第8章老年人用藥修改稿

1、第第8 8章章 老年人臨床用藥老年人臨床用藥主要內(nèi)容l第一節(jié) 概 述l第二節(jié) 老年人的藥動學特點l第三節(jié) 老年人的藥效學特點l第四節(jié) 老年人的用藥原則第一節(jié) 概 述一、老年人生理、生化功能的特點一、老年人生理、生化功能的特點二、老年人的用藥特點二、老年人的用藥特點一、老年人生理、生化功能特點l組織形態(tài)和結構的退化組織形態(tài)和結構的退化l生理和生化功能的減退生理和生化功能的減退l自身穩(wěn)定機制的下降自身穩(wěn)定機制的下降l常伴有老年性疾病常伴有老年性疾病老年人組織形態(tài)、生理和生化功能特點肌肉與體液量減少，脂肪組織增加肌肉與體液量減少，脂肪組織增加其其 他他細胞免疫功能降低，細胞免疫功能降低，t細胞數(shù)減少

2、，其中細胞數(shù)減少，其中th和和ts數(shù)減少且伴有功能缺陷，數(shù)減少且伴有功能缺陷，t細胞調(diào)控網(wǎng)絡失去細胞調(diào)控網(wǎng)絡失去平衡。平衡。b細胞變化不明顯，血清抗體總量無變化，但抗體類型分布異常，如細胞變化不明顯，血清抗體總量無變化，但抗體類型分布異常，如iga、igg增加，增加，igm減少。血清中自身抗體增高減少。血清中自身抗體增高免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)腎重量、腎單位數(shù)量減少，腎血流量、腎小球濾過率、腎小管排泄和重吸收功能均下降，致腎重量、腎單位數(shù)量減少，腎血流量、腎小球濾過率、腎小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低。血漿腎素、醛固酮濃度減少。膀胱肌張力松弛，纖維組織增生，容量減肌酐清除率降低。血漿腎素

3、、醛固酮濃度減少。膀胱肌張力松弛，纖維組織增生，容量減少；前列腺增生，易致尿頻、尿急少；前列腺增生，易致尿頻、尿急泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)胃黏膜萎縮，主細胞、壁細胞和黏液頸細胞數(shù)減少，消化能力下降。胃腸運動減弱，胃腸道胃黏膜萎縮，主細胞、壁細胞和黏液頸細胞數(shù)減少，消化能力下降。胃腸運動減弱，胃腸道和肝血流量減少，肝重量及肝微粒體代謝酶活性降低和肝血流量減少，肝重量及肝微粒體代謝酶活性降低消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)肺重量和容量減少，肺泡膜變薄，肺小血管硬化，肺毛細血管床減少，血流量減少，彌散能肺重量和容量減少，肺泡膜變薄，肺小血管硬化，肺毛細血管床減少，血流量減少，彌散能力降低；肺組織彈性下降、依從性降低、呼吸肌

4、收縮功能下降，結果呼吸系統(tǒng)功能減退；力降低；肺組織彈性下降、依從性降低、呼吸肌收縮功能下降，結果呼吸系統(tǒng)功能減退；對對co2的敏感性下降的敏感性下降呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心臟：脂肪與結締組織增加，膠原樣、淀粉樣變性增多，心內(nèi)膜增厚、硬化，心臟充盈受限，心臟：脂肪與結締組織增加，膠原樣、淀粉樣變性增多，心內(nèi)膜增厚、硬化，心臟充盈受限，心肌收縮性減退，心搏出量與心排血量降低心肌收縮性減退，心搏出量與心排血量降低血管與血壓：動脈、靜脈、毛細血管彈性纖維進行性磨損、斷裂，鈣沉積，血管膠原纖維交血管與血壓：動脈、靜脈、毛細血管彈性纖維進行性磨損、斷裂，鈣沉積，血管膠原纖維交聯(lián)等使其彈性減弱，外周阻力增加，收縮

5、壓明顯升高；血管壓力感受器敏感性下降，反射聯(lián)等使其彈性減弱，外周阻力增加，收縮壓明顯升高；血管壓力感受器敏感性下降，反射調(diào)節(jié)能力降低，易致直立性低血壓調(diào)節(jié)能力降低，易致直立性低血壓心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)胰、甲狀腺、性腺、腎上腺重量減輕，激素分泌減少，女性雌激素減少尤為明顯；對糖皮質(zhì)胰、甲狀腺、性腺、腎上腺重量減輕，激素分泌減少，女性雌激素減少尤為明顯；對糖皮質(zhì)激素、促甲狀腺激素、生長素的反應減弱激素、促甲狀腺激素、生長素的反應減弱內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)腦組織重量減輕，腦萎縮，神經(jīng)元減少；腦循環(huán)血管阻力增加，大腦血流量下降；神經(jīng)傳導腦組織重量減輕，腦萎縮，神經(jīng)元減少；腦循環(huán)血管阻力增加，大腦血流量下

