布病診治方安指南20120705

1、布魯菌病診療方案解讀布魯菌病診療方案解讀布病概述 布魯菌?。ú剪斒暇。┦遣剪斁腥疽?的一種人畜共患疾病。是我國傳染病防治法規(guī)定報告的乙類傳染病。 主要傳染源 患病的羊、牛等疫畜。 傳播途徑 布魯菌可通過破損的皮膚粘膜、消化道和呼吸道等途徑傳播。 臨床表現(xiàn) 急性期以發(fā)熱、乏力、多汗、肌肉關(guān)節(jié)疼痛和肝、脾、淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。 慢性期病例多表現(xiàn)為骨、關(guān)節(jié)損害等。發(fā) 病 機(jī) 制 胞內(nèi)寄生性細(xì)菌，首先侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。 急性期大量繁殖侵入血循環(huán)出現(xiàn)菌血癥、毒血癥。 慢性期遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)。國內(nèi)外布病流行情況 據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，在全世界200多個國家中，有170多個國家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)人、畜布魯菌病的存

2、在和流行。 全球有布魯菌病患者近100萬例，而且每年以新發(fā)病例1萬2萬例的速度增加。國內(nèi)外布病流行情況全球布病分布示意圖.摘自Javier Ariza, Mile Bosilkovski, Antonio Cascio,et al.Perspectives for the Treatment of Brucellosis in the 21st Century:The Ioannina Recommendations. PLoS Medicine.December 2007 Volume 4 2000200220042006200820102012-51肝炎肝炎肝炎肝炎肝炎肝炎肝炎肝炎1肝炎肝

3、炎肝炎肝炎肝炎肝炎2肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核2肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核10猩猩 紅紅 熱熱猩紅猩紅 熱熱猩紅猩紅 熱熱布布 病病3痢疾痢疾梅毒梅毒梅毒梅毒11乙腦乙腦乙腦乙腦布布 病病出血出血 熱熱4梅毒梅毒痢疾痢疾淋病淋病12斑疹傷寒斑疹傷寒百百 日日 咳咳乙腦乙腦乙腦乙腦5麻疹麻疹淋病淋病布病布病13百百 日日 咳咳布布 病病百百 日日 咳咳艾滋病艾滋病6淋病淋病麻疹麻疹猩紅熱猩紅熱14鉤鉤 體體 病病斑疹傷斑疹傷寒寒斑疹傷斑疹傷寒寒狂狂 犬犬 病病7猩紅熱猩紅熱布病布病艾滋病艾滋病15新生兒破新生兒破傷風(fēng)傷風(fēng)新生兒新生兒破傷風(fēng)破傷風(fēng)艾滋病艾滋病血吸蟲血

4、吸蟲病病8布病布病猩紅熱猩紅熱傷寒傷寒16流流 腦腦流流 腦腦新生兒新生兒破傷風(fēng)破傷風(fēng)百百 日日 咳咳9瘧疾瘧疾艾滋病艾滋病出血熱出血熱17布布 病病鉤鉤 體體 病病流流 腦腦新生兒新生兒破傷風(fēng)破傷風(fēng)10傷寒傷寒傷寒傷寒麻疹麻疹200020002012.52012.5布病在全國布病在全國甲乙類傳染病報告排位甲乙類傳染病報告排位方案制定背景 我國已經(jīng)得到控制的人間布病疫情開始回升，且逐年上升，已波及全國 20多個省區(qū)。 可侵襲全身多個臟器，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。不典型病例增多，臨床診斷困難。 青海1組103例發(fā)熱待查中8例為布?。?.7%）。 北京1組66例發(fā)病到診斷平均病程19.2周（2-56周）

