成人瓣膜置換合并冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)18例臨床分析

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減成人瓣膜置換合并冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)18例臨床分析（作者：?jiǎn)挝唬亨]編：）作者：杜學(xué)奎 方剛蘇金林郭德和 王云呂君其 馬彥敏 楊劍高勝特【摘要】為探討成人心臟瓣膜疾病合并冠心病的手術(shù)治療方法及圍 術(shù)期處理，分析我院2001年3月至2008年7月同期手術(shù)治療心臟瓣 膜疾病合并冠心病18例，年齡5071歲，平均59.22歲。手術(shù)采取 體外循環(huán)下先行瓣膜置換再行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。結(jié)果，本組患者手術(shù)后因出血二次開(kāi)胸發(fā)生多器官功能衰竭死亡 2例，余16例術(shù)后恢復(fù) 順利，效果良好。瓣膜疾病合并冠心病者同期行瓣膜置換術(shù)及冠狀動(dòng) 脈搭橋術(shù)，通過(guò)徹底糾正瓣膜的功能，將缺血心肌完全再血管

2、化，能 明顯改善臨床癥狀、提咼生存率；如輔以完善的圍術(shù)期處理，可顯著 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?！娟P(guān)鍵詞】瓣膜替換冠脈搭橋瓣膜病合并冠心病風(fēng)濕性瓣膜病合并冠心?。–AD）是嚴(yán)重心臟疾患，在臨床上有明顯增 多的趨勢(shì)。瓣膜置換和動(dòng)脈搭橋同期手術(shù)操作較復(fù)雜， 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大， 圍術(shù)期處理要求也較高，但因手術(shù)能改善患者血液動(dòng)力學(xué)，減輕心臟 負(fù)荷；改善心肌供血，使患者生存率和生活質(zhì)量明顯提高，而倍受醫(yī) 學(xué)同仁的關(guān)注1,現(xiàn)就2001年3月一2008年7月，我院進(jìn)行此類(lèi) 手術(shù)共計(jì)18例分析如下。1對(duì)象與方法1.1 一般資料 本組18例，男10例，女8例，年齡5071歲， 平均59.22歲。NYHA心功能分級(jí)II級(jí)4例，山

3、 級(jí)14例；類(lèi)風(fēng)濕 性關(guān)節(jié)炎1例，高血壓7例，短暫腦缺血發(fā)作2例，心絞痛4例，肺 部感染1例，肺功能中度不全3例；患者勞累后胸悶、氣短13例， 伴心悸2例，胸痛、氣短伴頭暈5例。心電圖檢查有心肌缺血表現(xiàn)者 8例，伴左心室肥厚4例，其中合并左前分支傳導(dǎo)阻滯 2例，心房纖 顫2例，室上性心動(dòng)過(guò)速2例，房撲、室早及竇緩各2例。心臟超聲 檢查：主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全8例，二尖瓣中重度狹窄伴左房 附壁血栓4例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣輕度狹窄伴返流 2例，主動(dòng)脈瓣輕 度返流2例，二尖瓣重度返流伴中度關(guān)閉不全 2例；左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)0.410.79(平均64.86 士 4)，左室短軸縮短率(FS)214

4、8(平 均36.6 士 2.9)。左室舒張末期內(nèi)徑(EDD)4580mm平均57士 3.3mm), 左室收縮末期內(nèi)徑(ESD)2752mm平均36士 3.0mm);冠脈造影：1支 冠狀動(dòng)脈有狹窄病變者10例，2支病變者6例，3支病變者2例。肺 功能檢查提示通氣功能顯著下降 4例，輕度下降2例。進(jìn)行搭橋的冠 脈分支狹窄均50%1.2方法全身麻醉后，胸骨正中切口，切開(kāi)心包顯露心臟，游 離乳內(nèi)動(dòng)脈，切取大隱靜脈備用。作升主動(dòng)脈插管，右房插房腔管，建立體外循環(huán)。轉(zhuǎn)機(jī)降溫，探查冠狀動(dòng)脈病變情況及合并病變，決定 搭橋部位和手術(shù)順序，阻斷升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈，自升主動(dòng)脈根 部灌冷氧合血高鉀停跳液，心包腔置