6、降；神經(jīng)傳導速度減慢，整體反應遲鈍，調(diào)節(jié)能力下降速度減慢，整體反應遲鈍，調(diào)節(jié)能力下降神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)組織形態(tài)、生理和生化功能特點組織形態(tài)、生理和生化功能特點系系 統(tǒng)統(tǒng)二、老年人的用藥特點l1用藥種類多且療程長用藥種類多且療程長 l2主觀選擇藥物的要求高主觀選擇藥物的要求高 l3個體差異大個體差異大 l4依從性差依從性差 l5不良反應發(fā)生率高不良反應發(fā)生率高 第二節(jié) 老年人的藥動學特點一、吸收一、吸收二、分布二、分布三、代謝三、代謝四、排泄四、排泄一、吸收l口服用藥口服用藥 1胃酸缺乏；胃酸缺乏；2胃排空和腸蠕動速度減慢胃排空和腸蠕動速度減慢 ；3胃腸道和肝血流量減少；胃腸道和肝血流量減少； 4

7、. 腸壁絨毛膜變厚變鈍。腸壁絨毛膜變厚變鈍。l注射用藥注射用藥 局部血液循環(huán)較差，皮下及肌內(nèi)注射給藥時，局部血液循環(huán)較差，皮下及肌內(nèi)注射給藥時，藥物的吸收減慢；藥物的吸收減慢；急癥患者宜采用靜脈給藥。急癥患者宜采用靜脈給藥。二、分布l器官的血流量器官的血流量l機體組成成分機體組成成分l體液體液phl血漿蛋白與藥物的結合能力血漿蛋白與藥物的結合能力l組織與藥物的結合力組織與藥物的結合力三、代謝p隨著年齡增加，老年人肝發(fā)生多方面的變隨著年齡增加，老年人肝發(fā)生多方面的變化：化：肝血流量較少；肝血流量較少；肝細胞數(shù)減少，肝重量減輕；肝細胞數(shù)減少，肝重量減輕；肝微粒體酶活性降低。肝微粒體酶活性降低。四、

8、排泄l經(jīng)腎排泄經(jīng)腎排泄腎血流量減少；腎血流量減少；腎小球濾過率下降；腎小球濾過率下降；肌酐清除率也降低。肌酐清除率也降低。阿莫西林、卡那霉素、奈替米星和地西泮的阿莫西林、卡那霉素、奈替米星和地西泮的t1/2在老在老年人可延長年人可延長1倍以上。倍以上。老年人藥物體內(nèi)過程的改變青霉素類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、頭孢菌素類、青霉素類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、頭孢菌素類、苯巴比妥、水楊酸鹽、鋰鹽、地高辛、氯噻酮、西咪替丁、苯巴比妥、水楊酸鹽、鋰鹽、地高辛、氯噻酮、西咪替丁、甲氨喋呤甲氨喋呤腎排泄減慢腎排泄減慢多西環(huán)素、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮、氯氮多西環(huán)素、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮、

9、氯氮 、哌替、哌替啶、嗎啡、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、保泰松、茶堿、米啶、嗎啡、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、保泰松、茶堿、米帕明、利多卡因、奎尼丁、普萘洛爾、口服抗凝血藥帕明、利多卡因、奎尼丁、普萘洛爾、口服抗凝血藥肝代謝減慢肝代謝減慢磺胺類、苯妥英鈉、地西泮、水楊酸鹽、保泰松、哌替啶、磺胺類、苯妥英鈉、地西泮、水楊酸鹽、保泰松、哌替啶、嗎啡、利多卡因、奎尼丁、口服抗凝血藥、潑尼松、甲苯嗎啡、利多卡因、奎尼丁、口服抗凝血藥、潑尼松、甲苯磺丁脲磺丁脲血漿蛋白結合減少血漿蛋白結合減少普萘洛爾、四環(huán)素、鐵鹽、鈣鹽、維生素普萘洛爾、四環(huán)素、鐵鹽、鈣鹽、維生素b b1 1、維生素、維生素b b2 2生物利用度

