抗菌藥物臨床應用實施細則

1、淶源縣醫(yī)院抗菌藥物臨床使用管理實施細則一、抗菌藥物臨床應用管理是指以促進抗菌藥物安全、有效、經(jīng)濟使用為目的，對醫(yī) 療機構抗菌藥物的采購供應、處方開具、藥品調(diào)劑、臨床應用和監(jiān)測等全過程所開展的各 種監(jiān)督管理、教育培訓、技術支持與持續(xù)改進工作。二、組織機構及職責為加強抗菌藥物臨床應用管理，在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理 工作組，由醫(yī)務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責人和 具有高級專業(yè)技術職務任職資格的人員組成，日常工作由醫(yī)務科門負責?？咕幬锕芾砉?作組組成：組長：高五海副組長：王永清李文貴張桂花王嶺東成 員：抗菌藥物管理工作小組辦公室設在醫(yī)務科，王嶺東

2、兼辦公室主任?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M職責（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物使用管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章。制定我院抗菌藥物管理 制度，并監(jiān)督實施。（二）制訂我院抗菌藥物供應目錄、抗菌藥物臨床應用相關文件并組織實施。（三）對我院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測， 定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)， 提出干預和改進措施；（四）對醫(yī)務人員進行有關抗菌藥物管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范的教育培 訓，組織合理使用抗菌藥物知識的公眾宣傳教育工作。三、各部門職責（一）醫(yī)務科1負責并組織專家對抗菌藥物合理應用的會診指導與監(jiān)督管理工作。2組織對全院醫(yī)務人員抗菌藥物合理應用相關知識的學習、培訓和考核。3組織檢查和評價臨床抗菌藥物

3、的使用情況。（二）藥劑科1積極配合臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床應用和管理工作。2及時為臨床醫(yī)務人員提供抗菌藥物臨床應用和管理的有關信息。3提供醫(yī)院單品種用藥總量監(jiān)控公示情況、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價的相關 數(shù)據(jù)及分析報告；4設置抗感染專業(yè)臨床藥師，組織臨床藥師參與臨床合理使用抗菌藥物的相關工作， 對抗菌藥物臨床應用情況提出書面反饋意見。5每月（季）負責對以下工作內(nèi)容上報工作：1）全院抗菌藥物臨床使用情況分析；2）門診處方使用抗菌藥物的點評及情況分析；（3）住院用藥醫(yī)囑中使用抗菌藥物的點評及情況分析；（三）檢驗科1每月將各臨床科室標本送檢率、院內(nèi)感染的病原菌分布及藥敏情況報送醫(yī)務科、醫(yī)

4、 院感染管理科、藥劑科。2對住院病人的細菌培養(yǎng)及耐藥情況按月、 季做詳細監(jiān)測分析， 并將常見致病菌 （如： 革蘭陰性桿菌中包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝 腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，革蘭陽性球菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡 萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌等）的耐藥情況及時報告給醫(yī)務科、醫(yī)院感染管理科。（四）醫(yī)院感染管理科1定期到檢驗科了解細菌培養(yǎng)情況，及時了解醫(yī)院感染動向，并將耐藥菌情況及時向 臨床醫(yī)生反饋。2每季度將醫(yī)院病原學監(jiān)測和耐藥情況進行分類、統(tǒng)計、分析，并根據(jù)病原菌變遷、 耐藥現(xiàn)象與抗菌藥物應用情況，提出對抗菌藥物應用品種的干預措施。（五）臨床

5、科室各臨床科室成立由科主任負責的抗菌藥物管理小組， 科主任及醫(yī)療組長定期檢查本科、 本組使用抗菌藥物的醫(yī)囑，及時發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用不合理之處，予以指導和組織整改。臨 床科室抗菌藥物管理小組每月要對本科室 20%醫(yī)師應用抗菌藥物的病歷進行評價，并填寫 手術病歷抗菌藥物合理性評價表 、非手術病歷抗菌藥物合理性評價表 ，匯總被評價醫(yī) 師抗菌藥物應用合理率，經(jīng)科主任審核簽字后，在次月的 10 日前，送交醫(yī)務科備案四、加強抗菌藥物遴選、購用的管理（一）嚴格執(zhí)行處方管理辦法 、醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定 、抗菌藥物臨床應用指 導原則、中國國家處方集臨床診療指南、臨床路徑等規(guī)章、規(guī)范性文件與技術規(guī)范， 加強對抗菌藥

