養(yǎng)老院入院協(xié)議

1、精品文檔編號：棗莊市嶧城區(qū)康泰養(yǎng)老院入住托養(yǎng)合同書昭八、片粘貼處甲方 名稱： 嶧城區(qū)康泰養(yǎng)老院 （以下簡稱甲方），乙方（托養(yǎng)人）：（以下簡稱乙方），丙方（親屬/監(jiān)護人）：（以下簡稱丙方），丁方（擔保人）：（以下簡稱丁方），托養(yǎng)期限： 自年月日起丁方身份證復印件粘貼處至年月日止丙方身份證復印件粘貼處甲、乙、丙、丁四方根據(jù)中華人民共和國合同法和老年人權益法、社會福 利機構基本（規(guī)范法）的有關規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方入住棗莊市嶧城區(qū)康泰養(yǎng)老院托養(yǎng)的有關事宜達成如下協(xié)議：一、基本規(guī)范（1）、乙、丙雙方了解甲方提供托養(yǎng)服務的基本情況后，自愿向甲方提出并要求將乙 方送甲方入住托養(yǎng)。（2） 、乙方入住甲方

2、棟房號床號，有權使用甲方提供 的床位及有關設施，有權享受甲方提供的住宿、善食、娛樂、護理和現(xiàn)有康復、保健等服務（限乙方本人使用）到合同解除或壽終止（3）、本合同托養(yǎng)期限最低不少于三個月，自 年月日，至年月日（或乙方壽終）止。（4） 、丙方于合同簽定之日起向甲方支付房間、康復娛樂等設施使用和床單（2條）、被褥（冬夏各1床）、餐具、臉盆等生活用品費 元；乙方可使用甲方提供的設施設備直到合同終止，該費不作退回。（5） 、丙方于每月 號前交付下月的伙食費 元，護理費 元，特護費 元，物品管理費 元，冬季取暖費 元，合計元。中途回家小住各種費 用照付，各種費用按月計算，不滿一個月按一個月計算二、甲方的權

3、利和義務；1甲方權利：（1）根據(jù)有關規(guī)定制定適合本公寓的實際規(guī)章制度。（2）、按照有關收費標準，甲方根據(jù)乙方的日常生活行為、及自理能力來確定護理 級別，制定收費標準、且可根據(jù)乙方自身體狀況的變化和護理難度及時調整護理等級，及 收費標準。（3）、在乙方末按約定日期支付各項費用（丙方也未代其交付）的情況下，甲方有權 單方解除本合同的權利，所收費用一律不退，并行使追付乙方己欠費用的權利。（4）甲方發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)病情，經(jīng)醫(yī)療機構確認患有傳染病、精神病等不適宜繼續(xù)入住 托養(yǎng)時，甲方有權要求乙方自行出院，或由丙方接出到?？漆t(yī)療機構治療。否則，造成后 果由丙方負全部責任。2、甲方義務：（1）、甲方應竭誠向乙方

4、提供住宿、膳食、娛樂、護理和康復保健服務。（2）、乙方在托養(yǎng)期內(nèi)，因身體健康狀況或生活行為、情緒等各方面有重要的變化導 致出現(xiàn)的各種病況，（如血壓升高、心臟病發(fā)作、碰撞受傷、跌碰出現(xiàn)骨折、進食過程中 出現(xiàn)的意外及其他意外），甲方不承擔經(jīng)濟責任，需要立即槍救處理時，甲方應及時將乙 方送到醫(yī)院冶療，并通知丙方。（3）、乙方在托養(yǎng)期間要求外出就診或留醫(yī)時，甲方應予必要的協(xié)助。（4）、乙方于托養(yǎng)期內(nèi)死亡（壽終、病故、突發(fā)性死亡），甲方應按規(guī)定通知丙方， 如丙方不能如約而到，甲方應通知殯儀館，費用由丙方自負。（5）乙方入住甲方時因使用藥物而引起的各種后果，甲方不承擔一切責任。（6）乙方于托養(yǎng)期內(nèi)出現(xiàn)自傷

5、、自殘、自殺或患有急病，甲方不承擔責任，重病需送 醫(yī)院急救時，甲方應立即將乙方送到醫(yī)院急救，費用由乙方或丙方負責。三、乙方的義務：（1）、乙方須保證無傳染病、嚴重精神病，能適應集體生活，自愿且家屬同意并按甲 方的規(guī)定辦理好有關出入手續(xù)入住本養(yǎng)老院；（3）、遵守甲方制定的管理規(guī)章制度、遵紀守法；（4）、乙方外出應事先書面告知甲方，外出期間發(fā)生事故由乙方自負。（5）、乙方在托養(yǎng)期內(nèi)，應將貴重物品交丙方保存，或拍照登記后，交甲方代管，否 則，出現(xiàn)遺失，由乙方自行負責。（6）、乙方在托養(yǎng)期間因自身各方面等原因出現(xiàn)意外事故，如乙方出現(xiàn)自傷、自殘、 自殺、碰撞損傷、跌碰骨折、或患有各種急病出現(xiàn)的意外事故，