10、減低生物利用度減低藥藥 物物老年人藥物t1/2的變化2.175.0742.354奈替米星奈替米星1.4917.7425511.92028多西環(huán)素多西環(huán)素(iv)1.284.5753.527四環(huán)素四環(huán)素2.644.770901.782050卡那霉素卡那霉素1.628.4755.227雙氫鏈霉素雙氫鏈霉素2.261.270880.532433頭孢拉定頭孢拉定2.013.1570881.572433頭孢唑啉頭孢唑啉2.671.782.678911.5(年輕人年輕人)阿莫西林阿莫西林(iv)1.8018771025普魯卡因青霉素普魯卡因青霉素(im)1.821.0770.5525青霉素青霉素g(iv)

11、1.抗生素類抗生素類t1/2 (h)年齡組年齡組t1/2 (h)年齡組年齡組t1/2比值比值(老年人老年人/年輕人年輕人)老年人老年人年輕人年輕人藥藥 物物1.036.34706.1527氯美噻唑氯美噻唑1.15.6535.125奧沙西泮奧沙西泮1.440.4668928.92138硝西泮硝西泮1.616.26910.1252.1970653230地西泮地西泮2.鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜催眠藥1.742.33651.3424利多卡因利多卡因1.349.760697.252334奎尼丁奎尼丁1.4373725127地高辛地高辛1.435.0673.523美托洛爾美托洛爾1.674.23802.5329(i

12、v)1.013.61803.5829普萘洛爾普萘洛爾(po)3.心血管藥心血管藥t1/2 (h)年齡組年齡組t1/2 (h)年齡組年齡組t1/2比值比值(老年人老年人/年輕人年輕人)老年人老年人年輕人年輕人藥藥 物物老年人藥物t1/2的變化老年人藥物t1/2的變化1.2523.86919653.7651.470712040苯巴比妥苯巴比妥3.886.66522.82040異戊巴比妥異戊巴比妥5.其他其他1.30105788126保泰松保泰松1.643.03811.8224對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚1.131.7371831.532050吲哚美辛吲哚美辛1.563.71772.3821阿司匹林阿司

13、匹林1.554.561802.92632嗎啡嗎啡(iv)4.鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥t1/2 (h)年齡組年齡組t1/2 (h)年齡組年齡組t1/2比值比值(老年人老年人/年輕人年輕人)老年人老年人年輕人年輕人藥藥 物物第三節(jié) 老年人的藥效學特點一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化對藥效學的影響一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化對藥效學的影響二、心血管系統(tǒng)的變化對藥效學的影響二、心血管系統(tǒng)的變化對藥效學的影響三、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對藥效學的影響三、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對藥效學的影響四、免疫系統(tǒng)的變化對藥效學的影響四、免疫系統(tǒng)的變化對藥效學的影響五、其他方面的變化對藥效學的影響五、其他方面的變化對藥效學的影響一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化對藥效學

14、的影響1. 隨年齡增加腦皮質(zhì)和腦白質(zhì)均減少，皮質(zhì)尤為顯著，腦回萎縮，大腦重量可減輕。2. 腦血流量相對減少，兒茶酚胺合成減少，單胺氧化酶活性增加。3. 中樞膽堿能神經(jīng)功能障礙，學習和記憶力均減退。一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化對藥效學的影響老年人對地西泮、硝西泮和氯氮老年人對地西泮、硝西泮和氯氮 比年輕人敏感；比年輕人敏感；巴比妥類在老年人?？梢鹁癜Y狀；巴比妥類在老年人?？梢鹁癜Y狀；氯丙嗪?？梢疠^強的中樞抑制效應；氯丙嗪?？梢疠^強的中樞抑制效應；嗎啡易產(chǎn)生呼吸抑制，還可引起敵對情緒；嗎啡易產(chǎn)生呼吸抑制，還可引起敵對情緒；三環(huán)類抗抑郁藥可引起精神錯亂；三環(huán)類抗抑郁藥可引起精神錯亂；抗精神病藥