6、物遴選、采購的管理。（二）抗菌藥物由藥劑科統(tǒng)一采購供應， 其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、 調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥劑科采購供應的抗菌藥物。（三）按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。優(yōu)先選用國 家處方集、國家基本藥物目錄和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 收錄的抗菌藥物品種。（四）醫(yī)院定期對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐 藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，抗菌藥 物品種不超過 50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過 2 種，處方組成類同的復 方制劑 1-2 種；三代及四代頭孢菌

7、素類 （含復方制劑） 抗菌藥物口服劑型不超過 5 個品規(guī)， 注射劑型不超過 8 個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過 3 個品規(guī)，氟喹諾酮類抗 菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過 4 個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過 5 個品規(guī)。（五）建立抗菌藥物遴選制度。1根據(jù)臨床需要， 需變更已列入醫(yī)院采購目錄以內(nèi)抗菌藥物品種、 品規(guī)和生產(chǎn)企業(yè)者， 由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥劑科提出意見后，報醫(yī)院抗菌藥物管理工作組審議?？咕?藥物管理工作組 2 /3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經(jīng) 藥事管理與藥物治療學委員會 2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。但要保持 采購

8、供應目錄內(nèi)的抗菌藥物總品種數(shù)不變2因臨床特殊需要，需長期應用的抗菌藥物品種、規(guī)格超出醫(yī)院抗菌藥物采購供應目 錄者，由抗菌藥物管理工作組進行論證、報藥事管理與藥物治療學委員會審核同意，并向 衛(wèi)生廳提出申請，經(jīng)衛(wèi)生廳核準同意后，按遴選程序引進。3因特殊感染患者治療需要而臨時使用醫(yī)院采購目錄以外抗菌藥物的， 啟動臨時采購 程序。臨時采購由臨床科室提出申請， 說明申請購入抗菌藥物的名稱、 劑型、 規(guī)格、數(shù)量、 使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過 后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序次數(shù)不超 過 5 次。如果超過 5 次，要討

9、論是否列入醫(yī)院抗菌藥物采購目錄內(nèi)。但要保持采購供應目 錄內(nèi)的抗菌藥物總品種數(shù)不變。嚴格控制申請臨時采購抗菌藥物的品種和數(shù)量，對同一臨床科室在 1 個月內(nèi)連續(xù) 2 次 以上申請臨時采購同一品種抗菌藥物時，抗菌藥物管理工作組應當進行調(diào)查，決定是否同 意繼續(xù)臨時采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。五、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度根據(jù)抗菌藥物臨床應用管理辦法的規(guī)定，制定我院的抗菌藥物分級目錄，對不同 管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。按照抗菌藥物臨床應用指導原則 ，制定使用 抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序。全院臨床醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應用培訓考 核合格后，醫(yī)院根據(jù)其職稱和工作需要授予相應級別的抗

10、菌藥物處方權。醫(yī)院對抗菌藥物實行三級管理：非限制使用抗菌藥物、限制使用抗菌藥物、特殊使用 抗菌藥物。非限制使用抗菌藥物由住院醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的人員根據(jù)診斷 和患者病情開具處方；限制使用抗菌藥物由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的人員 開具并有相關醫(yī)療文書記錄和簽名；特殊使用抗菌藥物臨床應用應具有嚴格臨床用藥指征 或確鑿依據(jù)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會 診同意后，由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具， 并有相關醫(yī)療文書記錄和簽名， 門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗 菌藥物，但僅限于 1 天用