6、甲方不承擔任和責任。（ 7 ） 、乙方不得自帶危險物品入住托養(yǎng)機構，攜帶寵物的，應提供寵物健康和防疫 證明并對寵物負監(jiān)管責任。四、丙方的責任 ：（1）、丙方是乙方入住在甲方托養(yǎng)的親屬或監(jiān)護人，承擔乙方的監(jiān)護責任。應按時按約向甲方支付乙方自合同簽定后產(chǎn)生的各種費用，及時償還甲方為乙方墊付的各 項醫(yī)療費用以及為其處理其他有關事務發(fā)生的費用。（2）、乙方在入住托養(yǎng)期內(nèi)經(jīng)醫(yī)療機構確認患有傳染病、精神病等不適宜繼續(xù)入住托 養(yǎng)時，丙方應負責將乙方接到?？漆t(yī)療機構治療， 待乙方痊愈后再送回費用由乙方或丙方 負責。（ 3）、丙方接到甲方發(fā)出的有關于乙方死亡通知時， 應立即到甲方辦理有關善后事宜， 并負擔必要的

7、費用。（4）、乙方因病或其他原因死亡后，丙方簽約人代表全家來甲方辦理善后事宜的有關 人員不得超過 6 人，更不得帶眾多家屬來甲方，以免造成其他入住托養(yǎng)者的恐慌，如造成 其他托養(yǎng)人突發(fā)急病或人身受害傷害者，由丙方負責精神或經(jīng)濟賠償。（5）、丙方留有聯(lián)系電話，地址或其他聯(lián)系方或，如有改變，應及時書面通知甲方， 如不及時通知甲方，因聯(lián)系不上丙方而造成的后果由丙方負責。（6）、乙方如非正常走失，丙方不得追究甲方任何責任。五、丁方的責任 ：（1）、丁方是丙方因乙方入住在甲方托養(yǎng)的經(jīng)濟擔保人，承擔丙方的經(jīng)濟擔保責任， 對丙方自合同簽定后該支付的所有費用負連帶保證償付責任。六、凡有下列情況之一的人員不能入院

8、，已經(jīng)入院的則勸其離院。協(xié)議書即日起自行 終止。1、患有傳染性疾病者；2、患有嚴重精神??；3、隱瞞病史者；4、嚴重妨礙其他老人正常生活者；5、不按時繳納入住費用者；6、無視養(yǎng)老院正常工作和規(guī)章制度者；7、不適應集體生活者，因其它原因不宜入院者。七、乙方住養(yǎng)期間護理級別及調整： 1、本院護理服務分為四個等級，三級為自理、二為介助、一級為行動不便需要他人 參扶護理、四級為特殊護理， 本院護理級別是根據(jù)老人實際情況和家屬要求自選護理 級別。2、老人因病或其他原因（如年齡增大、行動不便、特殊需要）調理等級的，由本院 護理部主管及時按老人的實際情況通知家屬調整有關護理級別；3、護理級別調整后，養(yǎng)老院向老

9、人及家屬或單位發(fā)出調整護理級別及收費的通知書；4、老人及家屬或單位在接到調整護理級別收費的通知書后，應按規(guī)定及時繳納有關費用；八、本合同對甲乙丙丁四方有同等效力，各方應切實履行，如有爭議，應友好協(xié)商解決，協(xié)商不成可以向嶧城區(qū)人民法院提起訴訟。本合同一式三份，甲、丙、丁各執(zhí)一份， 由甲、丙、丁雙方簽字或蓋章后生效。甲方名稱：棗莊市嶧城區(qū)康泰養(yǎng)老院代表人： 資質證號：地址：棗莊市嶧城區(qū)峨山鎮(zhèn)倪堂村東首聯(lián)系電話定日期：年月日乙方姓名： 身份證號：疾病史：丙方姓名：與乙方關系身份證號：居住地址：聯(lián)系電話：簽定日期：年月日丁方姓名：與丙方關系身份證號：聯(lián)系電話：簽定日期：年月

10、日棗莊市嶧城區(qū)康泰養(yǎng)老院入院須知請您在入住時攜帶：1、老人的身份證、戶口簿原件，本人及擔保人的身份證復印件（如有單位 的需加蓋經(jīng)辦單位公章和經(jīng)辦人有效身份證原件）；2、老人1寸免冠照片3張；3、老人生活用品、洗漱用品、洗滌用品、換洗衣物等；4、老人近期病歷、必需藥品；5、入院老人及親屬或監(jiān)護人共同選擇床位，根據(jù)入院老人生活自理程度簽 訂協(xié)議并按標準繳納各項費用；6、全部手續(xù)辦妥后，老人即可享受一切生活護理及醫(yī)療護理服務。護理收費標準:三級護理二級護理一級護理特級護理600 一 800 元800 一 1000 元1000 一 1200 元100兀/天起護理等級劃分:級 護 理自 理 老 人1、一