15、硫利噠嗪、氯丙嗪在老年人易產(chǎn)生抗精神病藥硫利噠嗪、氯丙嗪在老年人易產(chǎn)生錐體外系癥狀，還易引起直立性低血壓并干擾體錐體外系癥狀，還易引起直立性低血壓并干擾體溫調(diào)節(jié)；溫調(diào)節(jié)；一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化對藥效學的影響降壓藥、抗組胺藥、腎上腺皮質(zhì)激素等的中樞降壓藥、抗組胺藥、腎上腺皮質(zhì)激素等的中樞抑制作用在老年人較明顯；抑制作用在老年人較明顯；耳毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、依他尼酸、耳毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、依他尼酸、滅酸類解熱鎮(zhèn)痛藥等）在老年人易致聽力損害滅酸類解熱鎮(zhèn)痛藥等）在老年人易致聽力損害甚至耳聾；甚至耳聾；鎮(zhèn)痛藥可使老年人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機制更不穩(wěn)定；鎮(zhèn)痛藥可使老年人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機制更不穩(wěn)定

16、；解熱鎮(zhèn)痛藥在老年人藥理作用增強。解熱鎮(zhèn)痛藥在老年人藥理作用增強。二、心血管系統(tǒng)的變化對藥效學的影響老年人心血管系統(tǒng)功能減退；老年人心血管系統(tǒng)功能減退；心肌收縮力減弱；心肌收縮力減弱；心排血量可減少心排血量可減少30%40%；循環(huán)功能的儲備及自我調(diào)節(jié)能力減退；循環(huán)功能的儲備及自我調(diào)節(jié)能力減退；心臟對各種刺激的反應也明顯下降。心臟對各種刺激的反應也明顯下降。三、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對藥效學的影響老年衰老使性激素分泌減少，其受體數(shù)目也減少；老年衰老使性激素分泌減少，其受體數(shù)目也減少；糖皮質(zhì)激素受體隨細胞老化而減少；糖皮質(zhì)激素受體隨細胞老化而減少；老年人耐受胰島素及葡萄糖的能力均下降，大腦老年人耐受胰島

17、素及葡萄糖的能力均下降，大腦耐受低血糖的能力也較差，易發(fā)生低血糖昏迷；耐受低血糖的能力也較差，易發(fā)生低血糖昏迷；老年機體對激素作用的調(diào)節(jié)能力下降。老年機體對激素作用的調(diào)節(jié)能力下降。四、免疫系統(tǒng)的變化對藥效學的影響p隨著年齡增大，某些免疫效應細胞減少，隨著年齡增大，某些免疫效應細胞減少，t細胞應答缺陷，體液免疫也下降。細胞應答缺陷，體液免疫也下降。p隨年齡增長，自身免疫抗體出現(xiàn)的頻率增隨年齡增長，自身免疫抗體出現(xiàn)的頻率增高，免疫性疾患、腫瘤等的發(fā)病率增高。高，免疫性疾患、腫瘤等的發(fā)病率增高。五、其他方面的變化對藥效學的影響1. 肝和腎功能相應降低，肝和腎血流量明顯減少，肝和腎功能相應降低，肝和腎

18、血流量明顯減少，經(jīng)肝代謝和（或）經(jīng)腎排泄的藥物的作用增強；經(jīng)肝代謝和（或）經(jīng)腎排泄的藥物的作用增強；對損害肝或腎藥物的耐受性明顯下降。對損害肝或腎藥物的耐受性明顯下降。2. 作用較強的利尿藥或瀉藥易致老年人失水、失鹽、作用較強的利尿藥或瀉藥易致老年人失水、失鹽、失鉀，嚴重時可致休克。失鉀，嚴重時可致休克。3. 對肝素和口服抗凝血藥非常敏感，易致出血反應。對肝素和口服抗凝血藥非常敏感，易致出血反應。4. 與年齡有關的蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換率降低，酶對刺激的誘與年齡有關的蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換率降低，酶對刺激的誘導反應隨增齡而下降。導反應隨增齡而下降。第四節(jié) 老年人的用藥原則一、嚴格掌握適應證一、嚴格掌握適應證二、恰當選

19、擇藥物及劑型二、恰當選擇藥物及劑型三、給藥方案應個體化三、給藥方案應個體化四、恰當?shù)穆?lián)合用藥四、恰當?shù)穆?lián)合用藥五、控制療程并注意隨訪五、控制療程并注意隨訪六、減少和控制應用補養(yǎng)藥六、減少和控制應用補養(yǎng)藥一、嚴格掌握適應證1. 診斷明確之后，選藥時應首先權衡治診斷明確之后，選藥時應首先權衡治療藥物的利弊，然后做出選擇。療藥物的利弊，然后做出選擇。2. 對目前尚無有效藥物治療的疾病，如對目前尚無有效藥物治療的疾病，如阿爾茨海默病和腦血管疾病造成的彌阿爾茨海默病和腦血管疾病造成的彌散性腦綜合征等，一般以不用藥為好。散性腦綜合征等，一般以不用藥為好。二、恰當選擇藥物及劑型p藥物治療時，應慎重評估疾病的

