醫(yī)學影像學：超聲診斷基礎及肝膽胰脾超聲

1、超聲診斷學超聲診斷學總總 論論物理基礎物理基礎波速=波長頻率l超聲波超聲波：振動頻率在每秒20000次（Hz)以 上的波l次聲波：胰腺肝、脾腎皮質腎髓質l空腔臟器：氣體、液體皮膚結石血管骨骼肌肉脂肪B型圖像l外形：形態(tài)、大小、邊緣（肝硬化）l病灶形態(tài)、邊緣：形狀、包膜、分界（病變性質的鑒別）l內部回聲：強度、均勻性l后壁、后方回聲：l鄰近組織與器官：受壓、衛(wèi)星灶、栓子、浸潤l量化分析：位置、大小、數(shù)目等l功能性檢測：脂餐試驗l其他：變異、偽像l多普勒頻譜： 頻譜性質：層流、湍流、渦流 血流參數(shù)測量：流速、阻力指數(shù)、搏動指數(shù)等l彩色多普勒： 方向、速度、色彩；血流時相；血流途徑（分流、反流）；層

2、流、渦流等l阻力指數(shù)（RI）：（收縮期流速-舒張期流速）/收縮期流速l搏動指數(shù)（PI）：收縮期流速-舒張期流速/收縮期流速與舒張期流速的均值超聲的臨床應用l超聲已廣泛地應用于內、外、婦產(chǎn)、兒科和眼科等新技術新技術l超聲造影：造影劑微泡在血液中產(chǎn)生背向散射，回聲強度高，使血流顯示清楚l三維超聲：靜態(tài)三維重建、動態(tài)三維重 建、實時三維超聲成像l彈性成像：反映病灶的硬度超聲造影劑超聲造影劑l第一代造影劑：Levovist 含空氣，分子量小， 采取間歇爆破的成像方法l第二代造影劑：Sonovue的內 含低溶解性而高分子量的惰性氣體 低聲壓（機械指數(shù)）實時諧波成像 超聲造影劑超聲造影劑lSonovue：

3、 59 mg，干粉劑 配制： 5 ml生理鹽水加入搖勻后備用 （6小時內使用） 用量：2.4 ml 注射方法：于肘前淺靜脈團注式推注 （約1 ml/s），并以10 ml生理鹽水沖管 超聲彈性成像超聲彈性成像如何寫好超聲申請單如何寫好超聲申請單l簡單的病史：主訴、病程等l陽性體征l既往病史l手術史：包括術式等l已有的影像學檢查發(fā)現(xiàn)l檢查要求：尤其是特殊要求如何閱讀超聲報告如何閱讀超聲報告l附圖l超聲描述l超聲提示肝膽胰脾的超聲檢查肝膽胰脾的超聲檢查超聲檢查技術超聲檢查技術l檢查前準備l探頭：線陣、凸陣，3.55.0MHzl體位：仰臥位或側臥位l掃查方法：肋間掃查 肋下掃查 劍突下橫向、縱向掃查正

4、常肝臟正常肝臟l肝臟分段：五葉八段肝葉分段及其劃分肝葉分段及其劃分1. .尾狀葉尾狀葉 段段2.2.左外葉上段左外葉上段 段段3.3.左外葉下段左外葉下段 段段4.4.左內葉（方葉）左內葉（方葉） 段段5.5.右前葉下段右前葉下段 段段6.6.右后葉下段右后葉下段 段段7.7.右后葉上段右后葉上段 段段8.8.右前葉上段右前葉上段 段段正常肝臟正常肝臟l輪廓清晰、包膜光滑完整l回聲：均勻細小、等回聲光點l門靜脈：管壁回聲較強，內徑約10-12mm,向肝血流l肝靜脈：管壁薄、回聲弱，離肝血流。內徑59mml肝內膽管與門脈伴行：左右肝管內徑約2mm或小于伴行門靜脈內徑的1/3肝血管瘤肝血管瘤l形態(tài)

5、：單個或多發(fā)，圓形或結節(jié)狀，l邊界：清，或見齒狀缺損l內部回聲：回聲類型多樣，高回聲多見，低回聲型多見于中等大小者，其內部以低回聲為主，周邊常有高回聲條索狀結構環(huán)繞，巨大者可呈混合回聲，內部可篩網(wǎng)狀小無回聲區(qū)l彩色多普勒：無或見低速血流信號l超聲造影：動脈期周邊環(huán)狀增強，逐漸呈結節(jié)樣向中央填充，門脈期成團塊狀高回聲或等回聲肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌l按組織學類型分為：肝細胞、膽管細胞、混合型l按病理形態(tài)分為： 塊狀型：癌結節(jié)直徑5cm 結節(jié)型：癌結節(jié)直徑5cm 彌漫型：癌結節(jié)小，呈彌漫性分布 小肝癌：單個癌結節(jié)且

