房顫的認(rèn)知和處理1

1、 房顫是一種常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，表現(xiàn)為心房顫是一種常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，表現(xiàn)為心房激動(dòng)的紊亂。房激動(dòng)的紊亂。 1）P波消失，代之為大小、形態(tài)、間期極不規(guī)波消失，代之為大小、形態(tài)、間期極不規(guī)則的則的 f 波。波。 2）R-R間期極不規(guī)則。間期極不規(guī)則。創(chuàng)編創(chuàng)編:P波最好見(jiàn)于 v1，f波最好見(jiàn)于2導(dǎo)。房顫的分類(lèi)（房顫的分類(lèi)（“三三P”法）法）陣發(fā)性陣發(fā)性(paroxysmal)房顫：房顫： 發(fā)作時(shí)間小于發(fā)作時(shí)間小于7天（大多數(shù)天（大多數(shù)24小時(shí)）可自行轉(zhuǎn)小時(shí)）可自行轉(zhuǎn)復(fù)，并反復(fù)發(fā)作。復(fù)，并反復(fù)發(fā)作。持續(xù)性持續(xù)性(persistent)房顫：房顫： 通常發(fā)作大于通常發(fā)作大于7天天(大多數(shù)大多數(shù)48

2、小時(shí)以上小時(shí)以上)，需要藥，需要藥物或非藥物干預(yù)才能轉(zhuǎn)復(fù)。物或非藥物干預(yù)才能轉(zhuǎn)復(fù)。永久性永久性(permanent)房顫：房顫： 發(fā)作持續(xù)幾天或幾年，藥物或非藥物干預(yù)不能發(fā)作持續(xù)幾天或幾年，藥物或非藥物干預(yù)不能轉(zhuǎn)復(fù)者。轉(zhuǎn)復(fù)者。First detectedParoxysmal1,4(self-termination)Persistent2,4(not self-terminating)permanent3Figure:Patterns of atrial fibrillation. (1)episodes that generally lastLess than or equal to 7 da

3、ys (most less than 24h; (2)Usually more Than 7 days; (3)Cardioversion failed or not atempted; and (4)eitherParoxysmal or persistent AF may be recurrent. 孤立性房顫孤立性房顫(“Lone AF”)： 年齡年齡60 500 據(jù)腎功能，體重和年齡調(diào)據(jù)腎功能，體重和年齡調(diào) 40-60 250 整劑量整劑量 20-40 125 468天天 69% 18%S or P 127（63%） 98天天 39% 11%P值值 0.001 0.001 =0.06R

4、oy Detal. N Engl J Med 2000,342:913-920 AFFIRM RACE 房顫轉(zhuǎn)復(fù)后，維持竇律、防止房顫復(fù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)后，維持竇律、防止房顫復(fù)發(fā)，對(duì)保護(hù)心功能、減少并發(fā)癥和改善生發(fā)，對(duì)保護(hù)心功能、減少并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量有重要意義?；钯|(zhì)量有重要意義。安全的用藥法則：安全的用藥法則： 1）避免臟器的毒性反應(yīng)（如肺纖維）避免臟器的毒性反應(yīng)（如肺纖維化等）；化等）； 2）避免致室性心律失常的作用。）避免致室性心律失常的作用。藥物維持竇律藥物維持竇律: 1） 無(wú)器質(zhì)性心臟病者無(wú)器質(zhì)性心臟病者-普羅帕酮、普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾、氟卡尼、索他洛爾、dofetilide。 2）

5、 有器質(zhì)性心臟病有器質(zhì)性心臟病-索他洛爾、胺索他洛爾、胺碘酮。碘酮。非藥物療法預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)：非藥物療法預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)：心臟起搏心臟起搏植入型心房除顫器（植入型心房除顫器（IAD）：）： 反復(fù)發(fā)作、藥物治療無(wú)效而癥狀明顯的房顫。反復(fù)發(fā)作、藥物治療無(wú)效而癥狀明顯的房顫。 同步放電、能量同步放電、能量6J。 價(jià)格昂貴，需同時(shí)服用抗心律失常藥物。價(jià)格昂貴，需同時(shí)服用抗心律失常藥物。多部位心房起搏：多部位心房起搏： 高位右心房和冠狀竇遠(yuǎn)端，雙心房同步觸發(fā)性高位右心房和冠狀竇遠(yuǎn)端，雙心房同步觸發(fā)性起搏（起搏（AAT方式）；右房雙灶起搏對(duì)有房?jī)?nèi)阻滯的方式）；右房雙灶起搏對(duì)有房?jī)?nèi)阻滯的陣發(fā)性房顫有預(yù)防作用。

