診療方案模板1.doc

1、診療方案模板一一診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷2. 西醫(yī)診斷（二）臨床分型（三）證候診斷二治療方案可適當?shù)母鶕?jù)各科室優(yōu)勢病種的特點，進行書寫治療方案（重點在于治療中中藥、方劑和實際臨床操作的記錄書寫）三輔助檢查（一）必要的輔助檢查（二）可選擇性的輔助檢查四療效評價（一）評價標準（二）評價方法格式字體：大標題：黑體二號一級標題：仿宋三號加粗二級標題：仿宋四號正文：仿宋四號行間距：固定值22磅示例一：康復科 - 中風?。X梗死）恢復期中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1 中醫(yī)診斷標準：參照“國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的中風病中醫(yī)診斷療效評定標準 （試行， 1995 年）”。主要癥狀：

2、偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛、眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40 歲以上。具備 2 個主癥以上，或1 個主癥、 2 個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學檢查結(jié)果亦可確診。2西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的 中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010（2010 年）。（ 1）急性起?。?2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損（ 3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上（ 4）腦 CT或 MRI排除腦出血和其它病變（ 5）腦 CT或

3、 MRI有責任梗死病灶。（二）證候診斷1. 中經(jīng)絡肝陽暴亢：半身不遂，舌強語蹇，口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，心煩易怒，口苦咽干，便秘尿黃。舌紅或絳，苔黃或燥，脈弦有力。風痰阻絡：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇，肢體麻木或手足拘急，頭暈目眩。舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。痰熱腑實：半身不遂，舌強不語，口舌歪斜，口粘痰多，腹脹便秘，午后面紅煩熱。舌紅，苔黃膩或灰黑，脈弦滑大。氣虛血瘀：半身不遂，肢體軟弱，偏身麻木，舌歪語蹇，手足腫脹，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗。舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈細緩或細澀。陰虛風動：半身不遂，肢體麻木，舌強語蹇，心煩失眠，眩暈耳鳴，手足拘攣或蠕動。舌紅或暗淡，苔少或光剝，脈細

4、弦或數(shù)。2. 中臟腑(1) 風火蔽竅：突然昏倒，不省人事，兩目斜視或直視。面紅目赤，肢體強直，口噪，項強，兩手握緊拘急，甚則抽搐，角弓反張。舌紅或絳，苔黃而燥或焦黑，脈弦數(shù)。(2) 痰火閉竅：突然昏倒，昏憒不語，躁擾不寧，肢體強直。痰多息促，兩目直視，鼻鼾身熱，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力。(3) 痰濕蒙竅：突然神昏嗜睡，半身不遂，肢體癱瘓不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉滑或緩。(4) 元氣衰敗：神昏，面色蒼白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，氣息短促，多汗膚涼。舌淡紫或萎縮，苔白膩，脈散或微。二、治療方案（一）辨證使用中藥湯劑風痰阻絡證治法：熄風化痰。推薦方藥

5、：半夏白術(shù)天麻湯加減方藥組成：半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、竹茹、菖蒲、郁金、生大黃、芒硝、厚樸、枳實等。氣虛血瘀證治法：益氣活血。推薦方藥：補陽還五湯加減方藥組成：生黃芪、當歸、桃仁、紅花、地龍、炙水蛭、蜈蚣、全蝎等。痰熱腑實證治法：化痰通腑。推薦方藥：大承氣湯加減方藥組成：生大黃后下、芒硝、厚樸、枳實等。陰虛風動證治法：滋陰熄風。推薦方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯加減方藥組成：懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、白芍、玄參、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草等。肝陽上亢證治法：平肝潛陽。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減方藥組成：天麻、鉤藤后下、石決明、梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍

6、珠母、龍骨、牡蠣等。（二）中藥靜脈滴注可選用一種具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。1. 參芎葡萄糖注射液： 100-200ml 日一次靜脈滴注2. 紅花黃色素氯化鈉注射液： 100ml 日一次靜脈滴注3. 丹紅注射液： 20-40ml ，加入 5%葡萄糖注射液 100500ml 稀釋后緩慢滴注，日一次4. 丹參川芎嗪注射液 :5-10ml ，加入 5%葡萄糖注射液 250500ml稀釋后緩慢滴注，日一次5. 注射用血塞通： 200-400mg，加入 5%葡萄糖注射液 250500ml稀釋后緩慢滴注，日一次6. 燈盞細辛注射液： 20-40ml ，加入 0.9%氯化鈉注射液 500ml 稀釋

7、后緩慢滴注，日一次7. 銀杏達莫注射液： 10-25ml ，加入 0.9%氯化鈉注射液或 5%葡萄糖注射液 500ml 中，日一次8. 谷紅注射液： 5-20ml ，加入 0.9%氯化鈉注射液或 5%葡萄糖注射液 250-500ml 中，日一次（三）西藥靜脈滴注可選一種營養(yǎng)神經(jīng)作用、腦保護作用的注射液。1. 神經(jīng)節(jié)苷脂： 20-40mg，加入 0.9%氯化鈉注射液或 5%葡萄糖注射液 250ml 中，日一次2. 胞磷膽堿鈉： 0.25-0.5g ，加入 0.9%氯化鈉注射液或 5%葡萄糖注射液 250ml 中，日一次3. 鼠神經(jīng)生長因子：溶于 2ml 注射用水，日一次肌肉注射4. 奧拉西坦：