5、冰屑局部降溫。于心臟停跳下， 先做大隱靜脈與冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端搭橋吻合，再做瓣膜置換，之后完成乳內(nèi)動(dòng)脈與病變冠脈遠(yuǎn)端。開(kāi)放升主動(dòng)脈，待心臟復(fù)跳后，用側(cè)壁鉗鉗 夾升主動(dòng)脈壁，吻合靜脈橋的近端吻合口。主動(dòng)脈瓣置換合并二尖瓣 置換時(shí)，先換二尖瓣再換主動(dòng)脈瓣。本組主動(dòng)脈瓣置換8例（SJM23#生物瓣4例，ATS23#機(jī)械瓣4例），二尖瓣置換4例，（ATS 27#2例, CarboMedics雙葉瓣27#2例），主動(dòng)脈瓣置換合并二尖瓣置換 2例 （MVR-ATSZ7#, AVR-ATSZ3#），二尖瓣置換合并三尖瓣成型 2例（ATS, 27#機(jī)械瓣），主動(dòng)脈瓣成型2例。本組每個(gè)病人搭橋1根，其中左側(cè) 乳內(nèi)動(dòng)脈

6、橋8根，大隱靜脈橋10根。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間46 150 min， 平均（90.1 士 10.4）min.。1.3治療結(jié)果 本組開(kāi)放升主動(dòng)脈后2例除顫并胸內(nèi)心臟按壓后 復(fù)跳，余16例均自動(dòng)復(fù)跳。1例術(shù)中低心排出量綜合征者，行主動(dòng) 脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助后恢復(fù)良好。圍術(shù)期肺栓塞2例，竇緩2 例, 死亡2例，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ馨Ы撸缙诓∷缆蕿?1.1%,其余16例患者術(shù)后均經(jīng)及時(shí)治療痊愈出院。隨訪3至50個(gè)月，平均18個(gè)月。生活質(zhì)量提高，心功能恢復(fù)，NY HAL、功能分級(jí)I級(jí)3 例, II級(jí) 10例，山 級(jí)3例，除1例術(shù)后3個(gè)月死于抗凝過(guò)度外，均生存良 好，尚無(wú)其他晚期并發(fā)癥發(fā)生。2討論2.

7、1隨著我國(guó)人口老齡化和對(duì)心血管疾病診治水平的提高，瓣膜手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)CAD的患者越來(lái)越多，其發(fā)現(xiàn)率不斷增加（14.5%26%）:2。國(guó)外近7萬(wàn)例冠狀動(dòng)脈搭橋病例組分析的報(bào)道中， 單純冠狀動(dòng) 脈搭橋的手術(shù)死亡率僅2%3%而聯(lián)合手術(shù)的死亡率可高達(dá)3%10 %:6。但是，在合并冠狀動(dòng)脈病變的心臟瓣膜疾病患者，同期手術(shù)術(shù) 后5年生存率為85%而單純瓣膜置換者術(shù)后5年生存率僅為60% 并有15%勺患者可能術(shù)后發(fā)生心肌梗死3。故目前認(rèn)為，對(duì)于瓣膜 病有手術(shù)指征，合并直徑在1.0mm以上、狹窄程度大于50%的冠狀動(dòng) 脈病變、且無(wú)手術(shù)禁忌者為提高生存率、改善生活質(zhì)量宜進(jìn)行聯(lián)合手 術(shù)治療。本組18例患者術(shù)前均經(jīng)超聲

8、心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影檢查確 診風(fēng)濕性瓣膜病合并冠心病。同期行瓣膜手術(shù)和冠脈旁路搭橋術(shù)。 治 療結(jié)果表明，手術(shù)能徹底糾正瓣膜的功能，將缺血心肌完全再血管化， 改善臨床癥狀，配合完善的圍術(shù)期處理，可顯著減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得 良好效果2.2中年以上患者心臟瓣膜替換術(shù)前常規(guī)行冠狀動(dòng)脈 造影的意義 心臟瓣膜病患者是否合并冠心病，對(duì)選擇手術(shù)適應(yīng)證和 手術(shù)方案、提高手術(shù)成功率具有重要意義。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，50歲以上的國(guó)人患者都應(yīng)進(jìn)行這一檢查4。對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄為主、且心絞 痛明顯的可以擴(kuò)大到40歲以上，可以篩選出合并冠心病者，特別是 冠狀動(dòng)脈病變癥狀不明顯者6。通過(guò)造影準(zhǔn)確掌握病變血管的狹窄 程度和位置。本組冠脈

