糖尿病的胰島素治療(湘雅醫(yī)院)

1、 胰島素概論胰島素概論 胰島素分泌與血糖的關(guān)系胰島素分泌與血糖的關(guān)系 胰島素治療的適應(yīng)證胰島素治療的適應(yīng)證 胰島素治療的方法胰島素治療的方法 胰島素替代治療注意點(diǎn)胰島素替代治療注意點(diǎn)細(xì)胞種類細(xì)胞種類( (主要類型主要類型) )約占胰島細(xì)胞約占胰島細(xì)胞總數(shù)的總數(shù)的% %分泌物分泌物A A細(xì)胞細(xì)胞( ( ) )20%20%胰胰高血糖素高血糖素B B細(xì)胞細(xì)胞( ( ) )75%75%胰島胰島素、素、C C肽及胰島肽及胰島素原素原D D細(xì)胞細(xì)胞( ( ) )3-5%3-5%生長抑素及小量胃泌生長抑素及小量胃泌素素F F細(xì)胞細(xì)胞(PP)(PP)2%22次胰島素注射次胰島素注射, , 可考慮停用胰島素促分

2、可考慮停用胰島素促分泌劑泌劑 外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療 先停用口服藥改為先停用口服藥改為INS INS 替代治療替代治療 INSINS替代后，日劑量需求大（替代后，日劑量需求大（IR IR 狀態(tài)）再聯(lián)合口狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，服藥治療：如增敏劑，aa糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證 多使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對餐后高血糖的胰島素給藥多使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對餐后高血糖的胰島素給藥聯(lián)合聯(lián)合 基礎(chǔ)胰島素設(shè)定：基礎(chǔ)胰島素設(shè)定： NPH:NPH:起

3、效時(shí)間起效時(shí)間3 3小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間6 68 8小時(shí)，持續(xù)時(shí)間小時(shí)，持續(xù)時(shí)間14141616小時(shí)。小時(shí)。 NPHNPH睡前劑量設(shè)定要個(gè)體化，逐漸調(diào)至滿意劑量。睡前劑量設(shè)定要個(gè)體化，逐漸調(diào)至滿意劑量。 基礎(chǔ)量設(shè)置過?。翰颓把窍陆挡粷M意基礎(chǔ)量設(shè)置過?。翰颓把窍陆挡粷M意 基礎(chǔ)量設(shè)置過大：可能造成夜間低血糖基礎(chǔ)量設(shè)置過大：可能造成夜間低血糖替代治療要求：替代治療要求：基礎(chǔ)鋪墊好，餐前基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R R不應(yīng)過大不應(yīng)過大替代治療的胰島素日劑量：應(yīng)在生理劑量范圍。替代治療的胰島素日劑量：應(yīng)在生理劑量范圍。過低，不利于血糖控制過低，不利于血糖控制過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重

4、增加過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加 兩次注射兩次注射/ /日日兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效中長效胰島素中長效胰島素 優(yōu)點(diǎn)：簡單優(yōu)點(diǎn)：簡單注意點(diǎn)：注意點(diǎn)：1 1）早餐后）早餐后2 2h h血糖滿意時(shí)血糖滿意時(shí)1111AmAm左右可能發(fā)生低血糖左右可能發(fā)生低血糖 2 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如 糖糖 苷酶抑制劑或二甲雙胍，苷酶抑制劑或二甲雙胍， 3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量過大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖用量過大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖 4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可

5、導(dǎo)致用量不足，可導(dǎo)致FPGFPG控制不滿意控制不滿意三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R + NPHR R R + NPH接近生理狀態(tài)接近生理狀態(tài) 注意點(diǎn)：注意點(diǎn)： 量大時(shí)量大時(shí) 12 12Am-3AmAm-3Am低血糖低血糖 NPH NPH晚餐前晚餐前 量小時(shí)量小時(shí) FBGFBG控制不好控制不好四次注射四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前目前臨床上常使用的方案目前臨床上常使用的方案符合大部分替代治療符合大部分替代治療五次注射五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前 兩次兩

6、次NPHNPH占占30305050日劑量，三次日劑量，三次R R占其余部分占其余部分 是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式藥方式胰島素泵治療胰島素泵治療采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于多用于1 1型糖尿病患者型糖尿病患者費(fèi)用昂貴費(fèi)用昂貴 1 1型糖尿病型糖尿病 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 初發(fā)初發(fā)2 2型糖尿病型糖尿病, ,血糖較高時(shí)血糖較高時(shí), ,短期強(qiáng)化短期強(qiáng)化 在理解力和自覺性高的在理解

7、力和自覺性高的2 2型糖尿病病人型糖尿病病人, ,當(dāng)用當(dāng)用相對簡單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí)相對簡單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí), ,可考慮強(qiáng)化治療可考慮強(qiáng)化治療 2 2型糖尿病型糖尿病, ,發(fā)生各種應(yīng)激發(fā)生各種應(yīng)激, ,感染感染, ,手術(shù)等手術(shù)等, ,血血糖控制不佳時(shí)糖控制不佳時(shí)1.1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人 例如例如: : 最近有嚴(yán)重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、最近有嚴(yán)重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、AddisonAddison氏病、氏病、 阻滯劑治療者、阻滯劑治療者、 垂體功能低下者垂體功能低下者2.2.幼年和高年齡患者幼年和高年齡患者3.3.有