8、4g，加入 0.9%氯化鈉注射液或 5%葡萄糖注射液100-250ml 中，日一次5. 依達拉奉： 30mg，加入 0.9%氯化鈉注射液 100ml 中，日兩次（四）根據(jù)中風病患者不同功能障礙采用不同的康復治療方法：1運動功能障礙（1）軟癱期： Brunnstrom 偏癱功能分級的期。進行康復功能評定制定康復方案： a. 偏癱肢體綜合訓練（懸吊療法）b. 作業(yè)治療針灸 : 采用于氏頭穴叢刺針法， 取頂區(qū)、頂前區(qū)、項針、體針。體針：極泉、天泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、中渚、環(huán)跳、髀關(guān)、血海、陽陵泉、足三里、豐隆、三陰交、解溪、昆侖、太沖、太溪項針：風池、風府、翳風、供血推拿治療物理因子治療：

9、a. 神經(jīng)肌肉電刺激療法b. 功能性電刺激療法c. 電子生物反饋（2）痙攣期：此期相當于 Brunnstrom 偏癱功能分級的期。進行康復功能評定制定康復方案： a. 運動治療 b. 作業(yè)治療 c. 蠟療針刺以“拮抗肌取穴”為基本原則針刺取穴與操作方法同軟癱期推拿治療物理因子治療 : a. 抗痙攣治療 b. 神經(jīng)肌肉電刺激療法 c. 功能性電刺激療法 d. 中頻電刺激 e. 磁療 f. 電子生物反饋（3）相對恢復期：相當于 Brunnstrom 偏癱功能分級的期。進行康復功能評定制定康復方案： a. 作業(yè)治療 b. 精細動作訓練針刺：可按照“治痿獨取陽明”理論選穴。推拿治療2言語功能障礙（1）

10、進行康復功能評定制定康復方案：言語功能訓練（2）針刺治療：選取顳區(qū)、頂區(qū)3吞咽功能障礙（1）功能訓練：吞咽功能訓練包括間接訓練和直接訓練。（2）針刺治療：選取項針4認知功能障礙（1）認知功能評定制定認知功能訓練方案：注意力訓練記憶力訓練計算力訓練視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓練單側(cè)忽略的訓練（2）針刺治療：選取額區(qū)、頂區(qū)5肩痛的治療（1）預防：良肢位的擺放；早期在作肩關(guān)節(jié)被動運動時關(guān)節(jié)活動度應在 90-120 度；防止不當運動損傷（2）治療：對已發(fā)生肩痛的患者，可采用以下方法處理：早期活動腕踝針對于肩手綜合征引起的肩痛，還可采取纏指法、氣壓治療等。因注意預防手腫及受損 （避免腕關(guān)節(jié)屈曲、 患肢輸液、不當牽

11、扯等）。對于肩帶痙攣引起的疼痛還可采用肩帶松弛法治療對于肩關(guān)節(jié)半脫位引起的疼痛應采用肩關(guān)節(jié)外固定， 肩胛骨姿勢的矯正，電刺激興奮肩關(guān)節(jié)周圍肌等。物理因子治療： 低中頻電療、多頻率微波治療儀、阿是超聲波治療儀的應用。（五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括并發(fā)癥的預防和治療、 血壓血糖的調(diào)整、 合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。（六）護理基礎(chǔ)護理配合辨證護理。調(diào)攝情志、合理飲食、適當鍛煉以及體位選擇、口腔護理、呼吸道護理、皮膚護理、導管護理、血壓的調(diào)理與護理、并發(fā)癥的預防與護理等。1. 良肢位的擺放。2.給藥護理：中藥湯劑一般宜溫服，每日一劑，分2 次服用。3. 飲食調(diào)護：根據(jù)中風病中醫(yī)證候進行。4. 健康宣

12、教：通過各種途徑進行康復健康宣教，包括小手冊、宣傳板、圖像、導引操等，且每周集中進行一次具有中醫(yī)特色的健康教育，包括生活起居、情志、飲食、服藥、康復等多方面。出院時，發(fā)放具有中醫(yī)藥特色健康教育資料。三、輔助檢查（一）必要的輔助檢查1、影像學：頭CT/頭 MRI2、實驗室檢查： 血常規(guī) 尿常規(guī) 血脂 血糖 血離子 血同型半管氨酸 肝功 腎功 出凝血時 乙肝五項、丙型肝炎抗體、梅毒抗體、 HIV。3、物理診斷：心電圖（二）可選擇性的輔助檢查1、影像學：頭 MRA、肺 CT等2、實驗室檢查：血流變等3、物理診斷：心臟彩超等四、療效評價（一）評價標準（ 1）采用 Barthel 指數(shù)量表（ 2）采用簡

13、化 Fugl-Meyer 運動功能評分，采用改良 Ashworth痙攣評定量表評價患者肌肉痙攣狀況（ 3）出現(xiàn)并發(fā)癥的情況（二）評價方法1、提高日常生活活動能力：穿衣、起坐、進食、洗漱等（采用 Barthel 指數(shù)量表）。該治療方案已使受治療的約 90%的患者部分或完全恢復了日常生活活動能力，部分或完全生活自理，使患者更好的回歸家庭與社會。2、促進中風患者運動功能的恢復，如改善手功能、步行能力、減少足下垂的發(fā)生。（采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評價神經(jīng)功能缺損狀況，采用簡化 Fugl-Meyer 運動功能評分評價運動功能狀況，采用改良 Ashworth 痙攣評定量表評價患者肌肉痙攣狀況） ?？祻椭委煼椒ㄅc拮抗針法的配合使用在改善手功能、 步行能力及減少足下垂發(fā)生等方面取得了重大的進步， 病后即采用本方案治療的80%左右的中風病患者避免了上肢屈曲、 下肢伸直的異常模式的出現(xiàn)，患側(cè)上肢負重及手部的康復較好的改善了患者手部肌張力高的問題，良好的肢體擺放避免的足下垂的出現(xiàn)。3、減少中風病