11、量，并應做好相關記錄。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有豐 富抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學科等專業(yè)具有高級專業(yè)技 術職務任職資格的醫(yī)師和臨床藥師擔任。六、加強氟喹諾酮類藥物的臨床應用管理（一）須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應用指征。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可 用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療 要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測 結果選用該類藥物。（二）外科圍手術期預防用藥應嚴格控制使用。（三）對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全 性問題。七、加強對

12、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行規(guī)范化管理相關文件要求內(nèi)容和抗菌藥物使用知識的 培訓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后方能取得抗菌藥物處方權，藥師經(jīng)考核合格后方能取得抗菌藥 物調(diào)劑資格?？咕幬锸褂弥R和規(guī)范化管理培訓和考核內(nèi)容應至少包括：（一）藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應用管理辦法 、處方管理辦法、 醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定 、中國國家處方集等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；二）抗菌藥物臨床使用及管理制度；（三）抗菌藥物臨床應用指導原則；（四）細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；（五）抗菌藥物不良反應的防治。八、嚴格控制抗菌藥物使用率和使用強度住院患者的抗菌藥物使用率不超過 60%，嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥

13、物比例，門診患者的抗菌藥物處方比例不超過 20%抗菌藥物使用強度力爭控制在 40DD（限定 日劑量）以下； I 類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前 30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時 間不超過 24小時。九、嚴格控制特殊級抗菌藥物使用率和使用強度 , 嚴格特殊級抗菌藥物的會診制度。十、定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估工作根據(jù)醫(yī)院工作實際，每季度進行一次抗菌藥物臨床應用監(jiān)測。分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對 使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且

14、頻繁超適應證超劑量使用、以及頻繁發(fā) 生藥物嚴重不良反應的抗菌藥物，醫(yī)院采取通報、停用、清理等措施進行干預。十一、加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測工作采取有效措施，提高病原微生物監(jiān)測和細菌藥敏試驗的水平，確保準確、快捷出具藥 敏試驗結果。臨床醫(yī)師要根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，努力達到接受積極開展細菌耐藥監(jiān)測工作，每季度發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針（一）對主要目標細菌耐藥率超過 務人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過（三）對主要目標細菌耐藥率超過 用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過對不同的細菌耐藥水平，采取不同應對措施30%的抗菌藥物，及時將預警信息通報相應科室醫(yī)

15、40%的抗菌藥物，臨床醫(yī)師應慎重經(jīng)驗用藥。50%的抗菌藥物，臨床醫(yī)師應參照藥敏試驗結果選75%的抗菌藥物，醫(yī)院暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。十二、做好衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)要求的信息上報工作按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)工作方案 （ 2011 年工作方案）的要求，認真 做好合理用藥和細菌耐藥監(jiān)測工作，及時、準確地做好數(shù)據(jù)收集、上報、分析和結果上報 等工作，并根據(jù)國家、全省抗菌藥物監(jiān)測反饋結果，指導我院臨床合理用藥；相關部門及 時向全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。十三、落實抗菌藥物處方點評制度醫(yī)院組織感染、

16、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑進行專項點評工作。 每月選擇全院部分具有抗菌藥物處方權醫(yī)師（數(shù)量不低于25%）重點進行檢查。每名醫(yī)師的處方或醫(yī)囑不少于 50 份，重點抽查感染性疾病科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學科、外科等臨床 科室以及 I 類切口手術和介入醫(yī)學科醫(yī)師處方。根據(jù)處方點評結果，對不合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報、 問責，對其所在科室的科主任提出警告，并將點評結果納入科室醫(yī)療質(zhì)量、績效考核以及 職稱晉升、評優(yōu)選先體系中。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級 和限制使用級抗菌藥物處方權并處以超常處方藥費 10 倍罰款（從責任人獎金中扣除） ；限 制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權并處 以超常處方藥費 10 倍罰款（從責任人獎金中扣除） 。十四、加強臨床藥師制試點工作臨床藥師要根據(jù)衛(wèi)生部相關文件要求參加臨床科室日常性醫(yī)療查房和會診工作，參與臨床 藥物治療和圍手術期的抗菌藥物預防性應用指導，審核用藥醫(yī)囑或處方，協(xié)助臨