6、抗房顫程序（陣發(fā)性房顫有預(yù)防作用?？狗款澇绦颍―AO）可預(yù)）可預(yù)防房早合并長(zhǎng)間隙的陣發(fā)性房顫。防房早合并長(zhǎng)間隙的陣發(fā)性房顫。起搏預(yù)防房顫的可能機(jī)制：起搏預(yù)防房顫的可能機(jī)制： 房顫的外科治療：房顫的外科治療： 左房隔離術(shù)左房隔離術(shù)(Williams, 1980年年) 走廊術(shù)走廊術(shù)(Guiraudor, 1985年年) 心房迷宮手術(shù)（心房迷宮手術(shù)（Cox, 1989年）年）I-III型型 心房隔離術(shù)（心房隔離術(shù)（1996年）年） 單純左房術(shù)（單純左房術(shù)（1997年）年） 放射手術(shù)（放射手術(shù)（radial approach, 1999年）年）外科手術(shù)治療房顫的目標(biāo)是：外科手術(shù)治療房顫的目標(biāo)是： 1）

7、消除房顫；）消除房顫； 2）保持竇房結(jié)功能；）保持竇房結(jié)功能； 3）保持房室傳導(dǎo)功能；）保持房室傳導(dǎo)功能；4）恢復(fù)心房收縮功能；）恢復(fù)心房收縮功能；心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融治療 線(xiàn)性消融（線(xiàn)性消融（Swartz 1994年）年） 單點(diǎn)消融局灶性房顫（單點(diǎn)消融局灶性房顫（Haissaguerre 1994年）年） 肺靜脈隔離術(shù)（肺靜脈隔離術(shù)（1998年）年） 設(shè)設(shè) 計(jì)：計(jì)：隨機(jī)、開(kāi)放（華法林）、雙盲隨機(jī)、開(kāi)放（華法林）、雙盲(ASP)，安慰劑，安慰劑 對(duì)照對(duì)照病病 例：例：1007例（例（335 Warfarin,336 ASP,336 Placebo)慢慢 性非風(fēng)心性非風(fēng)心Af

8、隨隨 訪(fǎng)：訪(fǎng)：2年年治療方案：治療方案：Warfarin INR 2.8-4.2 ASP 75mg/d, or P結(jié)結(jié) 果：果：栓塞并發(fā)癥（栓塞并發(fā)癥（TIA、Stroke、栓塞事件）發(fā)生率：、栓塞事件）發(fā)生率： Warfarin 2.0%/年年 ASP 5.5%/年年 Placebo 5.5%/年年 相對(duì)危險(xiǎn)性（相對(duì)危險(xiǎn)性（RR）W比比Asp減少減少 71% 出血發(fā)生：出血發(fā)生：W 21例例 Asp 2例例 P 0例例 設(shè)設(shè) 計(jì)：計(jì)：隨機(jī)、開(kāi)放隨機(jī)、開(kāi)放隨隨 訪(fǎng)：訪(fǎng)：3年年病病 例：例：1）100例（男例（男59例），年齡例），年齡51-85歲，房顫病人歲，房顫病人 2）677例，年齡例，年

9、齡44-89歲歲治療方案：治療方案：低劑量華法林，低劑量華法林，1.25mg/d 低劑量華法林低劑量華法林1.25mg/d+ASP300mg/d Aspirin 300mg/d 或華法林調(diào)整或華法林調(diào)整INR 2.0-3.0結(jié)結(jié) 果：果：3年后，低劑量華法林年后，低劑量華法林+ASP組，出血并發(fā)癥高組，出血并發(fā)癥高 （P0.01)，累積出箅發(fā)生率據(jù)，累積出箅發(fā)生率據(jù)INR調(diào)整劑量調(diào)整劑量 Warfarin組高（組高（P=0.003)評(píng)價(jià)低劑量華法林預(yù)防非風(fēng)心病房顫的中風(fēng)發(fā)評(píng)價(jià)低劑量華法林預(yù)防非風(fēng)心病房顫的中風(fēng)發(fā) 生率。生率。隨機(jī)、開(kāi)放、對(duì)照，隨訪(fǎng)隨機(jī)、開(kāi)放、對(duì)照，隨訪(fǎng)2.2年。年。420病人（