9、造影示：1支冠狀動(dòng)脈狹窄病變者10例，2支 病變者6例，3支病變者2例。2.3術(shù)中注意事項(xiàng)（1）制訂合理手術(shù)程序，阻斷前確定遠(yuǎn)端搭橋 部位。瓣膜替換術(shù)后吻合血管橋遠(yuǎn)端，復(fù)跳后吻合血管橋近端或（和） 左乳內(nèi)動(dòng)脈。（2）作二尖瓣置換時(shí)，縫合前外交界與瓣環(huán)后半周進(jìn)針 不宜過(guò)深，以免損傷回旋支及冠狀靜脈竇。保留后葉及瓣下結(jié)構(gòu)，雖 有益于保護(hù)左室功能，降低術(shù)后死亡率，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免 卡瓣等并發(fā)癥的發(fā)生。（3）三尖瓣關(guān)閉不全對(duì)瓣膜替換及冠脈搭橋術(shù) 后心功能恢復(fù)有明顯影響。本組2例中度三尖瓣關(guān)閉不全者用 DeVega 法行三尖瓣成形術(shù)糾正之。（4）冠狀動(dòng)脈橋血管的乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA）被認(rèn) 為是最理想

10、的橋材，其10年通暢率在90噓右5，大隱靜脈搭橋 是最基本最方便的材料，是目前冠脈搭橋手術(shù)中采用最多的一種移植 血管材料，其優(yōu)點(diǎn)是取材容易，具有足夠的長(zhǎng)度、口徑較大、易于吻 合。本組采用LIMA冠狀動(dòng)脈搭橋血管8根，大隱靜脈橋10根，基本 做到所謂心肌完全再血管化，即對(duì)所有的1.0mm以上、狹窄程度大于 50%的冠狀動(dòng)脈分支均進(jìn)行旁路移植手術(shù)。本組有2例合并左房血栓，其處理需要注意：1）在建立體外 循環(huán)時(shí)不要過(guò)多搬動(dòng)心臟。2）升主動(dòng)脈阻斷后再插左心吸引。3）清除 左房血栓時(shí)如血栓機(jī)化與左心房壁黏連很緊，可只清除疏松的部分。4）清除左房血栓后用小紗布反復(fù)擦拭，同時(shí)用生理鹽水反復(fù)沖洗。術(shù) 中采用主

11、動(dòng)脈根部間斷灌冷氧合血， 進(jìn)行心肌保護(hù)，在心臟手術(shù)完成 后開(kāi)放升主動(dòng)脈前，可采用溫血灌注的方法以減少再灌注損傷。 在充 分肝素化的前提下，予以甲基強(qiáng)的松龍靜脈微量泵持續(xù)泵入進(jìn)行肺保護(hù)，本組18例均常規(guī)應(yīng)用甲強(qiáng)龍。4例肺功能差者及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的 患者采用超濾，可有效避免因體外循環(huán)造成肺間質(zhì)水腫的發(fā)生。在心肌缺血嚴(yán)重致嚴(yán)重低心排者，應(yīng)用血管活性藥物的同時(shí)行主動(dòng)脈內(nèi)球 囊反搏，本組中有1例應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏順利停機(jī)，脫險(xiǎn)。2.4術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用小劑量多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸酯類(lèi) 血管活性藥物以輔助循環(huán)；病人清醒后，循環(huán)穩(wěn)定，血?dú)鉂M(mǎn)意，符合 拔管指征者，應(yīng)盡早拔除氣管插管；注意適當(dāng)提高吸氧濃度，給予

12、利 尿、祛痰、平喘藥物；另外，術(shù)后心梗、各種心律失常(房顫、室上速、室性早搏、房-室傳導(dǎo)阻滯、室顫、心跳驟停)、術(shù)后胸腔活動(dòng)性 出血及心包填塞、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等，均得到及時(shí)診斷，正確處理。【參考文獻(xiàn)】1 Remadi JP， Duveau D丄ong-term results of mecha ni cal valve replaceme nt : isolaled mitral valve replacement and mitral-aortic valve replacerment J .J Heart Valve Dis，2004，13(Suppl 1) : S26.2 Adkins MS Amalfitano D, HarnumNA et al.Efficacyof combined coronary revascularizationand valve procedures inoctogenarians J .Chest， 1995，108(4) : 927-931.3 Bla neo P, Palucka AK, Gill M, et al. In ductionof dendrirtic cell differentiation by IFN-a in systemic lupus er