5、。 許多臨床醫(yī)生缺乏認(rèn)識，誤診診治。 經(jīng)驗(yàn)治療，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前所用藥物繁多，方案各異。 診斷延誤，急性期治療不規(guī)范，導(dǎo)致慢性病例增多。布病診療方案擬定過程 受衛(wèi)生部疾控局委托與崔步云主任等十余位臨床、病原學(xué)、流行病學(xué)專家共同完成。 廣泛查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，4月中旬?dāng)M訂方案草稿。 討論修改，4月下旬形成初稿，再次征求意見。 5月形成方案討論稿。 6月下旬再次召開方案定稿會，并形成終稿。布病診療方案內(nèi)容 概述 臨床表現(xiàn)及分期 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷及鑒別診斷 治療 預(yù)后一、臨床表現(xiàn)及分期 潛伏期一般為l3周，平均2周。部分病例潛伏期更長。 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱：典型病例表現(xiàn)為波狀熱，常伴有寒戰(zhàn)、頭痛等癥狀

6、，可見于各期患者。部分病例可表現(xiàn)為低熱和不規(guī)則熱型，且多發(fā)生在午后或夜間。 多汗：急性期病例出汗尤重，可濕透衣褲、被褥。 肌肉和骨關(guān)節(jié)疼痛：為全身肌肉和多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)疼痛。部分慢性期病例有脊柱（腰椎為主）受累，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)強(qiáng)直，活動受限等。一、臨床表現(xiàn)及分期 臨床表現(xiàn) 乏力：幾乎全部病例都有此表現(xiàn)。 肝、脾及淋巴結(jié)腫大：多見于急性期病例。 其它：男性病例可伴有睪丸炎，女性病例可見卵巢炎；少數(shù)病例可有心、腎及神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。 臨床分期 急性期：具有上述臨床表現(xiàn)，病程在6個月以內(nèi)。 慢性期：病程超過6個月仍未痊愈。急性期主要癥狀體征 發(fā)熱：97% 波浪熱：56% 多汗：65% 乏力：98%

7、肌肉、關(guān)節(jié)痛：65% 淋巴結(jié)腫大：50% 肝臟腫大：40% 脾臟腫大：37%臨床表現(xiàn)慢性期活動型者 具有急性期表現(xiàn)，也可長期低熱或無熱，疲乏無力，頭痛，反應(yīng)遲鈍，精神抑郁，神經(jīng)痛，關(guān)節(jié)痛，一般局限某一部位，一部分患者自述癥狀很多，缺乏體征，類似神經(jīng)官能癥。 如骨骼肌肉持續(xù)不定的鈍痛，反反復(fù)復(fù)，遷延不愈，晚期有的發(fā)展成為關(guān)節(jié)強(qiáng)直，肌肉攣縮，畸形，癱瘓。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎，腦脊髓膜炎。 泌尿生殖系統(tǒng)，可有睪丸炎、附睪炎、卵巢炎、子宮內(nèi)膜炎等。 心血管系統(tǒng)可有支氣管炎或支氣管肺炎。 另外尚有肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大；視網(wǎng)膜血栓性靜脈炎，視神經(jīng)炎；乳突炎及聽神經(jīng)損傷等。 臨床表現(xiàn) 慢性期相對

8、穩(wěn)定型者，癥狀、體征較固定，功能障礙僅因氣候變化，勞累過度才加重。但久病后體力衰竭、營養(yǎng)不良、貧血。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 一般檢查 血象：白細(xì)胞計數(shù)多正?；蚱停馨图?xì)胞相對增多，有時可出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞，少數(shù)病例紅細(xì)胞、血小板減少。 血沉：可出現(xiàn)血沉加快，以急性期多見，慢性期可正常。 免疫學(xué)檢查 平板凝集試驗(yàn)：虎紅平板（RBPT）或平板凝集試驗(yàn)（PAT)結(jié)果為陽性，用于初篩。一般實(shí)驗(yàn)室檢查改變 血常規(guī) WBC減少：40% WBC升高：13% HB降低：13% Bpc減少：11% 血沉加快：65% CRP升高：62% ALT升高：36% 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 免疫學(xué)檢查 試管凝集試驗(yàn)（SAT)：滴度為1：