10、病人（212W，208C），平均年齡），平均年齡63歲歲 （允許加（允許加ASP）低劑量華法林（低劑量華法林（PT：1.2-1.5倍）或非治療組倍）或非治療組 （允許加（允許加ASP）結(jié)果：結(jié)果：華法林組華法林組0.45%/年年 ASP組組3.9/年年 非治療組非治療組1.8%/年年 Warfarin/ASP 0.135 ASP/非治療組非治療組 1.95 Warfarin/非治療組非治療組 0.263 Warfarin組：組：2.25% 出血出血38例例 對(duì)照組：對(duì)照組：5.97% 21例例目目 的：的：評(píng)價(jià)華法林減少非瓣膜房顫病人腦卒中危險(xiǎn)評(píng)價(jià)華法林減少非瓣膜房顫病人腦卒中危險(xiǎn)設(shè)設(shè) 計(jì)：計(jì)

11、：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照病病 例：例：378例例治療方案：治療方案：華法林用量據(jù)華法林用量據(jù)INR（2.0-3.0)調(diào)整調(diào)整 安慰劑安慰劑結(jié)結(jié) 果：果：事件年發(fā)生率事件年發(fā)生率 3.5%(W) vs 5.2%（P） 致命性或大出血發(fā)生率致命性或大出血發(fā)生率2.5%(W) vs 0.5(P)說(shuō)說(shuō) 明：明：由于由于AFASAK和和SPAF研究結(jié)果已證實(shí)華法林研究結(jié)果已證實(shí)華法林 有效而終止試驗(yàn)。有效而終止試驗(yàn)。 設(shè)計(jì)：隨機(jī)、開(kāi)放口服抗凝劑，雙盲設(shè)計(jì)：隨機(jī)、開(kāi)放口服抗凝劑，雙盲ASP，安慰劑對(duì)照，安慰劑對(duì)照 有抗凝劑禁忌證者隨機(jī)入有抗凝劑禁忌證者隨機(jī)入ASP組或安慰劑組組或安慰

12、劑組隨訪(fǎng)：最少隨訪(fǎng)：最少1年，最多年，最多4.6年（平均年（平均2.3年）年）病例：病例：1007例非風(fēng)心房顫且近期有缺血性或小的腦卒中例非風(fēng)心房顫且近期有缺血性或小的腦卒中 史，史，669例服抗凝藥例服抗凝藥抗凝者（華法林）抗凝者（華法林）INR 2.5-4.0(靶目標(biāo)靶目標(biāo)3.0) ASP 300mg/d，安慰劑，安慰劑年事件發(fā)生率：抗凝組年事件發(fā)生率：抗凝組 8%，安慰劑組，安慰劑組17%, RR0.34 阿斯匹林組阿斯匹林組15% 抗凝劑比阿斯匹林明顯有效，但抗凝組出血抗凝劑比阿斯匹林明顯有效，但抗凝組出血 發(fā)生率高（發(fā)生率高（2.8% vs 0.9%) 抗凝組：抗凝組：INR2-3.

13、9有效，有效，INR75歲）。歲）。治療方案：治療方案：Warfarin INR 2.0-4.5 ASP 325mg/d結(jié)結(jié) 果：果：75歲組，事件發(fā)生率歲組，事件發(fā)生率W1.3% A1.9% P=0.24 75歲組，歲組， 事件發(fā)生率事件發(fā)生率W3.6% A4.8% P=0.39 出血發(fā)生率出血發(fā)生率W1.6% A4.2% P=0.04 目的：目的：1）評(píng)價(jià)高危房顫病人固定低劑量華法林）評(píng)價(jià)高危房顫病人固定低劑量華法林 + 阿斯匹林組阿斯匹林組 是否比據(jù)是否比據(jù)INR 調(diào)整華法林用量組有效，但是安全和調(diào)整華法林用量組有效，但是安全和 耐受性好。耐受性好。2）阿斯匹林在低危房顫病人中可接受的腦

14、卒中發(fā)生率）阿斯匹林在低危房顫病人中可接受的腦卒中發(fā)生率 （60歲）持續(xù)或間斷性房顫病人歲）持續(xù)或間斷性房顫病人治療方案：治療方案：華法林據(jù)華法林據(jù)INR分為分為2組：組：INR 2.5-3.5或或1-1.6，阿斯，阿斯 匹林匹林150mg/d結(jié)結(jié) 果：果：總死亡率總死亡率2%，阿斯匹林組和低劑量華法林組共為，阿斯匹林組和低劑量華法林組共為 10%。 Framingham研究：研究： 非風(fēng)濕性房顫非風(fēng)濕性房顫5.6倍倍 風(fēng)心病房顫風(fēng)心病房顫17.6倍倍 風(fēng)心病換瓣后，絕對(duì)抗凝。風(fēng)心病換瓣后，絕對(duì)抗凝。 非瓣膜病房顫發(fā)生血栓栓塞的非瓣膜病房顫發(fā)生血栓栓塞的8個(gè)高危因素個(gè)高危因素有：有：高血壓、糖