11、般慢性病，病情較輕日常生活完全自理，不依賴他人幫助，意識清楚。 每天清掃房間一次，室內(nèi)無異味。每天送餐、開水、必要物品到房間。2、督促老人漱口、洗臉、洗手、洗腳、洗頭、洗澡、修剪指（趾）甲、理發(fā) 剃須、如廁等。3、協(xié)助老人整理床鋪、翻曬被褥，老人床上用品（床單、被套、枕套、枕巾） 每月清洗1-2次（必要時隨時換洗）。4、組織老人參加院內(nèi)的各種康復娛樂活動。5、服務人員24小時值班，呼叫求助隨叫隨到。-1、日常生活部分能夠自理，需要他人給予相應的幫助，意識清楚。級2、包括所有二級護理在內(nèi)，夏季每月擦洗 1次。護3、協(xié)助老人洗頭，清洗換洗衣物，幫助老人定期剪指（趾）甲，理發(fā)剃須。理4、毛巾洗臉盆、

12、便器每周清洗、消毒 1次。介助5、重病期已過，病情好轉、穩(wěn)定，部分生活需護理人員幫助（給老人打餐、 清洗餐具等）6身體較弱或肢體有殘障、不能自己洗頭、洗澡，但可以自己洗臉、漱口；老可以自己吃飯（不需要喂餐）。人7、可以自己解決大小便，但需要幫助清倒便盆。一一一1、包括所有三級、二級護理內(nèi)容。級護2、早晨幫助老人漱口、洗臉、洗手、梳頭，晚上幫助老人洗臉、洗手、洗腳、 洗會陰部。3、幫助老人洗澡或擦身，每周1-2次。理4、送飯到房間，喂飯、喂水、喂藥。特5、整理床鋪。行動不便者、需要重點照顧的癡呆老人。6因身體殘弱，大小便不能自理，需護理二便。護6協(xié)助老人穿、脫衣物。老7、征得老人同意，視天氣情況

13、，每天帶老人到戶外活動1小時。人8、符合上述條件者評定為一級護理，提供一級護理服務。特1、包括所有三級、二級、一級護理內(nèi)容。2、跟據(jù)老人或家屬的要求提供如下服務：級護雜志訂閱。名稱：費用：讀書讀報。時間：費用：時事聊天。時間：費用：視頻通話。時間：費用：體檢。項目費用：理翻身。頻次：日：次/2-3小時：夜：次/3-4小時，元/天伙食增加。海鮮 。人參O排骨、牛羊肉 O 臨終關懷。誦經(jīng) 。祈禱O臨終遺言錄像 O其它：養(yǎng)老院入院協(xié)議甲方：峨山鎮(zhèn)康泰養(yǎng)老院乙方（院民）：丙方（院民親友代表或監(jiān)護人） ：根據(jù)中華人民共和國國務院農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例的規(guī)定，結合我 院自身實際情況，現(xiàn)與乙方、丙方簽訂如下協(xié)

14、議：一、甲方的權利和義務：1、甲方為入住敬老院院民提供相應的居住生活起居、文化娛樂、醫(yī)療 保健等服務設施和場所，保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈。2、建立完善的管理規(guī)章和服務流程，為乙方提供相應的服務。3、甲方有權拒絕接受有精神病史、傳染性疾病患者以及不適應集體生 活或者因其他原因（含不能自理）等入住本院。4、乙方生活完全不能自理或基本上不能自理者原則上甲方不予接收， 但確因情況特殊必須由甲方和丙方共同協(xié)商， 由丙方出錢雇人在敬老院內(nèi)照 顧，方可入院。5、甲方無法確保入院老人在院內(nèi)外不會發(fā)生意外事故。6、為保證院民享有獨自購買日用品的能力，甲方每人每月發(fā)給乙方零 用錢三十元整。7、乙方病危期間由丙方

15、安排其主要親戚輪流陪護，費用自理。乙方去 世后由甲方及時上報政府由政府通知所在村（居）組及丙方運回居住地（火 化）入葬。二、乙方的權利和義務：1、辦理入住手續(xù)、簽訂入住協(xié)議。2、服從甲方管理，積極參加甲方組織的各項活動，外出須向管理人員 請假，行動不便的確實需要外出的必須由丙方接送，否則擅自外出造成嚴重 后果，均與甲方無關。3、遵守公共道德，講文明禮貌，不打罵人，愛護公物，視院如家，遵 守各項制度，內(nèi)部矛盾內(nèi)部解決，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老 院聲譽的話。4、講究衛(wèi)生，不隨地吐痰，不亂丟雜物、煙頭等，不亂倒污水，不隨地大小便，不說粗話、臟話。5、危險物品及閑雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交由敬老院工作 人員代為保管，凡自己保管發(fā)生丟失責任自負。6、乙方在外欠款均由乙方自行承擔與甲方無關。7、乙方入住前在所在村（居）組的耕地、經(jīng)濟林等由所在村（居）組 出租、出售，所得款統(tǒng)一存入乙方名下，用以彌補平時零用和去世后火化入 葬費用，不便動的貴重資產(chǎn)由村（居）組妥善安排保管。三、丙方的權利和義務：1、丙方有探視乙方的權利和義務。尤其是乙方生病期間，丙方必須派 人輪流護理，一切費用自理。2、辦理入住擔保時，丙方須提供詳細的住址、通訊電話及村（居）組 證明等材料。3、凡