8、糖尿病晚期并發(fā)癥者有糖尿病晚期并發(fā)癥者( (已行腎移植除外已行腎移植除外) )4.4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.5.酒精中毒和有藥物成癮者酒精中毒和有藥物成癮者6.6.精神病或精神遲緩者精神病或精神遲緩者 美國美國DCCTDCCT對對14411441例例1 1型年研究型年研究,INS,INS強(qiáng)化治療組強(qiáng)化治療組: : 視網(wǎng)脈病變危險(xiǎn)視網(wǎng)脈病變危險(xiǎn)76%,76%,進(jìn)展進(jìn)展54%,54%,增殖性增殖性視網(wǎng)脈病變等視網(wǎng)脈病變等47%;47%; 尿蛋白尿蛋白40mg/24h40mg/24h風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)39%,39%,尿蛋白尿蛋白300mg/24h300mg/2

9、4h風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)54%;54%; 臨床神經(jīng)病變發(fā)生率臨床神經(jīng)病變發(fā)生率60%60%日本熊本（日本熊本（KumamotoKumamoto）110110例例2 2型型DM 6DM 6年研究年研究,INS,INS強(qiáng)化強(qiáng)化治療治療: : 強(qiáng)化組強(qiáng)化組 對照組對照組 p p視網(wǎng)脈病變發(fā)生視網(wǎng)脈病變發(fā)生 視網(wǎng)脈病變惡化視網(wǎng)脈病變惡化 DMDM腎病發(fā)生腎病發(fā)生 原原DMDM腎病加重腎病加重 51025102例例DM2DM2治療研究治療研究, , 強(qiáng)化治療可使強(qiáng)化治療可使: : DMDM任何并發(fā)癥發(fā)生任何并發(fā)癥發(fā)生 25%25% 微血管病變微血管病變 心肌梗塞心肌梗塞 白內(nèi)障摘除白內(nèi)障摘除 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變

10、白蛋白尿白蛋白尿 胰島素強(qiáng)化治療常見方案胰島素強(qiáng)化治療常見方案類型類型 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前注射胰島素注射胰島素方案方案1 RI RI RI NPH1 RI RI RI NPH方案方案2 RI RI RI2 RI RI RIULUL方案方案3 RI3 RIUL RI RIUL RI RIULUL方案方案4 RI RI RI UL4 RI RI RI UL方案方案5 RI5 RINPH NPH / /RI RI NPHRI RI NPHCSII RI RI RI CSII RI RI RI 按病情輕重估計(jì)按病情輕重估計(jì): :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要404

11、0- -5050單位；單位；多數(shù)病人可從每日多數(shù)病人可從每日1818- -2424單位開始單位開始國外主張國外主張 1 1型病人按型病人按- -u/Kgu/Kg體重體重, ,不超過不超過u/Kgu/Kg體重體重. .2 2型初始劑量按型初始劑量按- -u/Kgu/Kg體重體重, ,最大劑量可超過最大劑量可超過/Kg/Kg體重體重. .早餐多早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小RI 25RI 25 30% RI1530% RI15 20% RI 2020% RI 20 25% NPH20%25% NPH20% 胰島素泵（胰島素泵（CSIICSII） 基礎(chǔ)胰島素（基礎(chǔ)胰島素（Bas

12、al） 基礎(chǔ)胰島素用來調(diào)整兩餐間和夜間的肝糖原輸出?；A(chǔ)胰島素用來調(diào)整兩餐間和夜間的肝糖原輸出。 餐前大劑量（餐前大劑量（Bolus） 用來處理食物中的葡萄糖使其進(jìn)入肝臟、骨骼肌等用來處理食物中的葡萄糖使其進(jìn)入肝臟、骨骼肌等的胰島素的胰島素每日胰島素總量每日胰島素總量 根據(jù)體重計(jì)算（尚未使用胰島素）根據(jù)體重計(jì)算（尚未使用胰島素）一日總量體重（）一日總量體重（） 根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控制尚可）根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控制尚可） 一日總量用泵前胰島素用量一日總量用泵前胰島素用量(75%-80(75%-80%)%) 根據(jù)胰島素總量計(jì)算根據(jù)胰島素總量計(jì)算起始基礎(chǔ)量一日總量起始基礎(chǔ)量一日總量50

13、50注意：注意：1 1）一般個(gè)人用戶可從單一基礎(chǔ)率開始，將基礎(chǔ)率總量）一般個(gè)人用戶可從單一基礎(chǔ)率開始，將基礎(chǔ)率總量平均分配到平均分配到2424小時(shí)內(nèi)，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結(jié)果小時(shí)內(nèi)，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結(jié)果判斷是否要增加第二個(gè)基礎(chǔ)率。判斷是否要增加第二個(gè)基礎(chǔ)率。2 2）臨床一般分三至五段：）臨床一般分三至五段：0 0：00-00-4 4：0000amam； 4 4：00am-900am-9：00am00am；9 9：00am-12pm00am-12pm。 0AM-4AM 0AM-4AM 4AM-9AM 4AM-9AM 9AM-0AM 9AM-5PM 5PM-8PM 8PM-0AM 用于上午高血糖用于上午高血糖 用于上午用于上午 + 晚餐后高血糖晚餐后高血糖95% 病人只需病人只需 3 Basal 總餐前大劑量一日總量總餐前大劑量一日總量5050分配方法分配方法：再根據(jù)每餐的進(jìn)餐量進(jìn)行分配，再根據(jù)每餐的進(jìn)餐量進(jìn)行分配， 早餐前大劑量一日總量早餐前大劑量一日總量2020 中餐前大劑量一日總量中餐前大劑量一日總量1515 晚餐前大劑量一日總量晚餐前大劑量一日總量1515Basal ! 0AM-4AM 0.4 u/h 4AM-9AM 1.0 u/h 9AM-0AM 0.8 u/h Bolus = Basal! 6u 6u 6u 全日全日36u = Basal 18u