9、l00+及以上或病程一年以上SAT滴度1:50+及以上；或?qū)Π肽陜?nèi)有布魯菌疫苗接種史，SAT滴度達(dá)1:100+及以上者。 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT)：滴度1：10+及以上。 布病抗人免疫球蛋白試驗(yàn)（Coombs)：滴度l：400+及以上。 病原學(xué)檢查 血液、骨髓、關(guān)節(jié)液、腦脊液、尿液、淋巴組織等培養(yǎng)分離到布魯菌。急性期血液、骨髓、關(guān)節(jié)液陽性率較高，慢性期陽性率較低。三、診斷及鑒別診斷 診斷 應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。 疑似病例 符合下列標(biāo)準(zhǔn)者為疑似病例 流行病學(xué)史：發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品、布魯菌培養(yǎng)物等有密切接觸史，或生活在布病流行區(qū)的居民等。 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，多汗，肌肉

10、和關(guān)節(jié)疼痛，或伴有肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸腫大等表現(xiàn)。三、診斷及鑒別診斷 臨床診斷病例 疑似病例實(shí)驗(yàn)室初篩試驗(yàn)陽性者。 確診病例 疑似或臨床診斷病例出現(xiàn)免疫學(xué)檢查之2、3、4一項(xiàng)及以上陽性和/或分離到布魯菌者。 隱性感染病例 有流行病學(xué)史，符合確診病例血清學(xué)和病原學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，但無臨床表現(xiàn)。三、診斷及鑒別診斷 鑒別診斷 主要應(yīng)與傷寒、副傷寒，風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及其它發(fā)熱伴骨、關(guān)節(jié)損害等疾病鑒別。 常見誤診疾病 傷寒 結(jié)核 風(fēng)濕、類風(fēng)濕 感染性心內(nèi)膜炎 惡性組織細(xì)胞增多癥 粒細(xì)胞缺乏癥 敗血癥 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 脊柱炎 病毒性腦膜炎、腦炎 睪丸炎 肺炎 淋巴瘤誤診原因 病情復(fù)雜，表現(xiàn)不典型。 熱型不典

11、型。 以單一系統(tǒng)癥狀或以合并癥的表現(xiàn)為主。 多有醫(yī)生對此病缺乏認(rèn)識。 青海1組病例的報告“來自于醫(yī)院的極少”。四、治療 一般治療 注意休息，補(bǔ)充營養(yǎng)，給高熱量、多維生素、易消化的食物，注意維持水分及電解質(zhì)平衡。 對癥治療 高熱者可用物理方法降溫，持續(xù)不退者可用退熱劑等。四、治療 抗菌治療 治療原則：早期、聯(lián)合、足量、足療程。 必要時延長療程，以防止復(fù)發(fā)及慢性化。 常用四環(huán)素族、利福霉素類藥物 必要時亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物。 治療過程中注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。大樣本布病治療方案結(jié)果以上摘自：Julian Sols Garca del Pozo, Javier S

12、olera.Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials in the Treatment of Human Brucellosis. PLoS ONE February 2012 Volume 7 Issue 2國外布病治療情況摘自：Javier Solera. Update on brucellosis: therapeutic challenges . International Journal of Antimicrobial Agents 36S (2010) S18S20國外布病治療情況世界衛(wèi)生組

13、織和約阿尼納推薦治療標(biāo)準(zhǔn)國外布病治療情況 WHO推薦：西環(huán)素聯(lián)合利福平或鏈霉素。 短期治療（小于30天）失敗率和復(fù)發(fā)率較長期治療（大于6周）高。 鏈霉素和慶大霉素分別聯(lián)合四環(huán)素族治療結(jié)果沒有明顯差異。 單藥應(yīng)用被視為治療不充分，其復(fù)發(fā)率較高。四環(huán)素、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、頭孢曲松鈉單藥應(yīng)用效果比聯(lián)合用藥差。國外布病治療情況 四環(huán)素-鏈霉素效果優(yōu)于四環(huán)素-利福平。 喹諾酮類聯(lián)合利福平效果低于多西環(huán)素聯(lián)合利福平或鏈霉素。 兩組實(shí)驗(yàn)表明多西霉素-利福平-氨基糖苷類三藥聯(lián)合應(yīng)用效果比多西霉素-鏈霉素聯(lián)合好，三聯(lián)藥物治療的失敗率和復(fù)發(fā)率較低。國外布病治療研究 氧氟沙星聯(lián)合利福平（入組15人，治療30天）