6、直徑3cm，或肝內結節(jié)不超過2個且2個癌結節(jié)直徑之和3cm者原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌l直接征象直接征象 肝臟形態(tài)、輪廓，肝硬化聲象圖 肝內局灶性病變圖像，邊界清或不清，可有包膜或聲暈 腫塊回聲多樣：低回聲型、高回聲型、等回聲型、彌漫型、混合型原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌l繼發(fā)征象繼發(fā)征象 衛(wèi)星結節(jié)：較大原發(fā)病灶周圍散在結節(jié)狀回聲，直徑在0.51.5cm 血管受壓移位、中斷 膽系受壓：肝門部 門靜脈、下腔靜脈癌栓（與血栓鑒別）原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌l彩色多普勒彩色多普勒：多血管型和少血管型。病灶內和周邊見豐富血流信號，走行紆曲（多血管型）頻譜：高速高阻的動脈型l超聲造影超聲造影：“快進快出”的增強方式低回聲型

7、低回聲型高回聲型高回聲型等回聲型等回聲型混合回聲型混合回聲型彌漫回聲型彌漫回聲型門靜脈癌栓門靜脈癌栓聲暈聲暈衛(wèi)星灶衛(wèi)星灶衛(wèi)星灶衛(wèi)星灶包膜隆起包膜隆起門靜脈癌栓門靜脈癌栓下腔靜脈癌栓下腔靜脈癌栓原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌多血管型多血管型少血管型少血管型超聲造影：右后葉超聲造影：右后葉( (36.2mm） 26s90s163sHCCHCC術后復發(fā)轉移性肝癌轉移性肝癌l肝臟形態(tài)、輪廓l肝內多發(fā)結節(jié)l回聲類型多樣：高回聲、低回聲、混合回聲、等回聲l靶環(huán)征：高回聲病灶的外周有較寬的低回聲帶包繞，高回聲中間出現(xiàn)點狀無回聲，腫瘤結節(jié)邊界清轉移性肝癌轉移性肝癌轉移性肝癌轉移性肝癌CDFI病灶病灶周邊見血周邊見血流信

8、號流信號 右前葉右前葉（1.5cm） 早期動脈相，病灶內未早期動脈相，病灶內未見增強（造影見增強（造影28秒）秒） 門脈相，病灶內未見門脈相，病灶內未見增強（造影增強（造影46秒）秒） 實質相，病灶內未見增強實質相，病灶內未見增強（造影（造影130秒）秒） 肝膿腫肝膿腫(hepatic abscess)l早期早期：邊界欠清的低回聲區(qū)或等回聲區(qū) 邊緣不整，內部和周邊可檢出低速血 流信號l液化不全期液化不全期：無回聲區(qū)或混合回聲區(qū) 內有粗大光點l典型膿腫典型膿腫：厚壁無回聲區(qū)，內見細小光點 無血流信號 肝膿腫肝膿腫肝膿腫肝膿腫肝膿腫肝膿腫肝膿腫肝膿腫肝囊腫肝囊腫l肝內圓形或橢圓形無回聲區(qū)l邊界清，

9、壁薄l后壁和后方回聲增強脂肪肝脂肪肝l正常含脂肪約5%l聲像圖：肝大、邊緣圓鈍，回聲增多、增強，光點細密，回聲強度逐漸減弱，肝內管道模糊，肝腎對比增強肝硬化肝硬化病理與臨床 肝細胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生 和肝細胞結節(jié)狀再生，使得肝小葉結構和血液循 環(huán)途徑逐漸被改建，肝變形變硬導致肝硬化肝硬化肝硬化l肝臟形態(tài)失常：體積小l表面不光滑：鋸齒狀、凹凸狀l內部回聲：彌漫增粗、增強，網(wǎng)狀l肝靜脈迂曲、閉塞l門脈高壓征象：門脈粗，脾大l門脈血栓l側支循環(huán)開放：胃底及食管靜脈、臍靜脈肝硬化肝硬化l腹水：晚期，膽囊壁水腫l彩色多普勒：門脈血流慢、頻譜低平，門脈內雙向或逆向血流 肝硬化肝硬化肝硬化

10、肝硬化臍靜脈重新開放臍靜脈重新開放膽道系統(tǒng)的超聲檢查膽道系統(tǒng)的超聲檢查l正常膽囊：倒梨形，長79cm，前后徑34cm，壁為高回聲帶，內為無回聲區(qū)，分頸、體、底部l膽管：肝內膽管、肝總管、膽總管 正常肝總管內徑不超過4mm，膽總管內徑不超過6mm正常膽囊和膽管正常膽囊和膽管先天性膽總管擴張先天性膽總管擴張l肝內膽管囊狀擴張（Carolis disease）：肝內沿膽管系統(tǒng)分布的圓形或橢圓形無回聲區(qū)，邊界清，相互連通l膽總管囊腫：膽總管部位出現(xiàn)局限性無回聲區(qū)，圓形或梭形，邊界清。無回聲區(qū)上段與膽管相通Caroli病膽總管囊狀擴張膽囊結石膽囊結石(gall stones)l典型聲像圖膽囊腔內見強回聲