15、尿病、充血性心衰、既往血栓高血壓、糖尿病、充血性心衰、既往血栓栓塞或一過(guò)性腦缺血病史、高齡（栓塞或一過(guò)性腦缺血病史、高齡（75歲）尤歲）尤其是女性、冠心病、左房擴(kuò)大（其是女性、冠心病、左房擴(kuò)大（50mm）、）、左室功能下降（左室功能下降（LVEF0.40）。）。 幾個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)（幾個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)（BAAT、AFASAK、SPAF、SPAFII），綜合結(jié)果顯示華法林降低腦），綜合結(jié)果顯示華法林降低腦卒中危險(xiǎn)性卒中危險(xiǎn)性68%，阿斯匹林降低，阿斯匹林降低21%。 歐美心臟病學(xué)會(huì)建議：歐美心臟病學(xué)會(huì)建議： 1）對(duì)）對(duì)65歲，無(wú)高危因素的永久性或持續(xù)性歲，無(wú)高危因素的永久性或持續(xù)性非瓣膜病房顫可

16、用阿斯匹林非瓣膜病房顫可用阿斯匹林, 1個(gè)高危因素者則個(gè)高危因素者則用華法林。用華法林。 2）65-75歲，無(wú)高危因素者，仍首選華法林，歲，無(wú)高危因素者，仍首選華法林，也可用阿斯匹林，有高危因素者應(yīng)用華法林。也可用阿斯匹林，有高危因素者應(yīng)用華法林。 3）75歲者，一律用華法林，若不能耐受則可歲者，一律用華法林，若不能耐受則可用阿斯匹林。用阿斯匹林。 抗血栓藥物的主要并發(fā)癥是出血，與劑量有關(guān)?？寡ㄋ幬锏闹饕l(fā)癥是出血，與劑量有關(guān)。華法林用量據(jù)華法林用量據(jù)INR調(diào)整。一般調(diào)整。一般INR2-3。Class I: 1)Administer antithrombotic therapy (oral

17、 anticoagulation or aspirin) to all patients with AF, except those with lone AF, to prevent thromboembolism. (Level of evidence:A) 2)Individualize the selection of the antithrombotic agent, based upon assessment of the absolute risks of stroke and bleeding and the relative risk and benefit for a par

18、ticular patient. (Level of evidence:A)3)Chronic oral anticoagulant therapy in a dose adjusted to achieve a target intensity INR of 2 to 3 in patients at high risk of stroke, unless con-traindicated. (Level of evidence:A) (a)The need for anticoagulation should be reevaluated at regular intervals. (Le

19、vel of evidence:A) (b)INR should be determined at least weekly during the initiation of oral anticoagulation therapy and monthly when the patient is stable. (Level of evidence:A)4)Aspirin in a dose of 325 mg daily as an alternative in low-risk patients or in those with certain contraindications to o

20、ral anticoagulation. (Level of evidence:A)5)Oral anticoagulation for patients with AF who have rheumatic mitral valve disease or prosthetic heart valves (mechanical or tissue valves). (Level of evidence:B) (a)Base the target intensity of anticoagulation on the particular type of prosthesis, but not

21、less than INR 2 to 3. (Level of evidence:B)Class IIa: 1)Target a lower INR of 2 (range 1.6 to 2.5) for primary prevention of ischaemic stroke and systemic embolism in patients over 75 years old considered at increased risk of bleeding complication but without frank contraind- ications to oral antico

22、agulant therapy. (Level of evidence:C) 2)Manage antithrombotic therapy for patients with atrial flutter, in general, as for those with AF. (Level of evidence:C) 3)Select antithrombotic therapy using the same criteria irrespective of the pattern of AF (I.e., for patients with paroxysmal, persistent,

23、or permanent AF) (Level of evidence:B)Class IIb: 1)Interrupt anticoagulation for a period or up to 1 week for surgical or diagnostic procedures that carry a risk of bleeding, without substituting heparin in patients with AF who do not have mechanical prosthetic heart valves. (Level of evidence:C) 2)Administer unfractionated or low-molecular-weight heparin intraven-ously or subcutaneously, respectively in selected high-risk patients or when a series of procedures requires interruption of oral anticoagulant therapy for a period longer than 1 week. (Level of evide