20、嚴重性和藥物治療時，應慎重評估疾病的嚴重性和藥物的危險性，恰當?shù)剡x擇療效可靠、作藥物的危險性，恰當?shù)剡x擇療效可靠、作用溫和的藥物，并排除禁忌證。用溫和的藥物，并排除禁忌證。p應勸告患者不要自選藥物，尤其不要偏信應勸告患者不要自選藥物，尤其不要偏信廣告，也不要濫用新藥，避免發(fā)生不良反廣告，也不要濫用新藥，避免發(fā)生不良反應。應。p應主要以口服給藥為主，可選用液體劑型，應主要以口服給藥為主，可選用液體劑型，必要時可注射給藥。必要時可注射給藥。易致老年人嚴重不良反應的藥物周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變呋喃妥因呋喃妥因行為異常、腹痛、疲乏行為異常、腹痛、疲乏強心苷強心苷血糖過低血糖過低氯磺丙脲氯磺丙脲倦睡、抑

21、郁倦睡、抑郁甲基多巴甲基多巴利尿過久，失禁利尿過久，失禁氯噻酮氯噻酮腹瀉腹瀉甲芬那酸甲芬那酸體液潴留，心力衰竭體液潴留，心力衰竭雌激素雌激素耳聾耳聾依他尼酸依他尼酸肝毒性肝毒性異煙肼異煙肼直立性低血壓直立性低血壓胍乙啶、倍他尼定胍乙啶、倍他尼定再生障礙性貧血再生障礙性貧血吲哚美辛、保泰松吲哚美辛、保泰松直立性低血壓，低溫直立性低血壓，低溫氯丙嗪氯丙嗪精神錯亂精神錯亂巴比妥類、噴他佐辛巴比妥類、噴他佐辛幻視，幻聽幻視，幻聽苯海索苯海索不良反應不良反應藥藥 物物不良反應不良反應藥藥 物物三、給藥方案應個體化1. 在老年人許多藥物的在老年人許多藥物的t1/2延長，原則上老延長，原則上老年人用藥劑量宜

22、小，間隔時間宜長。年人用藥劑量宜小，間隔時間宜長。2. 一般推薦用成人劑量的半量或一般推薦用成人劑量的半量或1/3量作為量作為起始量；建議起始量；建議65歲以上老年人用藥劑量較歲以上老年人用藥劑量較成年人減少成年人減少10%，75歲以上減少歲以上減少20%，85歲以上減少歲以上減少30%。3. 經(jīng)腎排泄的藥物可按肌酐清除率的高低計經(jīng)腎排泄的藥物可按肌酐清除率的高低計算用藥劑量。算用藥劑量。4. 有條件時應進行治療藥物監(jiān)測。有條件時應進行治療藥物監(jiān)測。四、恰當?shù)穆?lián)合用藥1. 用藥種類越少，不良反應發(fā)生率就越低。用藥種類越少，不良反應發(fā)生率就越低。故用故用1種藥物有效，就無須用種藥物有效，就無須用

23、2種藥，以免種藥，以免發(fā)生不必要的相互作用。發(fā)生不必要的相互作用。2. 老年人往往患有多種疾病，聯(lián)合用藥應保老年人往往患有多種疾病，聯(lián)合用藥應保持警惕，在高血壓等心血管疾病及肝腎功持警惕，在高血壓等心血管疾病及肝腎功能不全時尤應注意。能不全時尤應注意。五、控制療程并注意隨訪p許多藥源性疾病往往是由于用藥時間過長許多藥源性疾病往往是由于用藥時間過長或劑量過大所致?；騽┝窟^大所致。p老年患者長期用藥要定期隨訪，掌握影響老年患者長期用藥要定期隨訪，掌握影響藥物療效的各種因素，找到未能取得預期藥物療效的各種因素，找到未能取得預期療效的原因，發(fā)現(xiàn)有不良反應時應及早處療效的原因，發(fā)現(xiàn)有不良反應時應及早處理。理。p應用對骨髓、肝、腎等