11、光團、光斑聲影：介質內部結構致密，與鄰近的組織有明顯的聲阻抗差，引起強反射，如骨質、結石、鈣化，其后方聲能衰減，而出現(xiàn)無回聲暗區(qū)，稱聲影。 強回聲隨體位改變移動膽囊結石膽囊結石特殊類型填滿型：“囊壁結石聲影”三合征（WES征)（低-無-強-聲影）泥沙樣結石：帶狀，聲影有或無，移動膽囊壁間結石：“彗星尾”征，不移動膽結石膽結石膽管結石膽管結石l沿膽管走行的強回聲光斑l有聲影l(fā)遠端膽管擴張膽囊炎膽囊炎l急性膽囊炎急性膽囊炎膽囊增大膽囊壁增厚，呈“雙邊影”膽囊內可見稀疏光點，無聲影多數(shù)伴有結石高回聲光團穿孔時，周圍見無回聲區(qū)超聲莫菲征陽性急性膽囊炎急性膽囊炎急性膽囊炎急性膽囊炎慢性膽囊炎慢性膽囊炎病

12、理與臨床 多與膽道結石并存， 反復發(fā)作使膽囊壁增厚、囊壁纖維增生及炎細胞浸潤，使得收縮功能消退，最后膽囊體積縮小。慢性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊縮小或正常膽囊壁增厚，粗糙，回聲增強常伴結石高回聲及后方聲影嚴重時膽囊無回聲區(qū)消失慢性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊癌膽囊癌病理與臨床 多發(fā)生于膽囊底部，多為腺癌，80%左右 轉移途徑主要為局部浸潤和淋巴結轉移 局部浸潤：鄰近肝臟 淋巴結:膽囊、肝門周圍淋巴結 沿膽道浸潤生長膽囊癌膽囊癌l隆起型隆起型：低回聲或混合回聲的隆起性突出物，呈結節(jié)狀、或蕈傘狀，基底寬，表面不規(guī)整l厚壁型厚壁型：膽囊壁不均勻增厚，內壁不平整l混合型混合型：隆起型厚壁型l實塊型實塊型：膽囊無回聲

13、區(qū)消失，充滿低回聲或不均勻回聲的實性腫塊，常伴結石高回聲和聲影膽囊癌膽囊癌膽囊癌膽囊癌膽囊癌膽管癌膽管癌l直接征象直接征象腫塊型腫塊型：膽管內見低回聲或高回聲，乳頭狀或不規(guī)整，無聲影，與膽管壁分界不清浸潤型浸潤型：擴張的膽管突然狹窄或中斷，無明顯腫塊l間接征象間接征象：病變以上膽道系統(tǒng)擴張，肝門區(qū)淋巴結腫大，肝大，肝內轉移灶膽管癌膽管癌擴張的膽總管突然狹窄擴張的膽總管突然狹窄胰腺的超聲檢查胰腺的超聲檢查l檢查前準備：禁食8小時以上l仰臥位或半坐臥位，必要時可飲水500800mll正常胰腺：均勻細小光點，稍強于肝 胰頭前后徑小于3cm，體尾部小于 2.5cm，主胰管內徑小于2mm急性胰腺炎急性胰

14、腺炎病理與臨床多見于青壯年，起病急，血和尿淀粉酶升高。主要發(fā)病原因：膽道疾病分類：急性水腫型胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎l胰腺增大、增厚l邊界不規(guī)則，模糊不清l內部回聲強度減低或回聲增高l胰管擴張l胰腺假性囊腫慢性胰腺炎慢性胰腺炎l胰腺增大、或縮小l輪廓不規(guī)則、不清晰l內部回聲增強、不均勻l胰管不規(guī)則擴張l常合并結石強回聲l假性囊腫胰腺癌胰腺癌病理與臨床l原發(fā)性和繼發(fā)性l早期難發(fā)現(xiàn)，癌腫與周圍正常組織物明顯分界，可伴有出血壞死、胰管擴張l早期發(fā)生轉移，主要途徑為淋巴轉移和直接浸潤，其次為血行轉移l胰頭發(fā)生率最高，伴黃疸胰腺癌胰腺癌l原發(fā)性和繼發(fā)性l轉移途徑：淋巴轉移和直接浸潤，其次是血行轉移l胰腺頭部常見胰腺癌胰腺癌l胰腺局限性增大l腫物邊界欠清、輪廓不規(guī)整，可見蟹足樣浸潤l胰管中斷、擴張l周圍臟器受壓變窄或移位： 十二指腸、下腔靜脈、膽總管 胃、脾、左腎l遠處轉移胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌脾的超聲檢查脾的超聲檢查l正常脾臟略呈半月形包膜呈光滑的細帶狀內部呈均勻中等回聲大小長1112cm寬7cm，厚4cm脾外傷脾外傷l包膜下血腫： 脾大小、形態(tài)正常 包膜下見扁長形無回聲區(qū)l脾破裂： 脾大、包膜中斷 脾實質內見不規(guī)則高回聲或無回聲 脾周血腫：低回聲或無