14、優(yōu)于多西環(huán)素聯(lián)合利福平（入組14人，治療45天）Oguz Karabay, Irfan Sencan, Derya Kayas and Idrisahin. Ofloxacin plus Rifampicin versus Doxycycline plus Rifampicin in the treatment of brucellosis: a randomized clinical trial. BMC Infectious Diseases 2004, 4:18 喹諾酮類單藥或聯(lián)合應(yīng)用都不作為優(yōu)先選項(xiàng)。 兒童（小于8歲）或孕婦不能給予四環(huán)素和喹諾酮類，WHO指南建議給予利福平單藥應(yīng)用。有

15、些建議給予復(fù)方新諾明或這兩者藥物聯(lián)合應(yīng)用。Javier Ariza, Mile Bosilkovski, Antonio Cascio,et al.Perspectives for the Treatment of Brucellosis in the 21st Century:The Ioannina Recommendations. PLoS Medicine.December 2007 Volume 4我國布病治療情況我國布病治療情況我國布病治療情況總結(jié)回顧我國近幾年內(nèi)布病治療方案可知，我國布病治療方案差異較大不同，療效評價不一，具有地方特色，且缺乏長期的大樣本對照分析結(jié)果。制定布病診療

16、方案可以為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供有益的指導(dǎo)意見。有利于我國布病的防治工作。四、治療 急性期治療 一線藥物：多西環(huán)素合用利福平或鏈霉素。 二線藥物：不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用多西環(huán)素合用復(fù)方新諾明（TMP-SMZ）/妥布霉素或利福平合用氟喹諾酮類。 難治性病例可加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素。四、治療 慢性期抗菌治療 抗菌治療：慢性期急性發(fā)作病例治療多采用四環(huán)素族、利福霉素類藥物，用法同急性期治療，部分病例需要23個療程的治療。四、治療 伴有并發(fā)癥病例的治療 合并睪丸炎病例抗菌治療同上，可短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素。 合并腦膜炎病例在上述抗菌治療基礎(chǔ)上加用三代頭孢類藥物，并給予脫水等對癥

17、治療。 合并心內(nèi)膜炎、血管炎、脊椎炎、器官或其他組織膿腫病例，在上述抗菌藥物應(yīng)用的同時加用三代頭孢類藥物；必要時給予外科治療。四、治療 特殊人群的治療 兒童：可使用利福平聯(lián)合TMP-SMZ治療。 孕婦：可使用利福平聯(lián)合TMP-SMZ治療。妊娠12周內(nèi)可選用三代頭孢類聯(lián)合TMP-SMZ治療。 中醫(yī)中藥治療：適用于各期病例。對慢性期病例尤為常用，依不同癥狀體征進(jìn)行辯證施治。布魯菌病治療方案推薦表類別抗菌藥方案備注急性期一線藥物多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周，+利福平600-900mg/次，1次/天，6周；或多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+鏈霉素肌注15mg/kg，1次/天，2-3周?？蛇m當(dāng)延長療程二線藥物多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周，+TMP-SMZ 2片/次，2次/天，6周；或多西環(huán)素100mg/次，2次/天6周+妥布霉素肌注1-1.5mg/kg ，8小時1次，1-2周；或利福平600-900mg/次，1次/天，6周，+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周；或利福平600-900mg/次，1次/天，6周，+環(huán)丙沙星，750mg/次，2次/天，6周。難治性病例一線藥物+氟喹諾酮類/三代頭孢菌素類兒童利福平10-20mg/kg