表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸毒機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、電腦鍵盤和鼠隔標、電話機

10、、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)離等），按規(guī)范進行擦拭消毒出現(xiàn) MDRO感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時， 應當增加清潔、 消毒頻次專物專用：與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫計、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒防護措施： 接觸 MDRO感染者或定植患者的傷口、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，戴手套、穿隔離衣；近距離操作或有噴濺時戴防護鏡對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診MDRO感染患者或定植患者安排在最后進行減少探視，指導探視人員個人防護生活垃圾按照醫(yī)療廢物

11、處置和管理是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否附表 2：醫(yī)院感染風險評估表職業(yè)防護評估內(nèi)容口罩：一般診療活動， 可佩戴普通口罩手術(shù)室工作、侵入性操作或護理免疫力低下患者、接觸經(jīng)飛沫傳播傳染病患者時戴外科口罩接觸經(jīng)空氣傳播傳染病患者時，應戴醫(yī)用防護口罩護目鏡或防護面罩：操作時可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物等噴濺時近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病患者時為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、氣管插管等近距離操作下列情況戴橡膠手套接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時可能接觸血液、潛在污染物、粘膜或破損的皮膚或進行血管穿刺防進行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時，

12、應戴無菌手套護用下列情況應穿隔離衣接觸飛沫隔離患者、多重耐藥菌感染患者等時品對保護性隔離患者診療、護理時使可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時用下列情況穿防護服：原臨床醫(yī)務人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的乙類傳染病則患者時接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時鞋套的使用從潛在污染區(qū)進入污染區(qū)時應穿鞋套應在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿鞋套，離開該區(qū)域時應及時脫掉防水圍裙的的使用可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質(zhì)噴濺，進行復用醫(yī)療器械的清洗時，穿防水圍裙重復使用的圍裙，每班使用后應及時清洗與消毒。遇有破損或滲透時，應及時更換一次性帽子的使用進入污染

13、區(qū)和潔凈環(huán)境前、進行無菌操作等時應戴帽子被患者血液、體液污染時，應立即更換一次性帽子應一次性使用銳進行侵襲性操作要保證充足的光線、寬敞的空間嚴格執(zhí)行安全注射原則，禁止用手分離針頭、直接接觸污染器的針頭、刀片等銳器；禁止回套針帽傷禁止用手直接拿取被污染的破損玻璃物品預禁止用手直接抓取污物或手伸到垃圾容器中向下壓擠廢物防拔針前正確去除固定針頭的膠布評估存在風險院感辦督導結(jié)果是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否污染的銳器應盡快放置到利器盒內(nèi)是 否利器盒放在醒目、固定的位置，容量不超

14、過3/4是 否利器盒一次性使用，禁止打開、復用是 否發(fā)生銳器傷后， 在流動水下邊沖洗邊由近心端到遠心端擠血，然后進行傷口消毒是 否全員知曉感染性職業(yè)暴露上報流程是 否附表 3：醫(yī)院感染風險評估表環(huán)境保潔評估內(nèi)容評估院感辦督導存在風險結(jié)果一、地板1、有無裂縫、缺損有 無2、有無污物有 無3、有無污漬有 無4、有無濕滑有 無二、墻壁1、有無裂縫、缺損有 無2、有無積灰有 無3、有無污漬、潮濕、霉斑有 無4、有無蜘蛛網(wǎng)、死昆蟲有 無三、天花板1、有無裂縫、缺損有 無2、有無積灰有 無3、有無污漬、潮濕、霉斑有 無4、有無蜘蛛網(wǎng)、死昆蟲有 無四、燈罩1、有無積灰有 無2、有無污漬、破損有 無3、有無蜘蛛網(wǎng)、死昆蟲有 無五、物體表面1、有無污漬有 無2、有無積灰有 無六、病區(qū)設備帶、電視機、機架1、有無積灰有 無2、有無污漬有 無3、有無蜘蛛網(wǎng)、死昆蟲有 無七、風口1、有無積灰有 無2、有無污物、潮濕、霉斑有 無3、有無蜘蛛網(wǎng)、死昆蟲有 無4、有無滴水有 無八、電梯